孫丹，崔鳳霞

（洛陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南洛陽 471000）

糖尿病是一種多系統(tǒng)疾病，足部就是糖尿病作用的一個復(fù)雜的靶器官，當(dāng)糖尿病患者足部周圍神經(jīng)組織發(fā)生病變， 加上外周血管疾病引發(fā)過高的機(jī)械壓力，導(dǎo)致足部軟組織、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受到破壞或出現(xiàn)畸形生長發(fā)育時，進(jìn)一步引起各類足部問題，包括足部神經(jīng)癥狀、潰瘍、感染、足部關(guān)節(jié)病、骨折等，統(tǒng)稱為糖尿病足。 糖尿病足若得不到有效治療，病情嚴(yán)重到一定程度則需要對患者進(jìn)行截肢。 截肢分為小截肢以及大截肢， 其中大截肢可分為低位截肢以及高位截肢，從大腿根部進(jìn)行截肢稱為高位截肢。 臨床研究表明高位截肢患者2 年內(nèi)的死亡率超過50.0%，5 年內(nèi)死亡率超過80.0%， 因此醫(yī)學(xué)界對糖尿病足高位截肢的危險因素研究一直沒有中斷過。 該文就糖尿病足高位截肢的發(fā)病機(jī)制以及治療研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 血管病變

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)糖尿病足半數(shù)由于缺血或神經(jīng)缺血性病變引發(fā)，糖尿病患者外周血管病變發(fā)生率大約為10.0%，非糖尿病患者外周血管病變發(fā)生率僅2.6%左右，糖尿病患者血糖升高會增加外周血管病變的發(fā)生率， 患者血液中糖化血紅蛋白指標(biāo)每增加1.0%，外周血管病變發(fā)生率增加近10.0%， 特別是沒有新生血管形成可能的血管病變。 當(dāng)糖尿病足患者缺血癥狀更加嚴(yán)重時，會導(dǎo)致足部潰瘍、感染、神經(jīng)損傷，最終導(dǎo)致組織壞死，壞疽，截肢。有報道稱缺血和感染的糖尿病足患者截肢率時無缺血和感染糖尿病足患者的90 倍之多， 患者合并雙側(cè)頸動脈粥樣硬化狹窄概率更高，只有合并雙側(cè)頸動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致沒有新生血管形成可能的血管病變是高位截肢的危險因素，而合并雙側(cè)頸動脈粥樣硬化狹窄但外周血管流出道被保留的患者，可通過有效的血管成形術(shù)治療來避免高位截肢。

1.2 痛性神經(jīng)病變

潰瘍是糖尿病足的一種疾病表現(xiàn)形式，研究發(fā)現(xiàn)痛性神經(jīng)性潰瘍占糖尿病足潰瘍總數(shù)的60.0，糖尿病1 型發(fā)病率在40.0 左右， 糖尿病2 型發(fā)病率在20.0%左右。 痛性神經(jīng)性潰瘍患者足部會有慢性疼痛、麻木等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常行走、睡眠，降低患者生活質(zhì)量。 其次，痛性神經(jīng)性潰瘍會影響患者的心理狀態(tài)，降低患者治療配合度， 使糖尿病足潰瘍治療進(jìn)程患者，最終病情惡化導(dǎo)致高位截肢，因此痛性神經(jīng)病變是造成高位截肢的危險因素之一。

1.3 細(xì)菌感染

細(xì)菌感染雖然不是糖尿病足病發(fā)的主要因素，但細(xì)菌感染是病情發(fā)展惡化的一個重要影響因素。 李海燕[4]等將81 例糖尿病足感染患者作為研究對象，對患者感染部位潰瘍分泌物進(jìn)行研究，結(jié)果顯示糖尿病足患者感染患者的病原菌感染種類中，革蘭陽性菌時淺表感染，格蘭陰性菌是深部感染，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）；金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌為前三位的感染菌群， 三者占比分別為24.53%、20.75%、8.49%， 患者下肢血管病變程度與感染程度呈正相關(guān)， 下肢血管病分級C、D 級患者的感染程度高于A、B 級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；深部感染患者的CRP（8.94±1.66）mg/L 比淺部感染（5.96±1.70）mg/L高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明糖尿病足患者的感染程度與下肢血管病變程度以及免疫功能均有關(guān)，尤其是深部感染的臨床特征較為明顯，當(dāng)深部感染病發(fā)程度較深時，只能采取高位截肢方式治療，因此對于糖尿病足患者，早期要足夠重視細(xì)菌感染方面的預(yù)防及治療，避免出現(xiàn)高位截肢的可能。

1.4 其他因素潰瘍

除上述發(fā)病機(jī)制以外，還有諸多因素能夠引發(fā)糖尿病足高位截肢。 張靜等在對195 例糖尿病足患者危險因素的研究中發(fā)現(xiàn)，單因素分析結(jié)果顯示截肢組患者住院時間、高Wanger 分級、神經(jīng)病變、外周血管病變、腎臟并發(fā)癥、感覺閾值異常、HbA1c 值異常、踝肱指數(shù)、TC、HDL-C、栽脂蛋白A1、白蛋白以及血紅蛋白均與未截肢組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示HbA1c 值、Wanger 分級是糖尿病足患者發(fā)生截肢的獨立危險因素， 血紅蛋白是獨立保護(hù)因素，說明患者一旦確診糖尿病足，需要有效的控制血糖，減少糖尿病足潰瘍愈合所需時間，避免進(jìn)一步惡化導(dǎo)致高位截肢。 同時張靜等還指出， 糖尿病足Wanger 分級越高，患者潰瘍面積、深度以及感染程度越大，截肢率也越高，WangerIV、V 級糖尿病足患者常會伴有嚴(yán)重的血管病變或缺血感染，造成糖尿病足患者下肢不可逆的損傷， 最終只能以高位截肢治療，故對于糖尿病足患者， 要盡早對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判別，采取有效的治療方式控制病情，方能降低截肢率。王愛萍等研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者的年齡、 病程長短、大趾壓力降低、血液透析也是糖尿病足患者高位截肢的危險因素，糖尿病足患者年齡越大、患者時間越長會增加患者免疫改變、外周神經(jīng)病變以及動脈粥樣硬化的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度，導(dǎo)致高位截肢；大趾壓力不超過40mmHg 時，高位截肢的明顯增加；需要血液透析的糖尿病足患者的截肢率是非需要患者的10 倍左右。

2 治療進(jìn)展

高位截肢治療中，截肢平面的選擇以及截肢長度的控制尤為重要。 代志杰等指出，糖尿病足患者足部血流灌注情況、營養(yǎng)狀況、病變部位、創(chuàng)緣愈合潛力以及功能康復(fù)潛力共同決定，截肢平面過低，患者病變部位切除有殘留，會導(dǎo)致病情反復(fù)，血管病變以及感染壞疽繼續(xù)向上部蔓延，造成截肢切口不愈合、感染等問題，需要再次進(jìn)行截肢；截肢平面選擇過高，會導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)嚴(yán)重，危及患者生命。 高位截肢屬于大截肢術(shù)，傷口愈合問題是治療過程中考慮更多的問題，傷口問題較少，但是高位截肢患者術(shù)后無法安裝假肢， 對患者的生活影響較大，其次是高位截肢的5 年死亡率較高，一直是醫(yī)學(xué)界無法解決的問題。

楊中華等對于糖尿病足的外科治療研究中指出，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療結(jié)合各類外科治療手段治療糖尿病足效果較好，能夠降低患者高位截肢的發(fā)生率。 血管介入治療、血管重建手術(shù)、足部周圍神經(jīng)松解術(shù)、橫向骨搬移術(shù)、清創(chuàng)手術(shù)、負(fù)壓創(chuàng)面治療聯(lián)合植皮手術(shù)治療、皮瓣修復(fù)移植、組織工程皮膚治療等均是可以有效輔助治療糖尿病足的外治療方法，同時隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 也出現(xiàn)了一些新型的治療糖尿病足的方法，如干細(xì)胞移植術(shù)、蠶食清創(chuàng)術(shù)、基因治療、高壓氧、臭氧治療等，特別是管細(xì)胞移植術(shù)，能夠使病變血管再生，使糖尿病足患者避免了截肢風(fēng)險。

3 結(jié)語

糖尿病足患者截肢，尤其是高位截肢，對患者的生活造成嚴(yán)重影響，甚至危及患者生命。 在糖尿病足發(fā)病早期，要做到及時發(fā)現(xiàn)、足夠重視、及時治療，方能有效阻止病情惡化，避免對足部組織造成不可逆的損傷；對于手術(shù)失敗、下肢嚴(yán)重?fù)p傷、感染壞疽必須進(jìn)行截肢手術(shù)的糖尿病足患者， 在給予截肢手術(shù)時，也要充分考慮患者的病情以及患者機(jī)體情況，盡可能地保留有效肢體，給安裝假肢以及患者術(shù)后恢復(fù)營造好的局面，尤其是高位截肢患者，患者術(shù)后無法安裝假肢，在決定進(jìn)行高位截肢手術(shù)前，一定要全面考慮是否有其他可替代的治療方式，盡可能地避免高位截肢的發(fā)生。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 醫(yī)學(xué)治療手段的不斷優(yōu)化，對糖尿病足的研究不斷深入以及人們對糖尿病足的認(rèn)識不斷加深，預(yù)防知識的掌握更加完全，相信在未來能夠更好地治療糖尿病足，完全避免像高位截肢這樣對患者機(jī)體以及生活造成嚴(yán)重影響的治療方式。