紀(jì)浩洋，孟 化

(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

胃食管反流病是由于胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的一系列癥狀與并發(fā)癥的一種病理狀態(tài)，長(zhǎng)期的胃食管反流會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，并可能導(dǎo)致惡性腫瘤[1]。肥胖是胃食管反流的重要危險(xiǎn)因素，肥胖患者合并胃食管反流的幾率是正常體重人群的3倍[2]。目前對(duì)于重度肥胖患者，減重代謝手術(shù)是改善生活質(zhì)量、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要治療方式，在全世界范圍內(nèi)開(kāi)展日益廣泛[3]。目前常見(jiàn)的減重手術(shù)主要包括胃旁路手術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、膽胰分流手術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)等。其中腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)由于安全性高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥低、無(wú)需消化道重建、二次手術(shù)可容易地更改為多種手術(shù)方案等諸多優(yōu)勢(shì)[4]，使得這一術(shù)式在全世界范圍內(nèi)得到迅速發(fā)展，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)在代謝減重手術(shù)中的比例由2008年的5%增至2017的超過(guò)50%，已成為全世界開(kāi)展最為廣泛的代謝減重手術(shù)[5-6]。目前對(duì)于腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)對(duì)胃食管反流病影響的爭(zhēng)議頗多，盡管很多研究表明，袖狀胃術(shù)后胃食管反流癥狀可得到緩解；但也有研究指出，袖狀胃切除術(shù)后可能出現(xiàn)新發(fā)的胃食管反流病[7-8]。

1 胃食管反流的解剖基礎(chǔ)

人體內(nèi)腹腔正壓與胸腔負(fù)壓之間的跨膈肌壓力梯度是胃食管反流病的重要解剖基礎(chǔ)。食管下括約肌是位于食管下部的一組括約肌群，具有防止胃內(nèi)容物反流的作用。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)胃食管反流病患者存在食管下括約肌缺陷，但也有部分患者僅存在一過(guò)性的括約肌松弛[9]。腹段食管的長(zhǎng)度也與胃食管反流的癥狀相關(guān)。由于腹腔正壓可使腹段食管塌陷，從而減輕反流癥狀，因此在胃食管反流病患者中腹段食管越長(zhǎng)癥狀越輕。胃食管連接處的His角可避免儲(chǔ)存在胃底的食物直接沖擊賁門，也是抑制胃食管反流癥狀的重要結(jié)構(gòu)。此外，有學(xué)者認(rèn)為胃內(nèi)賁門處Gubaroff瓣可在胃內(nèi)壓增加時(shí)關(guān)閉賁門，以防止反流[10]。

2 胃食管反流的病理生理基礎(chǔ)

正常人體存在一系列重要的結(jié)構(gòu)可以阻止胃食管反流的發(fā)生，以上解剖結(jié)構(gòu)的異?？赡茉斐晌甘彻芊戳鞑〉陌l(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，部分胃食管反流病患者存在食管反常運(yùn)動(dòng)，從而使食管正常排空能力下降。腹壓增加也是胃食管反流的重要危險(xiǎn)因素，如懷孕、胃排空障礙等增加腹壓的情況都會(huì)使反流癥狀加重；也有研究證實(shí)，BMI指數(shù)與胃食管反流癥狀的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[2，11]。胸腔壓力減小也可能導(dǎo)致胃食管反流病，如慢性肺疾病、慢性咳嗽及專業(yè)歌手等往往存在這種問(wèn)題[12]。食管下段及賁門限制力降低也是胃食管反流的重要病因。此外食管裂孔疝的患者往往存在多種抗反流機(jī)制的損傷，如膈食管膜的完整性與His角瓣閥結(jié)構(gòu)的破壞、腹段食管的消失、疝囊的酸袋作用[13]。

3 袖狀胃切除術(shù)對(duì)胃食管反流的影響

袖狀胃切除術(shù)與胃食管反流的關(guān)系非常復(fù)雜，目前研究存在較大爭(zhēng)議，既有研究證明胃食管反流在袖狀胃切除術(shù)后得到緩解，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后相當(dāng)部分患者的反流癥狀可能更加嚴(yán)重。目前對(duì)于胃食管反流病的觀察指標(biāo)主要包括24 h食管pH監(jiān)測(cè)、胃食管反流癥狀評(píng)估(包括胃食管反流病評(píng)分及其他量表)、使用抑酸藥物的情況、胃鏡下食管炎表現(xiàn)等[14]。雖然24 h pH監(jiān)測(cè)及胃鏡檢查更加客觀，但由于其檢測(cè)本身的復(fù)雜性及經(jīng)濟(jì)因素，絕大多數(shù)研究采取的是癥狀評(píng)估及PPI等抑酸藥物的使用情況。

抗酸藥物的使用情況是胃食管反流病評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)。Catheline等[15]的研究表明，袖狀胃術(shù)后5年抗酸藥物的使用率由11.1%增加至33.3%；但Varban等[16]在一個(gè)更大樣本(1 567例)的研究中發(fā)現(xiàn)，袖狀胃術(shù)后1年，37%的既往存在胃食管反流的患者可停用抑酸藥物。而從胃食管反流的主觀癥狀角度而言，Carter等[17]發(fā)現(xiàn)有胃食管反流癥狀的患者由術(shù)前的34.6%增加至47.2%；但DuPree等[18]在一個(gè)長(zhǎng)達(dá)4年、樣本量多達(dá)4 832例的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，胃食管反流癥狀緩解率可達(dá)到15.9%。此外，有研究表明，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后可能出現(xiàn)新發(fā)胃食管反流，其比例甚至可達(dá)44.8%[19]。

近年部分研究采用更客觀的24 h pH監(jiān)測(cè)作為胃食管反流的觀察指標(biāo)。Rebecchi等[20]在一項(xiàng)兩年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用24 h pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)存在胃食管反流病的患者，袖狀胃術(shù)后復(fù)查24 h pH監(jiān)測(cè)，提示病理性反流大多得到緩解，新發(fā)胃食管反流病患者僅為5.4%；相對(duì)應(yīng)的是，Coupaye等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)，袖狀胃手術(shù)可使病理性酸反流惡化，術(shù)后新發(fā)胃食管反流者高達(dá)52%。盡管袖狀胃切除術(shù)確實(shí)解決了較多肥胖患者的胃食管反流癥狀，但由于其對(duì)胃食管反流的影響尚不明確，嚴(yán)重的胃食管反流往往成為袖狀胃手術(shù)的禁忌證，相對(duì)而言，腹腔鏡下胃旁路手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的胃食管反流肥胖患者效果更加確實(shí)[22-23]。

4 袖狀胃手術(shù)影響胃食管反流的因素

目前普遍認(rèn)為，導(dǎo)致袖狀胃切除術(shù)后胃食管反流加重的可能因素為：食管下括約肌的損傷；His角功能的破壞及食管隔膜連續(xù)性的破壞；食管裂孔疝的存在；胃容積縮小，胃內(nèi)壓力的升高；袖狀胃扭轉(zhuǎn)、袖狀胃中段狹窄導(dǎo)致的食物淤滯及胃排空障礙等。而胃酸分泌減少、腹腔壓力降低、胃排空加快可能是胃食管反流的保護(hù)因素[24]。

Toro等[25]發(fā)現(xiàn)，袖狀胃手術(shù)后袖胃的形態(tài)與胃食管反流相關(guān)，如果存在胃底殘留過(guò)多、上端胃擴(kuò)張或袖狀胃扭轉(zhuǎn)、中段狹窄等情況，胃食管反流癥狀會(huì)加重。Yehoshua等[26]發(fā)現(xiàn)，袖狀胃手術(shù)后胃容受性擴(kuò)張能力下降，進(jìn)食后胃內(nèi)壓力顯著增加，從而增加了胃食管壓力梯度，促使了胃食管反流的發(fā)生。同樣，Lazoura等[27]也在研究中提出，更窄的袖狀胃會(huì)增加胃內(nèi)壓力，從而導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生。

袖狀胃切除術(shù)對(duì)食管下括約肌的影響目前尚無(wú)定論。Braghetto等[28]發(fā)現(xiàn)，20例患者接受袖狀胃切除術(shù)3個(gè)月后，食管下括約肌的靜息壓力由術(shù)前的(18.3±9.2)mmHg降至(11.0±7.0)mmHg。 Del Genio等[29]則在研究中發(fā)現(xiàn)，25例患者在袖狀胃切除手術(shù)前后的食管下括約肌功能無(wú)明顯變化，但存在食管運(yùn)動(dòng)的異常。Petersen等[30]的研究則發(fā)現(xiàn)，袖狀胃術(shù)后食管下括約肌的靜息壓力反而是增加的?？傮w而言，此類研究病例較少，結(jié)果難以令人信服。

目前尚無(wú)充分證據(jù)表明食管裂孔疝的存在是袖狀胃手術(shù)的禁忌證，合并食管裂孔疝的患者施行袖狀胃手術(shù)也可獲得較好的效果[31]。但大多數(shù)專家認(rèn)為，應(yīng)同期行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)[32-33]，甚至有研究認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)更加積極地主動(dòng)探查食管裂孔[34]。但Santonicola等[35]發(fā)現(xiàn)，單純袖狀胃手術(shù)可達(dá)到較好的緩解胃食管反流癥狀的效果，而同期行食管裂孔疝修補(bǔ)并不能有更多獲益，這可能與減重手術(shù)后體重下降、腹部脂肪率降低導(dǎo)致腹壓的減小有關(guān)。

5 袖狀胃手術(shù)后胃食管反流的處理及預(yù)后

袖狀胃術(shù)后胃食管反流病癥狀首選質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物進(jìn)行控制，絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗反流藥物治療均可得到緩解。Hendricks等[36]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后新發(fā)胃食管反流病約為3%，絕大多數(shù)患者可通過(guò)藥物得到控制，僅極個(gè)別患者難以控制。對(duì)于難以用藥物控制的胃食管反流病患者，可考慮行腹腔鏡胃旁路修正手術(shù)。此外，Stretta射頻治療、LinX抗反流系統(tǒng)目前對(duì)于袖狀胃術(shù)后胃食管反流病的治療可能也是有效的，但僅有少量報(bào)道，缺乏大樣本、長(zhǎng)期研究隨訪[37]。

6 總 結(jié)

由于袖狀胃手術(shù)中切除胃底，改變了胃底賁門的解剖結(jié)構(gòu)，因此對(duì)于人體的抗反流機(jī)制產(chǎn)生了重要的影響，但目前已存在的研究結(jié)果往往互相矛盾，莫衷一是。袖狀胃中段狹窄或扭轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的胃食管反流癥狀，因此標(biāo)準(zhǔn)的袖狀胃對(duì)預(yù)防術(shù)后胃食管反流具有重要意義。袖狀胃手術(shù)總體上是非常安全的手術(shù)方式，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的胃食管反流癥狀者并不多見(jiàn)，可通過(guò)適當(dāng)?shù)乃幬镏委?、修正手術(shù)得到緩解。