王姝 王澤華 高淑芳 葉綠菊 于皓*

作者單位：323000 浙江省麗水市婦幼保健院

異位妊娠是產(chǎn)科常見病，嚴(yán)重威脅婦女生殖健康，治療方法主要為手術(shù)切除患側(cè)輸卵管，然而術(shù)后盆腔若發(fā)生粘連，可導(dǎo)致不孕。異位妊娠未破裂的患者可使用藥物保守治療，最常用藥物為甲氨蝶呤（MTX）［1］。中藥藥理學(xué)研究認(rèn)為，活血化瘀藥物可以改善局部血液循環(huán)，對血凝塊的分解與吸收可發(fā)揮一定作用，具體作用機制可能與藥物抑制血小板聚集、促進(jìn)單核細(xì)胞吞噬作用有關(guān)［2］。因此臨床治療異位妊娠的最常用中藥為活血化瘀類。本研究將復(fù)方紫草湯聯(lián)合西藥MTX用于異位妊娠的保守治療中，試圖尋找一種高效而副反應(yīng)小的保守治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年4月至2017年9月收治的異位妊娠患者80例為觀察對象，年齡19～45歲，平均（27.50±2.30）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第八版）［3］中異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)，無明顯活動性出血；B超監(jiān)測異位妊娠包塊直徑＜4cm；B超監(jiān)測未見胎心搏動及胚芽；肝腎功能正常；血象及凝血功能均正常；血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值≤3000mIU/ml；盆腔積液＜5cm；為未破裂型異位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管間質(zhì)部妊娠；殘角子宮妊娠；卵巢妊娠；嚴(yán)重肝腎功能損害；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。痪癫』颊?；患者拒絕保守治療。

1.2 分組 80例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組患者的臨床資料見表1。經(jīng)統(tǒng)計，兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時間、陰道出血時間、血β-HCG值、盆腔包塊最大直徑、子宮直腸陷凹積液均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

項目 觀察組（n=40） 對照組（n=40） t值 P值年齡（歲） 27.41±2.33 27.62±2.44 0.3805 ＞0.05孕次（次） 2.25±0.34 2.16±0.31 1.4907 ＞0.05產(chǎn)次（次） 1.13±0.12 1.10±0.13 1.0725 ＞0.05停經(jīng)時間（d） 42.20±3.06 43.41±3.42 1.6676 ＞0.05陰道出血時間（d） 15.30±1.66 16.02±1.78 1.8709 ＞0.05血β-HCG值（mIU/ml） 2065.50±210.33 2053.30±198.66 0.2667 ＞0.05盆腔包塊最大直徑（cm） 3.11±0.32 3.06±0.41 0.6080 ＞0.05子宮直腸陷凹積液（cm） 3.02±0.23 2.97±0.25 0.9309 ＞0.05

1.3 治療方法 對照組給予肌肉注射MTX［0.4mg/（kg·d）］，1次/d，7d為1個療程。每個療程給藥前、第4天、第7天檢測血清β-HCG值，下降≥15%時停用MTX，否則重復(fù)MTX用藥療程（≤2個療程）［4］。停用MTX后，每隔5d檢測血清β-HCG值，直至恢復(fù)正常，且患者臨床癥狀、體征消失后可出院。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方紫草湯：紫草30g，天花粉30g，丹參15g，赤芍15g，桃仁10g，三棱10g，莪術(shù)10g，香附10g，川芎10g，炙甲片5g。腹痛劇烈患者加用延胡索、烏藥；大便秘結(jié)患者加用大黃；陰道少量出血者去三棱、莪術(shù)、炙甲片，加用仙鶴草、旱蓮草、地榆炭。1劑/d，分兩次煎服，

1.4 觀察指標(biāo) 評價兩組臨床療效。有效：血β-HCG值降至正常，B超顯示附件包塊縮小或消失，臨床癥狀、體征消失。無效：治療過程中臨床癥狀加重，血β-HCG值持續(xù)升高或不下降，或下降后再次升高；B超顯示附件包塊有增大趨勢；B超顯示出現(xiàn)胎心搏動及胚芽；腹腔積液增多；血紅蛋白下降明顯。統(tǒng)計并比較兩組患者血β-HCG下降至正常所需時間、盆內(nèi)包塊完全吸收時間、子宮直腸陷凹積液完全吸收時間、腹痛消失時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間。比較兩組MTX使用療程情況。統(tǒng)計兩組治療期間副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組經(jīng)治療有效38例，無效2例，總有效率為95.0%；對照組治療有效30例，無效10例，總有效率為75.0%。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療效果和MTX使用療程比較 見表2、3。

表2 兩組治療效果比較［d，（±s）］

表2 兩組治療效果比較［d，（±s）］

項目 觀察組（n=40） 對照組（n=40） t值 P值血β-HCG下降至正常所需時間 17.11±1.62 25.65±2.63 17.4857 ＜0.01盆內(nèi)包塊完全吸收時間 25.54±2.60 37.84±3.06 19.3733 ＜0.01子宮直腸陷凹積液完全吸收時間 10.65±1.03 17.56±1.66 22.3705 ＜0.01腹痛消失時間 6.52±0.50 8.25±0.64 13.4721 ＜0.01月經(jīng)恢復(fù)正常時間 28.56±2.75 39.68±3.45 15.9407 ＜0.01

表3 兩組MTX使用療程比較［n（%）］

2.3 副反應(yīng)情況 見表4。

表4 藥物安全性觀察［n（%）］

3 討論

異位妊娠是產(chǎn)科常見病，治療異位妊娠的最常用藥物為MTX，治療方案較多。中醫(yī)認(rèn)為婦女氣血失調(diào)、孕卵運行受阻，可導(dǎo)致胎孕異位［5］。本病多為肝失調(diào)達(dá)、胞脈不暢、瘀血留滯、損傷腎元所致，或因氣虛血運無力而致瘀，阻滯沖任而發(fā)病。因此臨床治療異位妊娠的最常用中藥為活血化瘀類［6］。

中藥藥理學(xué)研究認(rèn)為，活血化瘀藥物可以改善局部血液循環(huán)，對血凝塊的分解與吸收可發(fā)揮一定作用，具體作用機制可能與藥物抑制血小板聚集、促進(jìn)單核細(xì)胞吞噬作用有關(guān)［7］。也有研究結(jié)果證實，活血化瘀類藥物能夠促使巨噬細(xì)胞向血凝塊周圍聚集，增強巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞的能力，在阻止血腫形成的同時也促進(jìn)了機體對其吸收與消散功能；而且此類藥物還具有抗炎、抑菌等藥理學(xué)作用，可以防止感染的發(fā)生［8-9］。

考慮到單純使用中藥可能存在一定的局限性，中藥發(fā)揮作用較緩慢，血β-HCG下降緩慢，增加了患者發(fā)生內(nèi)出血的風(fēng)險，本研究將復(fù)方紫草湯與MTX聯(lián)合應(yīng)用于異位妊娠的治療中。方劑中的紫草具有避孕、抗菌、抗炎作用。丹參能夠擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，還具有抑制血栓形成，促進(jìn)組織修復(fù)、抗炎抑菌、增強免疫的作用。赤芍具有鎮(zhèn)痛，抑制血小板凝聚，抗血栓形成的作用。桃仁能促進(jìn)子宮收縮，對血流阻滯，血行障礙有明顯的改善作用，對于大便秘結(jié)的患者有潤腸通便的功效；有報道稱桃仁中的苦仁苷成分具有促使胚胎停止發(fā)育的作用。三棱、莪術(shù)有抗炎，促進(jìn)腹腔內(nèi)血塊吸收的作用，兩種藥物均可促使包塊周圍血塊及胚胎組織變軟。香附具有鎮(zhèn)痛解熱、抗炎抑菌的作用。

本資料中，將復(fù)方紫草湯與MTX聯(lián)合使用的觀察組，治療總有效率明顯高于對照組（95% vs. 75%），且觀察組血β-HCG下降至正常所需時間、盆內(nèi)包塊完全吸收時間、子宮直腸陷凹積液完全吸收時間、腹痛消失時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、MTX的使用療程均明顯短于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組?？梢妴渭兪褂肕TX治療異位妊娠，血β-HCG水平減低至正常水平所需時間較長，且藥物副反應(yīng)較大，療效不夠理想。將復(fù)方紫草湯聯(lián)合MTX用于異位妊娠的治療中，不僅明顯提高了治愈率，還減少了重復(fù)使用MTX的機會，減輕了不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時加強了MTX殺胚，加快血β-HCG下降的功能。

綜上所述，本研究將復(fù)方紫草湯聯(lián)合MTX保守治療異位妊娠取得了理想的療效，證實了中藥活血化瘀的功效不僅增強了MTX的殺胚作用，減輕了MTX的毒副作用，還有利于凝血的吸收和包塊的消散。然而該治療方案是否能夠更好的恢復(fù)輸卵管功能還有待證實，且宮內(nèi)孕率、宮外孕率尚有待進(jìn)一步隨訪。