吳丹 張杰 俞紅 雷李培*

作者單位：323000 浙江麗水市中心醫(yī)院

肝癌（PLC）是世界上常見的第五大惡性疾病，是我國臨床上最常見的惡性腫瘤之一［1］。肝癌疼痛是中晚期肝癌患者的主要臨床表現(xiàn)之一，在國內(nèi)，由世界衛(wèi)生組織建議實施的三個階梯止痛方法，因藥物的毒副作用較大，肝癌患者的肝功能異常以及對藥物的成癮性，患者的疼痛感并未獲得有效的緩解［2-3］。作者應用鹽酸曲馬多聯(lián)合靈龜八法開穴治療肝癌病患者，觀察對肝癌患者疼痛癥狀及生存質(zhì)量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院腫瘤科選取2014年3月至2017年4月接受治療且滿足納入標準的肝癌疼痛患者118例，隨機分為觀察組和對照組，每組各59例。兩組患者在性別、年齡、身高等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組肝癌疼痛患者性別與年齡構(gòu)成比較（±s）

表1 兩組肝癌疼痛患者性別與年齡構(gòu)成比較（±s）

項目 性別（男/女） 平均年齡 身高（cm） 體重（kg） 平均病程（年）觀察組（n=59） 49/10 59.5±8.2 165.8±5.2 60.9±6.1 18.5±17.1對照組（n=59） 47/12 57.7±9.2 166.6±5.5 63.5±9.8 19.2±16.8 t/χ2值 0.111 1.059 3.647 4.203 2.564 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：①年齡18～70歲；②首次治療，無其他鎮(zhèn)痛手段；③患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定；④疼痛部位為肝臟部位；⑤疼痛程度為中度且呈持久性疼痛；⑥無或少量腹水；⑦患者及家屬知情同意參與。（2）排除標準：①年齡＜18歲或＞70歲；②繼發(fā)性肝癌疼痛患者；③具有嚴重并發(fā)癥及原發(fā)性疾病患者；④易過敏體質(zhì)；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥疼痛部位為臀腿部、腰背部、頸肩部等其他疼痛部位；⑦疼痛程度為輕度或重度且呈突發(fā)性疼痛；⑧患者不同意參與；⑨精神病患者；⑩失訪者。

1.3 治療方案 對照組：口服鹽酸曲馬多緩釋片100mg/次，服用1次 /12h，7次/周，共2個療程（4周）。觀察組：在對照組的基礎上根據(jù)治療時間使用靈龜八法進行開穴。靈龜八法即患者保持平臥位姿勢，針刺穴位處使用常規(guī)消毒后，用規(guī)格為0.22mm×25mm的無菌針灸針進行針灸，平刺期門穴0.5～0.8寸，列缺往上斜刺0.5～0.8寸，其余穴位均直刺0.5～0.8寸，各腧穴都采取指切入針法，留針30min，每10min使用平補平瀉手法 1 次［4］。

1.4 觀察指標 （1）通過疼痛數(shù)字分級法（NRS）觀察肝癌患者治療前后的疼痛緩解程度［0級：0分，無痛；I級（輕度）：1～3分，輕度痛感；Ⅱ級（中度）：4～6分，中度痛感；Ⅲ級（重度）：7～10分：重度痛感］，顯效即患者的疼痛感緩解≥2級，有效即患者的疼痛感緩解1級，無效即患者的疼痛感沒有變化；顯效率=顯效病例數(shù)/總病例數(shù)；總有效率=（有效病例數(shù)+顯效病例數(shù)）/總病例數(shù)。（2）緩解肝癌患者疼痛的起效時間：治療時計時直至疼痛開始緩解為止之間的時間。（3）緩解肝癌患者疼痛的持續(xù)時間：疼痛緩解直至出現(xiàn)中等疼痛感之間的時間。（4）肝癌患者胃腸道的毒副作用觀察指標：記錄患者出現(xiàn)便秘、嘔吐、惡心的頻率。（5）肝癌患者生活質(zhì)量評分標準：主要從12個指標對患者生活質(zhì)量進行評定：食欲、睡眠、精神、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事的理解與配合、自身對癌癥的認知、對治療的態(tài)度、日常生活、副作用、面部表情。在記錄患者病歷及結(jié)束治療時采集一次。

1.5 檢測方法 工作人員采集肝癌疼痛禁食4h的患者治療前1d、治療后1d、治療后3d及治療后6d的外周靜脈血4～5ml，常溫放置1～2h，在4℃下4000r/min離心10min，取1.5 ml上層血清于酶EP管中，在-80℃的條件下保存。使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），用血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）檢測試劑盒（德國 IBM公司）檢驗肝癌疼痛患者的血清VEGF濃度。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有統(tǒng)計檢驗采取雙側(cè)檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝癌疼痛患者VEGF濃度比較 見表2。

表2 兩組肝癌疼痛患者VEGF濃度比較［pg/ml，（±s）］

表2 兩組肝癌疼痛患者VEGF濃度比較［pg/ml，（±s）］

組別 治療前1d 治療后1d 治療后3d 治療后6d觀察組 278.59±72.39 544.04±55.00 401.52±47.11 278.48±76.32對照組 278.59±72.39 489.11±54.42 347.65±47.02 276.09±75.39 t值 - 4.481 4.926 1.435 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組治療后出現(xiàn)胃腸道反應比較 觀察組患者通過治療后出現(xiàn)胃腸道反應的發(fā)生率為27.12%，便秘、嘔吐、惡心的例數(shù)分別為6例、2例、8例，對照組患者通過治療后出現(xiàn)胃腸道反應的發(fā)生率為52.54%，便秘、嘔吐、惡心的例數(shù)分別為10例、3例、18例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.56，P＜0.05）。

2.3 兩組肝癌疼痛患者治療后效果比較 見表3。

表3 兩組肝癌疼痛患者治療后效果比較［n（%）］

2.4 兩組肝癌疼痛患者治療后起效時間與持續(xù)時間及生活質(zhì)量評分比較 見表4。

表4 兩組肝癌疼痛患者治療后起效時間與持續(xù)時間及生活質(zhì)量評分比較（±s）

表4 兩組肝癌疼痛患者治療后起效時間與持續(xù)時間及生活質(zhì)量評分比較（±s）

組別 平均起效時間（h） 平均持續(xù)時間（h） 平均生活質(zhì)量（分）觀察組 1.49±0.69 16.69±4.04 45.89±4.26對照組 2.03±0.84 13.69±3.05 39.51±3.61 t值 5.21 8.54 4.90 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

VEGF是血管內(nèi)皮的一種肝素結(jié)合生長因子，具有特異性，廣泛分布在人體大腦及肝臟等組織中，是一種帶有功能性的糖蛋白。目前研究發(fā)現(xiàn)VEGF調(diào)控血管生成作用最強，能夠促進腫瘤細胞的生長、擴散、遷移及滲透，肝癌的生長及擴散取決于新生腫瘤血管的形成，而腫瘤細胞增大將會導致血管內(nèi)皮細胞增殖。本資料以口服鹽酸曲馬多聯(lián)合靈龜八法開穴為觀察組，與單純口服鹽酸曲馬多組進行隨機對照的前瞻性研究，結(jié)果表明兩組肝癌疼痛患者的血清VEGF濃度均有顯著的變化，表現(xiàn)為先增加后下降的變化趨勢，可能是治療后第1 天，肝癌疼痛患者體內(nèi)環(huán)境缺氧缺血較為明顯，但未完全壞死，導致腫瘤組織產(chǎn)生大量的VEGF，而治療后第3天，大量腫瘤細胞缺氧及缺血以致壞死，能夠產(chǎn)生VEGF的腫瘤組織較少，治療后第6天，VEGF表達較低，可能是碘油流失，腫瘤組織生存環(huán)境逐漸獲得氧氣，使得癌細胞開始增殖；觀察組患者通過治療后出現(xiàn)胃腸道反應的發(fā)生率低于對照組；肝癌疼痛患者觀察組與對照組的總有效率分別為96.61%、84.75%；鹽酸曲馬多聯(lián)合靈龜八法治療肝癌疼痛患者的效率更高，即肝癌患者的疼痛感都有所緩解，且觀察組效果更好。鹽酸曲馬多是一種由人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，患者通過口服鹽酸曲馬多可維持有效的血藥濃度，減少血藥波動帶來的疼痛。我國使用針灸法達到鎮(zhèn)痛的目的年限已久，《帛書·經(jīng)脈篇》中記載了針灸鎮(zhèn)痛的原理與方法，施艾灸于相應經(jīng)脈上，便能消除人體各個部位的疼痛感。靈龜八法是在特定的穴位上按時使用針刺治病的一種方法，肝經(jīng)經(jīng)脈分布在脅肋，針刺太沖穴有疏肝解郁、活血化癖、通絡鎮(zhèn)痛的作用。研究表明，刺激太沖穴既可增加血漿神經(jīng)降壓素的含量，血漿神經(jīng)降壓素來源于神經(jīng)系統(tǒng)，是一種腦腸肽，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用。也能激活腦內(nèi)內(nèi)阿片肽系統(tǒng)，促使腦內(nèi)內(nèi)阿片肽釋放增多，與腦內(nèi)內(nèi)阿片肽的協(xié)同作用而起鎮(zhèn)痛作用［5］。使用鹽酸曲馬多對患者進行止痛，毒副作用較多，而靈龜八法開穴治療肝癌疼痛患者，成本低、毒副作用少，與西藥相結(jié)合，優(yōu)勢互補，能增強臨床療效，改善患者的生存質(zhì)量。

口服鹽酸曲馬多聯(lián)合靈龜八法開穴治療肝癌疼痛患者，受到了國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注與肯定，但仍然存在一些難以解決的問題影響結(jié)果，如隨訪時間不足、納入的時間不統(tǒng)一、病例的來源復雜、觀察例數(shù)少等一些不可控制的因素，以及治療過程中可能會出現(xiàn)一些不可預料的情況，從而無法避免工作人員和病患的心理受其影響。若條件允許，以后應將本課題的研究范圍擴大，為西藥結(jié)合針刺開穴治療肝癌疼痛患者提供更可靠的依據(jù)。