陳明

（武警黑龍江省總隊醫(yī)院兒科，黑龍江哈爾濱 150070）

小兒麻痹后遺癥在臨床中是比較嚴(yán)重的一種致殘性疾病，該疾病的結(jié)果導(dǎo)致患兒下肢產(chǎn)生終身殘疾，對患兒生長、生活及發(fā)育成熟等方面都具有比較嚴(yán)重的影響，不只是導(dǎo)致小兒身體發(fā)生畸形還對其學(xué)習(xí)、生活自理及進(jìn)入社會都造成比較嚴(yán)重的障礙，還使患兒各方面都受到比較嚴(yán)重的打擊。對小兒麻痹后遺癥的矯治應(yīng)基于患兒障礙及具體需要采取相應(yīng)的處理措施，對其進(jìn)行治療，也就是不只是對患兒下肢和足部進(jìn)行按摩、治療精神及社會生活等方面，與健康人的工作、學(xué)習(xí)及生活不存在較大差別。該文以2013年1月—2016年1月為研究段，現(xiàn)報道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

收集的60例小兒麻痹后遺癥患兒有關(guān)資料，其中有41例男患兒，19例女患兒，患兒年齡在1～5歲之間，平均年齡（3.1±1.1）歲。隨機(jī)將患兒平均分為兩組，接受矯治手術(shù)的30例患兒中，有28例患兒為下肢，占93.3%；2例患兒為上肢，占6.7%。17例患兒為骨性手術(shù)，占56.7%；13例患兒為軟組織手術(shù)，占43.3%。對患兒采取手術(shù)矯治及與下肢和足部按摩相結(jié)合治療方法的效果進(jìn)行分析研究。

1.2 方法

觀察組患兒采用常規(guī)下肢和足部按摩治療方法，對照組患兒采用手術(shù)矯治及下肢和足部按摩下肢和足部按摩相結(jié)合的治療方法，通過按摩下肢和足部使小兒麻痹后遺癥患兒已喪失的上下肢運(yùn)動功能得到一定程度的恢復(fù)或補(bǔ)償，上肢恢復(fù)日常活動能力，尤其是下肢和足部恢復(fù)站立和行走功能，進(jìn)而提高生活自理能力，向社會早日融入。經(jīng)常對患兒進(jìn)行制作和使用矯形器，增強(qiáng)肌力、關(guān)節(jié)擴(kuò)大活動范圍及術(shù)后恢復(fù)肢體功能等訓(xùn)練。

1.3 治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)

接受矯治手術(shù)治療后，能夠站立，下肢和足部行走不再需要手扶或拐的輔助，下肢和足部力量明顯增強(qiáng)的患兒為效果明顯。下肢和足部功能得到一定程度的恢復(fù)，下肢和足部力量增強(qiáng)的患兒為效果較好。下肢和足部功能恢復(fù)程度不明顯，下肢和足部力量沒有增強(qiáng)的患兒為無效。效果明顯與效果較好的患兒所占比例為總有效率。

2. 結(jié)果

觀察組患兒接受常規(guī)按摩治療方法，有19例患兒效果較好，總有效率為63.3%。對照組患兒接受小兒麻痹后遺癥手術(shù)矯治的患兒中有29例效果較好，總有效率為96.7%。兩組患兒治療效果之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對患兒術(shù)后進(jìn)行6個月～2年時間的隨訪，患兒治療效果較好，3例爬行患兒可以站立，下肢和足部功能得到一定程度的恢復(fù)，一些患兒下肢和足部行走不再需要手扶或拐的輔助，下肢和足部力量明顯增強(qiáng)。小兒麻痹后遺癥患兒采取手術(shù)矯治及下肢和足部按摩相結(jié)合的治療方法，與只采用常規(guī)按摩治療的患兒相比，臨床治療效果更為明顯。

3 討論

3.1 矯治手術(shù)方案設(shè)計

應(yīng)嚴(yán)格遵循“統(tǒng)籌全局、肢體均衡、畸形矯正、肌力調(diào)整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、訓(xùn)練功能、隨訪觀察”的主要原則。根據(jù)患兒殘疾的程度，采取矯形手術(shù)治療方法，應(yīng)用生物力學(xué)的指導(dǎo)作用使肢體功能得到最大限度地恢復(fù)，先將正常力線恢復(fù)，再重建動力。

針對患兒下肢而言，手術(shù)通常遵循由上至下順序，也就是先采取松解、截骨、髓、膝畸形矯正等方法，再使下肢長度恢復(fù)相同長度，最后實(shí)現(xiàn)肌力平衡，有時同時進(jìn)行關(guān)節(jié)穩(wěn)定與肌力平衡的治療手段。若骨盆存在一定程度的傾斜，懸吊腿患兒，應(yīng)采取松解健側(cè)或截骨使傾斜骨盆得到矯正，進(jìn)而使負(fù)重力線得到恢復(fù)。以免手術(shù)在患兒懸吊腿部位，無法達(dá)到良好的預(yù)期效果。因下肢中耽關(guān)節(jié)具有樞扭作用，對肌力進(jìn)行重建時，應(yīng)重建臀肌功能，使骸關(guān)節(jié)得到穩(wěn)定，再實(shí)施重建四頭肌功能。針對馬蹄足畸形患兒，若在短肢上繼發(fā)，應(yīng)對短肢畸形進(jìn)行矯正。盡早對馬蹄足畸形進(jìn)行矯治，對于鍛煉患兒下肢和足部功能比較有利。固定關(guān)節(jié)，尤其是髓、膝關(guān)節(jié)，最好不進(jìn)行固定，由于關(guān)節(jié)僵硬影響其功能的發(fā)揮。骼腰肌不具有良好肌力患兒，不可實(shí)施腘繩肌代股四頭肌術(shù)。腓腸肌不具有良好肌力患兒，由于對患兒跨越功能及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)不利，謹(jǐn)慎實(shí)施胭繩肌代股四頭肌術(shù)?；純喝舳炭s在3～5 cm之間，需要骨延長，將同側(cè)骸松弛或半脫位合并，最好采用延長骼骨方式。

3.2 具體應(yīng)用的幾個矯治手術(shù)方法及改進(jìn)措施

股骨髁上截骨術(shù)應(yīng)將膝屈曲控制不超過20°，如果超過20°，可采用松解、牽引、壓沙袋等措施在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)糾正。屈膝超過30°應(yīng)作為危險界限，由于易導(dǎo)致血管、神經(jīng)并發(fā)癥，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)面間嚴(yán)重不合的屈率半徑，使膝關(guān)節(jié)難以發(fā)揮有效功能。如果同時存在超過20°的膝外翻，應(yīng)實(shí)施排總神經(jīng)松解，切除腓骨小頭。術(shù)中進(jìn)行折骨不可過度用力，避免導(dǎo)致牽拉損傷血管、神經(jīng)。若膝屈存在偏大曲角，術(shù)后對殘留畸形可采用分期石膏進(jìn)行矯正。截骨平面應(yīng)采用關(guān)節(jié)平面上4～5 cm之間，股骨髁上松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨相交界部位，較穩(wěn)定的是采用“V”形截骨，控制“V”形在 60°～90°之間的角度。以免上下粗曠直鑿，對患兒下肢膝后血管、神經(jīng)等注意保護(hù)，避免受到損傷。在對骨皮質(zhì)的精工細(xì)鑿應(yīng)分前、內(nèi)、外側(cè)，后側(cè)保留2 cm左右的骨皮質(zhì)，應(yīng)用人工折骨方式提高安全性，減少損傷和出血，對于骨愈合穩(wěn)定比較有利。術(shù)后采用石膏夾充分固定長腿，術(shù)后一個半月將石膏拆除，對屈膝功能進(jìn)行練習(xí)，對關(guān)節(jié)應(yīng)注意防治僵硬。髁上截骨后，應(yīng)對肌力及時平衡避免復(fù)發(fā)畸形。

采用下肢延長術(shù)的患兒中，有1例患兒并發(fā)感染，1例患兒感染前針孔反復(fù)出血，1例患兒拔針后產(chǎn)生感染，1例患兒經(jīng)清除病灶治愈。整個過程應(yīng)提高對拔鋼針時等無菌技術(shù)的重視，換藥時癡皮不能勉強(qiáng)去除，避免產(chǎn)生出血而導(dǎo)致感染。將延長器安放準(zhǔn)確，關(guān)鍵是鋼針定位。穿針可在透視下，定位采用金屬標(biāo)記拍片，術(shù)中小切口將髓板定位顯露，還可將骨與關(guān)節(jié)體表在透視下的投影圖形標(biāo)出，提高穿針準(zhǔn)確性，同時考慮力線，避免脛骨平臺發(fā)生傾斜。穿針采用延長器作為描準(zhǔn)器，準(zhǔn)確安裝延長器無誤。采用低壓電鉆穿針，不切口，將皮膚直接采用鋼針刺破，這些細(xì)節(jié)有利于避免產(chǎn)生感染。

采用代股四頭肌術(shù)的患兒有1例，沒有實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。患兒同時存在骸骨外脫位，主要原因是誤將半膜肌作為半鍵肌，造成對治療效果產(chǎn)生不利影響。在解剖方面，半鍵肌長而有力的肌腹，細(xì)長的鍵。半膜肌全程中膜占半數(shù)，盡管具有較粗的健而較短的肌腹，乏力。所以，在移植半健肌時應(yīng)提高重視。對患兒編織縫合腹直肌與股直肌代股四頭肌，沒有達(dá)到伸膝功能，主要原因是麻痹的股直肌影響力的傳導(dǎo)，應(yīng)謹(jǐn)慎采用。手術(shù)過程中，應(yīng)使移植后筋膜條保持的張力足夠。肢體在術(shù)中、術(shù)后抬高超過50°，有利于肌力較好的恢復(fù)。延長跟鍵術(shù)是對半切開“Z”形小切口，延長鞘內(nèi)牽伸，具有較好效果。爬行患兒盡管病情比較嚴(yán)重，但對上述治療方針嚴(yán)格遵循，治療效果都比較明顯。術(shù)中應(yīng)用松解單側(cè)髓、膝方法，術(shù)后心動過速持續(xù)，檢查結(jié)果不存在器質(zhì)性病變。主要原因是患兒對長期蹲行比較習(xí)慣，對術(shù)后體位，疼痛及牽引不具有較強(qiáng)的耐受性，應(yīng)用藥物治療方法，使抗體提高應(yīng)激機(jī)能，可在短時間內(nèi)緩解癥狀。該患兒在治療中應(yīng)量力而行，避免操之過急，使對手術(shù)的耐受性提高，對于術(shù)后早日站立行走具有重要作用。

3.3 下肢和足部按摩

應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下對下肢和足部按摩后加強(qiáng)訓(xùn)練，通常應(yīng)注意：訓(xùn)練應(yīng)按照一定步驟，避免操之過急。由少至多增多活動次數(shù)，關(guān)節(jié)由小到大的活動范圍，由輕到重的使用力量，不斷增加訓(xùn)練量才能獲得較好效果。任何訓(xùn)練通常情況下不會引發(fā)明顯疼痛，訓(xùn)練中有時產(chǎn)生輕微疼痛，但疼痛在活動停止后應(yīng)消失。若在訓(xùn)練過程中產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，休息后疼痛不消失，通常是應(yīng)停止訓(xùn)練的信號。若訓(xùn)練后有劇烈疼痛，下肢甚至產(chǎn)生浮腫，表明過量運(yùn)動應(yīng)將訓(xùn)練暫停。訓(xùn)練過程中正常不會產(chǎn)生疲勞，若產(chǎn)生疲勞感，應(yīng)進(jìn)行5～10 min休息后再進(jìn)行訓(xùn)練，避免勞累過度導(dǎo)致傷害。訓(xùn)練尺度、方法及數(shù)量應(yīng)掌握適當(dāng)，達(dá)不到訓(xùn)練量效果不明顯，而過量訓(xùn)練導(dǎo)致諸如拉傷肌肉、骨折脫位、腫脹關(guān)節(jié)等損害肢體的表現(xiàn)。因此，應(yīng)將尺度掌握好，確定適宜的訓(xùn)練量。

4 結(jié)語

綜上所述，小兒麻痹后遺癥患兒采取手術(shù)矯治及下肢和足部按摩相結(jié)合的治療方法，與只采用常規(guī)按摩方法治療的患兒相比，臨床治療效果更為明顯，可在臨床中廣泛應(yīng)用。