章國海 關浩潔 葉哲昊 張鋮

作者單位：312400 浙江省嵊州市中醫(yī)院

高血壓腦出血嚴重危害人類健康，具有發(fā)病率高，病情進展快，病死率和致殘率高等特點，是醫(yī)學上亟待解決的難題。補陽還五湯是治療腦卒中的經(jīng)典方劑，具有“補氣、活血、祛瘀、通絡”之功［1］。本課題擬通過補陽還五湯與高血壓腦出血后血腫變化的研究，以期促進高血壓腦出血患者血腫的吸收，從而改善預后，降低病死率和致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)外科2016年10月至2017年10月的高血壓腦出血住院患者60例，按照隨機數(shù)字表方法分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組中男17例，女13例；年齡37～82歲，平均（57.7±11.2）歲。對照組中男18例，女l2例；年齡35～83歲，平均（56.3±11.7）歲。兩組一般資料性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：所有高血壓腦出血患者診斷符合第4屆全國腦血管學術會議制定的高血壓腦出血病診斷標準［2］，發(fā)病6h內入院，入院時行頭顱CT掃描證實出血位于基底節(jié)區(qū)，患者年齡35～85歲，患者生命體征平穩(wěn)，明確的高血壓史（2～20年），入院時高血壓3級。排除標準：腦外傷、腦動靜脈畸形、動脈瘤、凝血功能障礙引發(fā)的顱內出血；伴感染、嚴重肝腎功能不全及冠心病、心力衰竭、心律失常患者。所有研究對象或家屬簽訂知情同意書，并獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。中醫(yī)診斷、證型與分期標準均參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥協(xié)作組制定的《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》中醫(yī)證型為氣虛血瘀、脈絡瘀阻證［3］。

1.2 入院后處理 患者入院后均常規(guī)予以止血劑、降顱壓，控制血壓，改善微循環(huán)，防治感染，營養(yǎng)神經(jīng)，維持水電解質平衡等藥物綜合治療，血腫較大患者需急診行開顱血腫清除術。觀察組在上述常規(guī)西醫(yī)治療方案（對照組）基礎上于入院后3～5d經(jīng)口或鼻飼中藥“補陽還五湯”。根據(jù)四診合參辨證施治原則予以加減。補陽還五湯：生黃芪120g、當歸尾15g、赤芍10g、川芎10g、紅花10g、桃仁10g、地龍3g，用法1劑/d，水煎至200ml，早晚飯后分二次溫服。若上肢為主的半身不遂加桂枝、桑枝以引藥上行，下肢為主的半身不遂加杜仲、牛膝以引藥下行；語言不利者，加石菖蒲、郁金、遠志等化痰開竅；口眼歪斜者，合用牽正散以化痰通絡；痰多者，加天竺黃、制半夏以化痰；脾胃虛弱者，加白術、黨參以補氣健脾，偏寒者，加熟附子以溫陽散寒，日久效果不顯者，加水蛭以破瘀通絡。惡心嘔吐者，加砂仁、半夏；不思飲食者，加焦三仙；口干舌燥者，加烏梅、沙參；大便秘結加火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉；胃脘痛以刺痛為主者，加元胡、五靈脂；以脹痛走竄不定為主者，加川楝子、枳殼等。

1.3 觀察指標 記錄所有入選患者的姓名、性別、年齡，按美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）評分、血腫大小及血常規(guī)和肝腎功能檢查、腦鈉肽濃度化驗等?；颊呙恐苄幸淮晤^顱CT檢查和腦鈉肽濃度化驗，每周評估一次NIHSS評分和不良反應評估、血常規(guī)、肝腎功能檢查，觀察周期為四周。出院3個月后進行GOS評分，比較兩組療效。通過頭顱 CT 按照多田公式（T=π/6×長徑×短徑×血腫層數(shù)）計算出兩組患者在各個時期的腦內血腫量再計算出各組的平均血腫吸收量，根據(jù)每周檢驗測得腦肽數(shù)值，計算平均腦鈉肽數(shù)值，手術患者評估術后血腫殘余量及殘余血腫吸收量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院時兩組初始血腫量比較 見表1。

表1 入院時兩組初始血腫量比較［ml，（x±s）］

2.2 兩組患者平均血腫吸收量比較 見表2。

表2 兩組患者平均血腫吸收量比較（x±s）

2.3 兩組患者血漿腦鈉肽水平變化比較 見表3。

表3 兩組患者血漿腦鈉肽水平變化比較［ng/L，（x±s）］

2.4 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后NIHSS評分比較［分，（x±s）］

2.5 兩組患者3個月后GOS評分預后評估 見表5。

表5 兩組患者3個月后GOS評分預后評估（n）

2.6 不良反應 兩組患者均無明顯嘔吐、發(fā)熱等不良反應，入院后予復查肝腎功能及血常規(guī)1次/周，觀察組發(fā)現(xiàn)腎功能不全1例，肝功能不全2例，對照組發(fā)現(xiàn)腎功能不全2例，肝功能不全3例，提示兩組患者不良反應無明星差異（P＞0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是因長期的血壓升高和腦動脈的粥樣硬化而使顱內的小動脈發(fā)生一系列病理變化，最終導致出血。此病目前以60歲左右高血壓患者最常見，男性多于女性，并且占據(jù)腦出血患者的70%～80%［4］。中醫(yī)認為：“人年過四十而陰氣自半”，王倫在《明醫(yī)雜著》中指出：“古人論中風偏枯，麻木諸癥，以氣虛死血為源，是論其致病之根源”［5］。中老年人多肝腎虧虛或心脾兩虛，加之平時起居失常，五志內火四起，導致氣機升降失常，氣機運行不暢，肝腎不足，髓?？仗?，腦髓失養(yǎng)。

補陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，是腦卒中和痿癥的治療名方。王清任認為，“半身不達，虧損元氣，是其本源”，偏癱是由于氣虛而血不能到達所致，所以側重用大量補氣藥加上活血藥，使整個血脈貫通，“血脈和利，精神乃治”［6］，補氣藥和少量活血藥合用，能使氣旺血行，活血且不傷正，起到補氣活血通絡之功。

本資料中，觀察組服用補陽還五湯后，GOS評分恢復情況，觀察組恢復較對照組明顯；觀察組的臨床癥狀改善較對照組好，腦內血腫平均吸收量較對照組快，可見服用補陽還五湯可促進高血壓腦出血的吸收消散，促進腦組織恢復?？赡芘c補陽還五湯中重用大劑量黃芪有關，黃芪大補元氣，補益肝腎，充養(yǎng)腎精，使患者肝腎虧虛得以補益，髓海不足得以充填，從而促進了高血壓腦出血的吸收。同時黃芪可以補益脾胃之氣而起痿，脾胃之氣得補，脾胃后土得養(yǎng)，脾氣健運，使精血得以補充，精氣得以培養(yǎng)，肝腎虧虛得以充填，肌肉厚實，則廢痿或無力之肢體可行走；當歸尾活血養(yǎng)血，化瘀而不傷血，赤芍、桃仁、紅花重在活血化瘀，均促進腦內有形之瘀血消散吸收。從而使患者的臨床癥狀緩解較對照組快，GOS預后評分較對照組恢復良好，腦內血腫吸收較對照組快；川芎為血中氣藥，活血兼行氣，氣行血則行，且引藥上行頭部，攜諸要上行于頭，共起活血化瘀、通經(jīng)活絡作用；地龍通經(jīng)活血，化瘀通絡，擅走四肢，促進患者偏癱肢體功能的恢復。

腦出血對腦組織的損害包括血腫直接破壞腦組織和血腫內容物釋放炎癥因子觸發(fā)的細胞生理病理反應，使血管痙攣，降壓藥物、止血、脫水藥物的應用使血液黏稠度增高。B型腦鈉肽也稱B型利鈉肽，屬于神經(jīng)激素類，其可以促進排鈉、排尿，具較強的舒張血管作用及對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用，具有重要的病理生理學意義。本資料中，兩組血漿腦鈉肽水平變化觀察組明顯低于對照組，在7～14d差異更顯著，表明服用補陽還五湯可明顯促進腦鈉肽數(shù)值的下降，加快腦水腫的吸收。

綜上所述，補陽還五湯能夠促進高血壓腦出血患者血腫的吸收，對患者的康復提供積極幫助，遠期生活質量得到了改善。