莫圣陽

作者單位：312000浙江省紹興第二醫(yī)院

臨床上Pilon骨折并不常見，研究數(shù)據(jù)顯示，Pilon骨折發(fā)生率占下肢骨折的1%，多以開放性骨折為主［1］。隨著我國交通運輸業(yè)和城鎮(zhèn)化發(fā)展，交通事故、高處跌落或摔傷等外界暴力性創(chuàng)傷因素增加［2］。目前，對于高能量損傷Pilon骨折的治療仍然是醫(yī)學(xué)界一大難題，根據(jù)患者創(chuàng)傷后骨折類型及軟組織損傷的情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是治療高能量Pilon骨折的關(guān)鍵［3］。本文通過對比分析有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)和傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床治療療效，為高能量Pilon骨折的更好治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月至2015年12月本院采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)（有限內(nèi)固定組）和傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（傳統(tǒng)內(nèi)固定組）治療56例高能量Pilon骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)且根據(jù)Rüedi-Allg?wer分型［4］為Ⅱ、Ⅲ型；受傷機制均為高能量損傷；年齡18～65歲；新鮮骨折，軟組織嚴(yán)重挫傷的閉合傷，GastiloⅠ°、Ⅱ°開放性傷口無感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等臟器受損者；患有嚴(yán)重心腦血管疾病或原發(fā)性高血壓，糖尿病等患者；有嚴(yán)重出血性傾向或凝血功能障礙者；合并骨質(zhì)疏松或其他病理性骨折或再次骨折患者，兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n，（±s）］

表1 兩組患者一般資料比較［n，（±s）］

項目 有限內(nèi)固定組（n=26）傳統(tǒng)內(nèi)固定組（n=30） t/χ2值 P值性別（男/女） 19/7 22/8 0.001 0.983年齡（歲） 42.36±5.68 44.19±6.01 1.166 0.249分布部位 0.835 0.361左側(cè) 17 16右側(cè) 9 14致傷因素1.089 0.780車禍 10 15高處墜落 9 8重物砸傷 4 5跌倒 3 2 Rüedi-Allg?wer分型0.019 0.889Ⅱ型 16 19Ⅲ型 10 11軟組織損傷情況0.438 0.803閉合傷 12 16 GastiloⅠ° 8 9 GastiloⅡ° 6 5合并傷2.227 0.526伴同側(cè)腓骨骨折 12 16合并單純脊柱椎體骨折 8 10跟骨骨折 5 3距骨骨折 3 1

1.2 方法 有限內(nèi)固定組采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)，傳統(tǒng)內(nèi)固定組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，觀察比較兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能Mazur評定情況，術(shù)后關(guān)節(jié)復(fù)位情況，兩種固定方法術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)及術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況。關(guān)節(jié)面復(fù)位情況通過術(shù)后復(fù)診X線檢查，測量骨折復(fù)位情況。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后骨折復(fù)位的放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)采用Burwell-Charnley的Pilon骨折的放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)［5］，X線片對內(nèi)外踝及成角移位檢測，分為解剖復(fù)位、復(fù)位一般和復(fù)位差。復(fù)位率=解剖復(fù)位例數(shù)/總例數(shù)×100%。功能恢復(fù)評價采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分標(biāo)準(zhǔn)［6］：優(yōu)：Mazur評分＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛癥狀，行走步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動自如；良：Mazur評分87～92分，踝關(guān)節(jié)具有輕微腫痛癥狀，行走正常步態(tài)，關(guān)節(jié)活動度可以達正常的75%；可：Mazur評分65～86分，進行鍛煉活動時疼痛，關(guān)節(jié)活動度僅為正常的50%，行走步態(tài)基本正常，需要服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物；差：Mazur評分＜65分，正常行走或休息時感到疼痛，關(guān)節(jié)活動度僅為正常的50%，行走時跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位情況 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位情況［n（%）］

2.3 兩種固定方法術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩種固定方法術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較（s）

表4 兩種固定方法術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較（s）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時間（周） 住院天數(shù)（d）有限內(nèi)固定組 26 67.42±12.34 102.35±15.34 13.84±2.14 17.68±1.68傳統(tǒng)內(nèi)固定組 30 105.34±23.58 156.48±20.15 17.45±2.21 21.21±2.35 t值 7.366 11.394 6.186 6.528 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

2.5 影像學(xué)圖片 見圖1～4。

圖1 傳統(tǒng)組病例術(shù)前

圖2 傳統(tǒng)組病例術(shù)后

圖3 有限組病例術(shù)前

圖4 有限組病例術(shù)后

3 討論

本資料結(jié)果顯示，有限內(nèi)固定組患者踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分優(yōu)良率（88.46%）高于傳統(tǒng)內(nèi)固定組（60.0%），這可能與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)中，利用螺釘及克氏針固定骨折平面，促進關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定有關(guān)，尤其對于腓骨進行內(nèi)固定以及直視下的關(guān)節(jié)面復(fù)位，不僅能促進患肢長度的恢復(fù)和促進關(guān)節(jié)面復(fù)位，而且促進骨折端的對位對線與穩(wěn)定，術(shù)中通過外固定支架獨特的牽引作用，對肌腱、韌帶及軟組織進行復(fù)位，促進骨折復(fù)位，促進患者術(shù)后早期進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。而兩種固定方式在術(shù)后骨折復(fù)位情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示高能量Pilon骨折損傷者，難以解剖復(fù)位，尤其是對于CT圖像顯示有關(guān)節(jié)面粉碎或骨塊壓縮難以做到閉合間接復(fù)位，使得兩組固定方法在術(shù)后關(guān)節(jié)復(fù)位上差異不顯著，因此臨床上對于復(fù)雜骨折及粉碎骨折嚴(yán)重或需要植骨患者應(yīng)當(dāng)充分分析骨折X線片，選擇相應(yīng)固定方式進行治療。而有限內(nèi)固定組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間和住院天數(shù)等指標(biāo)顯著低于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，同時在術(shù)后皮膚壞死感染及骨折愈合延遲方面發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，提示有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)操作簡便、術(shù)中對脛骨周圍軟組織損傷小，利用外固定螺釘置于較牢固的骨質(zhì)，固定范圍小，減少固定針使用，骨折復(fù)位時不需要過度剝離骨膜及軟組織，能夠較大限度保護骨折周圍軟組織和骨膜血運，促進術(shù)后骨折愈合，降低骨不連和術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。