王鑫 程瑞動* 葉祥明 洪樂鳳 潘克勤 葉青

作者單位：310024 浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）

腦卒中是指腦部的血管出現(xiàn)阻塞導(dǎo)致局部腦組織供血不足或者血管破裂血腫壓迫局部腦組織所致的腦功能快速損傷，導(dǎo)致一系列肢體運動障礙，約1/2～1/3的患者3個月內(nèi)不能恢復(fù)獨立行走，嚴重影響患者的生存質(zhì)量［1-2］。改善步態(tài)、恢復(fù)肌力、促進肢體運動和協(xié)調(diào)能力的恢復(fù)及重建正常運動心理是腦卒中后神經(jīng)康復(fù)的目標［3］。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）通過刺激感覺神經(jīng)，增加肌細胞突觸前抑制，減少肌肉緊張度、僵硬和痙攣，能夠緩解患者疼痛感。目標導(dǎo)向的循環(huán)減重踏車是在減重踏車的基礎(chǔ)上定制步態(tài)恢復(fù)目標，通過在踏車過程中逐步減低踏車阻力，進行性減輕患者在踏車過程中下肢肌肉收縮負擔(dān)，增強患者完成目標的信心，逐步重建患者的正常運動心理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月在浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)康復(fù)中心接受康復(fù)治療的腦卒中患者62例。納入標準：符合第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷者；排除患有其他心腦血管疾病者；生命體征穩(wěn)定，病程≤6個月者；神志清楚，服從指導(dǎo)者；在完全明白本研究的目的和意圖并愿意配合的情況下簽署知情同意書者。排除標準：心功能不全者；嚴重感染者；顱腦外傷者；惡性腫瘤者；活動性肝病者；既往精神病史者；認知功能障礙者；下肢關(guān)節(jié)有明顯疼痛或嚴重關(guān)節(jié)功能障礙及應(yīng)用電刺激治療的禁忌癥者。采用盲法隨機將患者分為實驗組（TENS聯(lián)合目標導(dǎo)向的循環(huán)減重踏車療法）和對照組（常規(guī)康復(fù)治療），每組各31例。實驗組男18例，女13例；平均年齡（56.87±9.15）歲；平均病程（45.23±15.70）d。對照組男19例，女12例；平均年齡（53.31±8.29）歲；平均病程（43.68±16.97）d。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括藥物治療，如降壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等（未使用降肌張力藥物）；基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，如轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平地步行訓(xùn)練等。基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練進行30min/次，2次/d，5d/周，連續(xù)8周。實驗組在基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練之后立即進行TENS治療20min，TENS治療之后進行目標導(dǎo)向的循環(huán)減重踏車10～20min，2次/d，5d/周，連續(xù)8周。TENS治療（使用EMGFES3000治療儀）將電極附著于雙下肢髕側(cè)外踝及外踝關(guān)節(jié)以上10cm處。在電療的程序模式中，TENS設(shè)置頻率范圍10～50Hz，脈寬范圍 100～300μs。及時調(diào)整強度以防止受試者出現(xiàn)明顯的肌肉收縮。

1.3 參數(shù)測量 使用IDEEA 便攜式步態(tài)分析儀（MiniSun 公司，美國）測量腦卒中患者的步態(tài)參數(shù)，測試參數(shù)包括步幅、步頻、步速和落腿強度。研究人員在為期8周的治療開始前和結(jié)束后，將含5個加速度采集單元和1個數(shù)據(jù)處理存儲單元固定在患者身上，分別采集受試者在行走時的步態(tài)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各步態(tài)參數(shù)治療前比較，均無顯著性差異（P＞0.05），實驗組和對照組步速、步頻均優(yōu)于治療前（P＜0.001），兩組落腿強度也優(yōu)于治療前（P＜0.05），實驗組與對照組的步速、步頻、落腿強度在治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且實驗組改善程度更大，提示實驗組治療后較對照組治療后下肢的步行能力、平衡能力及運動能力均有顯著改善（見表1）。

表1 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)的變化（s）

表1 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)的變化（s）

參數(shù) 實驗組（n=31） 對照組（n=31） P值8周前 8周后 8周前 8周后步速（m/min） 45.07±9.29 96.14±15.66 47.98±10.05 75.69±18.53 ＜0.05步頻（steps/min） 63.37±15.48 82.14±18.32 57.11±12.65 69.39±13.54 ＜0.05落腿強度（g） 0.82±0.56 1.12±0.42 0.84±0.66 0.93±0.57 0.22步幅（m） 1.03±0.21 1.12±0.20 1.07±0.22 1.05±0.19 0.35

3 討論

腦卒中患者中大約＞50%會遺留肢體功能障礙，出現(xiàn)肢體肌力、關(guān)節(jié)活動范圍及平衡功能的降低，易發(fā)生跌倒［4］。發(fā)生跌倒會嚴重影響腦卒中患者的情緒，使其產(chǎn)生巨大的心理問題與活動功能障礙，甚至導(dǎo)致恐懼和躲避下肢運動的不良心理［5-7］。進而主動性的腦、肢體活動減少，同時導(dǎo)致腦及全身血流相對減緩，既不利于腦部病灶側(cè)支循環(huán)的建立，又會加劇患側(cè)乃至健側(cè)肢體的肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮，關(guān)節(jié)活動度減小。

TENS能夠通過適度刺激感覺神經(jīng)，增加肌細胞突觸前抑制。在基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練之后立即行TENS治療，不僅可以緩解腦卒中患者在基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練中積累的疲勞感，還可以減少肌肉緊張、僵硬和痙攣，緩解患者疼痛感。隨后聯(lián)合目標導(dǎo)向的循環(huán)減重踏車，根據(jù)腦卒中患者具體情況設(shè)置每次運動強度的最大目標，使患者在踏車開始時接觸最大阻力，接著逐漸減小阻力，最終完成抗阻力踏車循環(huán)。并根據(jù)患者具體情況設(shè)置最大阻力，鼓勵患者身體力行完成10～20min/次的循環(huán)減重踏車。目標導(dǎo)向的循環(huán)減重踏車不僅在動力學(xué)上類似于步態(tài)訓(xùn)練，可以在協(xié)調(diào)運動的過程中交替激活下肢的肌肉，降低下肢肌肉的肌張力，增強下肢肌肉的有氧代謝能力，維持或擴大關(guān)節(jié)的活動范圍。更重要的是，在專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練師的幫助下持續(xù)完成運動康復(fù)小目標，可以明顯改善患者的抑郁狀態(tài)，增強信心、提高訓(xùn)練的動機，增加患者的依從性，隨之建立新的心理習(xí)性和社會習(xí)性，重新獲得社會、心理和軀體的健康，在促進神經(jīng)功能康復(fù)的同時改善患者的生活質(zhì)量。

TENS聯(lián)合目標導(dǎo)向的循環(huán)減重踏車療法是一種建立在“生物-心理-社會” 醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上的綜合康復(fù)療法。在生物層面，利用肢體感覺信息會反饋促進康復(fù)作用的理論；在心理層面，利用平衡和步行能力再學(xué)習(xí)理論和功能康復(fù)實際上是心理康復(fù)的理論［10］；在社會層面，由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的治療師在康復(fù)治療過程中不斷向患者傳遞回歸社會的信心，通過改變患者的認知過程和觀念來糾正其不良情緒和行為，增加患者對康復(fù)治療的依從性，重建正常運動心理，增強回歸社會信心。經(jīng)過8周的TENS聯(lián)合目標導(dǎo)向的循環(huán)減重踏車療法，能夠激發(fā)和調(diào)動患者改善現(xiàn)狀的潛能和信心，消除或緩解患者的心理問題與障礙；明顯改善患者的抑郁狀態(tài)，增加患者的依從性，促進肌肉神經(jīng)功能康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量；使患者的運動皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性增加、下肢肌肉力量提高、局部癱瘓的肌肉被激活，并提高患者心肺功能，并發(fā)癥明顯降低，增加患者下肢的主動運動能力、平衡能力及步行速度，效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。