汪翔 樓敏芳

作者單位：324000 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院

目前，腦梗死急性期的溶栓治療，尤其超早期進(jìn)行溶栓仍然是最有效的治療方法，但由于受到溶栓時間窗要求嚴(yán)格及溶栓風(fēng)險、等一系列相關(guān)因素的影響，使溶栓治療在急性腦梗死人群中獲益受限［1-2］。已有研究證實(shí)，抗凝、抗血小板聚集對于腦梗死的治療均表現(xiàn)出一定療效，但僅單獨(dú)應(yīng)用抗凝或抗血小板治療則難以有效阻止腦梗死患者病情的進(jìn)展［3］。作者聯(lián)合應(yīng)用丁苯酞與抗血小板聚集藥物治療老年急性腦梗死患者，探討其價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2014年1月至2016年12月期間本院所收治的110例老年急性腦梗死患者作為觀察對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各55例。治療組中男32例，女23例；年齡60～77歲，平均（69.47±8.14）歲。其中合并高血壓43例、高血脂25例。對照組中男31例，女24例；年齡61～78歲，平均（69.85±8.72）歲。其中合并高血壓45例、高血脂24例。兩組患者在性別結(jié)構(gòu)、平均年齡及合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的急性腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)顱腦 CT 和 MRI確診證實(shí)［5］；（2）發(fā)病時間≤72h，且發(fā)病后未經(jīng)治療；（3）年齡≥60歲，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥8分；（4）自愿參與，并簽署知情同意書；（5）能夠按照醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，依從性較好，能定期隨訪；（6）入組時無靜脈溶栓指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)出血性疾病及出血傾向性疾病；（2）心、肺、肝、腎等全身重要臟器功能不全；（3）惡性腫瘤及其他全身系統(tǒng)性疾?。唬?）精神類疾病及意識障礙；（5）臨床資料不全，無法判斷療效。

1.2 方法 對照組老年急性腦梗死患者采用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集藥物治療，具體給藥劑量和給藥方法：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司），口服100mg/（次·d），7d為1個療程；硫酸氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司），口服75mg/（次·d），7d為1個療程。治療組老年急性腦梗死患者則在對照組基礎(chǔ)上加用丁苯酞藥物聯(lián)合治療，具體給藥劑量和給藥方法：丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司），靜脈滴注，100ml/（次·d），2次/d，7d為1個療程。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)兩組老年急性腦梗死患者實(shí)際病情的變化情況，分別對給藥劑量和用藥療程予以適時、適度調(diào)整，連續(xù)用藥2個療程后觀察和比較兩組患者的臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對兩組老年急性腦梗死患者的神經(jīng)功能情況，血管內(nèi)皮功能情況，肝腎功能情況進(jìn)行比較和分析。其中神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分量表（NIHSS）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）和簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行評定，NIHSS總分為42分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；MoCA總分為30分，分值越低表明認(rèn)知障礙越嚴(yán)重；MMSE總分為30分，分值越低表明認(rèn)知功能越差。其中血管內(nèi)皮功能情況的考察項(xiàng)目主要包括內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）、肱動脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張率（FMD），含服硝酸甘油后肱動脈內(nèi)徑變化率（GTN）。其中肝腎功能情況的考察項(xiàng)目主要包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿蛋白（Pro）、尿紅細(xì)胞（RBC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18. 0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年急性腦梗死患者神經(jīng)功能情況的比較 見表1。

表1 兩組老年急性腦梗死患者神經(jīng)功能情況的比較［分，（x±s）］

2.2 兩組老年急性腦梗死患者血管內(nèi)皮功能情況的比較 見表2。

2.3 兩組老年急性腦梗死患者肝腎功能情況的比較 見表3。

表2 兩組老年急性腦梗死患者血管內(nèi)皮功能情況的比較（±s）

表2 兩組老年急性腦梗死患者血管內(nèi)皮功能情況的比較（±s）

組別 n ET（pg/ml） NO（μmol/L） FMD（%） GTN（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 55 75.62±17.49 43.29±10.35 47.35±11.49 70.25±15.86 8.85±1.46 14.63±2.25 19.24±2.18 24.76±2.04對照組 55 75.26±17.55 52.57±12.89 47.58±11.52 60.87±13.04 8.81±1.48 12.98±2.31 19.19±2.22 22.50±3.15 t值 0.11 4.16 0.10 3.39 0.14 3.79 0.12 4.47 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組老年急性腦梗死患者肝腎功能情況的比較（±s）

表3 兩組老年急性腦梗死患者肝腎功能情況的比較（±s）

組別 n ALT（U/L） AST（U/L） Pro（mg/24h） RBC（個/μL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 55 10.28±2.35 10.09±2.57 8.53±3.12 7.91±3.43 34.67±5.30 32.38±4.72 1.19±0.54 1.27±0.43對照組 55 10.42±2.29 10.26±2.34 8.72±2.98 7.76±3.18 34.99±6.42 32.65±5.46 1.17±0.62 1.25±0.50 t值 0.32 0.36 0.33 0.38 0.14 0.28 0.18 0.22 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

老年急性腦梗死患者由于受自身年齡、體質(zhì)及基礎(chǔ)疾病等相關(guān)因素的影響，病情較為復(fù)雜和危重，臨床治療難度較大。老年急性腦梗死是腦血管發(fā)生急性血流障礙所造成的突發(fā)性局灶性腦功能障礙，其中心區(qū)域的神經(jīng)元常會在發(fā)生腦梗死后便開始逐漸死亡，且周圍的缺血半暗帶于梗死后也會發(fā)生缺血級聯(lián)反應(yīng)，于后期發(fā)生缺血/再灌注損傷。因此，快速恢復(fù)血液供應(yīng)、有效改善血液循環(huán)已成為老年急性腦梗死患者臨床治療的關(guān)鍵。

據(jù)文獻(xiàn)資料報道，急性腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制為急性缺血、缺氧所導(dǎo)致的腦組織神經(jīng)元細(xì)胞功能受損，細(xì)胞內(nèi)線粒體結(jié)構(gòu)改變、功能喪失，自由基產(chǎn)生增多及清除減慢，最終造成神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生水腫及凋亡［5］。本資料中，老年急性腦梗死患者經(jīng)丁苯酞聯(lián)合抗血小板聚集藥物治療后NIHSS評分值明顯降低，而MoCA評分值和MMSE評分值則均明顯提高，推測可能是由于丁苯酞聯(lián)合抗血小板聚集藥物在對老年急性腦梗死患者的治療過程中，一方面能夠有效促進(jìn)缺血區(qū)周圍側(cè)支循環(huán)，從而增加動脈血流速度，進(jìn)而發(fā)揮增加缺血區(qū)血流供給作用；另一方面能夠提高細(xì)胞內(nèi)線粒體膜穩(wěn)定性，增強(qiáng)線粒體內(nèi)腺苷三磷酸酶活性，并積極穩(wěn)定線粒體的結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮其減少神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的作用和優(yōu)勢，最終達(dá)到改善患者神經(jīng)功能的目的。

臨床研究證實(shí)，急性腦梗死的主要原因之一為顱內(nèi)外大中動脈粥樣硬化，并且臨床上所表現(xiàn)出的頭痛、眩暈、耳鳴及半身不遂等癥狀，其主要是由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦血管狹窄堵塞，從而使得腦部的血液供應(yīng)不足，腦組織缺血缺氧致使神經(jīng)元發(fā)生壞死，直至腦部功能破壞而引起一系列臨床癥狀。本資料中對老年急性腦梗死患者給予丁苯酞與抗血小板聚集藥物聯(lián)合治療后，其ET明顯降低，而NO、FMD及GTN則均明顯提高，分析原因，可能是由于老年急性腦梗死患者通過丁苯酞聯(lián)合抗血小板聚集藥物選擇性抑制花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物所介導(dǎo)的各種病理反應(yīng)及炎性反應(yīng)，減輕腦血管的收縮痙攣及毛細(xì)血管通透性的增加，并有效抑制血小板的聚集以全面防止再通后的血管受到再灌注的損傷，全面促進(jìn)患者血管內(nèi)皮功能的改善。

本資料中老年急性腦梗死患者經(jīng)丁苯酞聯(lián)合抗血小板聚集藥物治療后ALT、AST、Pro、RBC等腎功能指標(biāo)均未發(fā)生明顯變化，且均居于正常水平，表明丁苯酞與抗血小板聚集藥物的聯(lián)合治療方案在積極改善老年急性腦梗死患者臨床療效的同時，并未對其肝腎功能造成損傷，并促使其肝腎功能處于相對正常的狀態(tài)，為該藥物治療方案在老年急性腦梗死這一特殊人群中臨床應(yīng)用的安全性提供了有力的保障和支持。