呂堯 戴偉民 揭園慶 余國峰

作者單位：324000 浙江省衢州市人民醫(yī)院

外傷性腦積水是臨床上常見的一種腦科重癥，由暴力直接或間接作用引起顱腦組織損傷所致。目前，治療外傷性腦積水主要通過側腦室-腹腔分流術（VPS）進行搶救，可有效且快速使患者脫離危險，但仍有部分患者療效并不理想，造成腦血管的損傷且影響預后［1］。近年來，可調壓腰大池-腹腔分流術（ALCPS）操作簡單，手術路徑短，創(chuàng)傷少等優(yōu)點被廣泛應用于腦科手術［2］。此外，血清E神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白（S100β）與腦部神經系統(tǒng)密切相關，可作為對患者預后評估的重要指標［3］。作者外傷性腦積水患者采用ALCPS治療，并與VPS比較，探討其對患者血清NSE、S100β水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年3月本院收治的外傷性腦積水患者60例。納入標準：（1）經臨床癥狀、實驗室、影像學等檢查證實為外傷性腦積水者［4］；（2）無精神病病史者；（3）入院前1個月有糖皮質激素、免疫、抗炎、抗凝等治療史者；（4）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠及哺乳期特殊人群；（2）藥物過敏者；（3）有心、肝、腎等嚴重性疾病者；（4）拒絕或終止本次研究者。依據隨機數字表法分為ALCPS組和側腦室-腹腔分流術（VPS）組。ALCPS組中男16例，女12例；年齡28～69歲，平均（48.45±19.78）歲。病因：摔傷6例，交通意外10例，頭擊12例。VPS組中男17例，女10例；年齡25～68歲，平均（48.32±19.32）歲。病因：摔傷7例，交通意外11例，頭擊9例。其中有5例中斷研究，本研究經本院倫理委員會審批且通過，兩組性別、年齡、病因等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ALCPS組：患者入院后給予常規(guī)檢查確診、脫水和利尿等對癥治療、全身麻醉、顱內壓監(jiān)測、鋪巾、消毒、取右側臥位等術前準備，同時行穿刺蛛網膜下腔檢查，判斷其穿刺、置管難度，選背部中線或上下椎間隙為穿刺部位，做一約5mm切口，將針頭斜面朝上，進針4～5cm左右至出現落空感后將針芯退出，沿穿刺針套管將分流管置入椎管腰大池4～5cm左右處，見有腦脊液流出后，將穿刺針拔出，同時向髂部在腰部穿刺點做皮下隧道，建立分流通道，切口3cm左右，在髂后上棘處皮下安置閥門和儲液囊；取左下腹反麥氏點斜行經皮紋約4cm切口，分層切開皮膚、皮下組織、腹直肌鞘至腹膜，打開腹膜并切開小口，向盆腔置入末端分流管約20cm，腹側分流管經皮下隧道通條向有髂棘處切口內導入，經轉接管與分流閥門近端鏈接，再將腹腔管與分流閥門遠端鏈接，分別用絲線結扎，剪掉多余的分流管，閥門應采取可調壓分流閥門，最后采取荷包縫合腹膜，逐層縫合皮膚切口，術后給予常規(guī)抗感染治療。VPS組：術前準備同ALCPS組，取左側側腦室枕角作為側腦室穿刺點枕外粗隆上7.0cm，向左旁開中線3.0cm為中心，作一半弧形長約8.0cm的切口，后實施鉆孔并將硬腦膜予以切開，同時將引流管置入其中，將分流管腦室端置入患者側腦室，將其置于患者的皮膚下側，觀察是否通暢同時將其與分流管腹腔末端連接，腹腔處理同ALCPS組，最后對頭皮進行逐層縫合，術后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標和標準 所有患者于術前、術后3d抽取上臂靜脈血4ml置入無菌試管中，分離血清（3000r/min，10min）后，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NSE、S100β水平，試劑盒均購自廣州易錦生物技術有限公司，同時于術前、術后6個月采取日常生活能力量表（ADL）和簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評估預后水平，統(tǒng)計分析以上所有項目。其中ADL量表［5］采用人工計分法，共10項，合計100分，得分越高表示日常生活能力越強；MMSE量表［5］采用人工計分法，總得分為30分，得分越低表示認知功能障礙越嚴重，其中治療療效標準為：生命體征平穩(wěn)，基本恢復正常生活，腦缺損評分降低＞90%為有效，生命體征平穩(wěn)，生活需要他人協(xié)助，腦缺損評分降低46%～90%為顯效；生命體征惡化，出現病殘，腦缺損評分降低＜18%為無效，有效率=（有效例+顯效例）/總例數×100%，并發(fā)癥包括腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清NSE、S100β水平比較 見表1。

表1 兩組血清NSE、S100β水平比較［μg/L，（±s）］

表1 兩組血清NSE、S100β水平比較［μg/L，（±s）］

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別 n NSE S100β術前 術后 術前 術后ALCPS組 27 25.59±3.57 11.39±2.69* 2.19±0.36 1.35±0.16*VPS組 28 25.62±3.45 15.35±3.22* 2.22±0.25 1.58±0.33*t值 0.307 5.027 0.253 3.392 P值 0.760 ＜0.001 0.801 ＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 兩組治療療效比較 見表3。

表3 兩組治療療效比較［n（%）］

2.4 兩組MMSE、ADL得分比較 見表4。

表4 兩組MMSE、ADL得分比較［分，（±s）］

注：與同組術前比較，*P＜0.05

3 討論

本資料結果顯示，兩組術后血清NSE、S100β水平明顯優(yōu)于術前，ALCPS組術后血清NSE、S100β水平明顯低于VPS組，表明兩組術式均可有效改善患者血清NSE、S100β水平，且ALCPS組效果較明顯。這可能由于VPS經大腦穿刺進入腦室端再接連腹部置管引流，能夠有效的清除患者腦內積水；但可能由于該術式對腦部進行開口，手術復雜、操作路徑長、對患者損傷大，易增加對腦組織的損傷，從而造成腦部神經元的損傷。而在ALCPS治療中，通過將引流管置于腰大池連接腹部，避免了因手術路徑過長而造成患者術后痛苦，且該術式分流管不經過腦組織植入，不傷及腦組織，繼而有效的保護機體的腦部神經功能。

本資料中ALCPS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于VPS組，表明ALCPS組可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。這有可能由于VPS術式在腦部操作的過程中易將顱內腦組織碎塊、凝血塊等阻塞分流管，從而導致腦血管損傷而引起腦出血，穿刺若損傷腦皮質，易誘發(fā)癲癇，從而引起腦膨出、腦水腫等不良并發(fā)癥，同時其操作路徑較長也增加感染的概率。而ALCPS通過組合閥門可有效控制腦內壓力而提高腦脊液分流效果，從而降低引流管堵塞的風險，使腦脊液的生存環(huán)境避免破壞，有利于改善腦內血液微循環(huán)，使腦組織逐漸恢復供血供氧而改善患者的腦內環(huán)境，有利于促進患者腦神經再生，緩解腦組織的缺血缺氧損傷，降低腦水腫、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者腦內組織提供良好的恢復環(huán)境。同時ALCPS組治療有效率明顯高于VPS組，表明ALCPS有利于提高治療療效，這可能由于其術式避開腦室端的置管，有效減輕手術對患者造成的創(chuàng)傷，減少了近期堵塞，且減少分流裝置可降低感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者的腦積水損傷，使患者更好地恢復腦神經功能，從而提高患者的治療療效，此外，隨訪6個月后，ALCPS組術后MMSE、ADL得分明顯高于VPS組，這有可能由于患者的神經功能恢復，可使患者更好、更早地負荷其日常生活，從而改善患者的生活質量。值得臨床作進一步推廣。