范淑波，秦晶

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連 116011）

急性下肢缺血性疾病是指病程小于或等于2周，由于各種原因?qū)е碌某掷m(xù)或突然急劇發(fā)生的肢體血液灌注不足而產(chǎn)生的一系列臨床癥候群[1-2]。該病起病急，發(fā)展快，后果嚴(yán)重，如不及時(shí)有效治療，會(huì)引起肢體壞死，嚴(yán)重者需要截肢，甚至危及生命[1-2]。大量臨床研究表明，對(duì)于下肢急性缺血性疾病，動(dòng)脈置管溶栓治療是安全、有效的首選介入治療方法[3-4]。加強(qiáng)溶栓治療的圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及血栓再發(fā)起著重要作用。下面對(duì)該科2010年5月—2016年10月收治的65例急性下肢缺血性疾病患者進(jìn)行動(dòng)脈置管泵入阿替普酶溶栓治療的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院介入治療科收治的65例急性下肢缺血性疾病患者，男48例，女17例，年齡47～88歲，平均年齡65.46歲；其中下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并急性血栓形成37例，急性動(dòng)脈栓塞21例，血栓閉塞性脈管炎7例。65例患者中12例在溶栓前行取栓術(shù)或機(jī)械血栓切除術(shù)，21例在溶栓術(shù)后行球囊或支架成形術(shù)，1例行干細(xì)胞移植術(shù)。按照rutherford分級(jí)2級(jí)中度間歇性跛行1例，3級(jí)中度間歇性跛行16例，4級(jí)靜息痛40例，5級(jí)輕微組織損8例。

1.2 治療方法

在介入導(dǎo)管室局麻下行經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈行血管造影（DSA）,根據(jù)病情可行取栓術(shù)或機(jī)械血栓切除術(shù)，并留置鞘管，返回病房經(jīng)留置鞘管泵入阿替普酶4 mL/h,總量20 mg，阿替普酶泵入結(jié)束后予以正壓封管。復(fù)查凝血時(shí)間后，繼續(xù)經(jīng)外周靜脈持續(xù)以1～5 mL/h泵入NS50 mL+肝素12 500 U溶液，同時(shí)每8 h監(jiān)測(cè)凝血功能，并使活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）維持在50～75s。24 h后再次行DSA，查看血管通暢情況，根據(jù)病情，選擇球囊擴(kuò)張或支架置入，拔除溶栓導(dǎo)管，返回病房，皮下注射低分子肝素，應(yīng)用擴(kuò)張血管、改善循環(huán)藥物。

2 治療效果

65例患者，1例因術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死而死亡，1例因并發(fā)心梗放棄治療，1例因并發(fā)腦出血放棄治療，1例因骨筋膜室綜合征及遠(yuǎn)端血管閉塞而行患肢切開(kāi)減壓及動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)；61例下肢缺血性情況得到改善。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前評(píng)估及指導(dǎo) 了解患者的既往史，有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥病史；有無(wú)房顫、心梗、腦梗等病史；有無(wú)不良的生活方式，如吸煙及吸煙指數(shù)、嗜酒、久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)等；以及患者是否有碘過(guò)敏史和凝血功能有無(wú)異常。指導(dǎo)患者按照疾病需求進(jìn)食低鹽、低脂或糖尿病飲食；監(jiān)測(cè)并控制血壓及血糖在正常值范圍內(nèi)；指導(dǎo)患者戒煙戒酒，根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)。

3.1.2 患肢的護(hù)理 患肢皮膚溫度涼者，給予蓋被保暖，禁用熱水袋和水溫超過(guò)38℃的水泡腳，防止?fàn)C傷；保持患肢皮膚清潔干燥，避免接觸硬物及肢體受壓，防止皮膚受損；經(jīng)常更換體位，不穿緊身衣褲，穿棉質(zhì)襪子和寬松軟質(zhì)的鞋子，防止足部皮膚摩擦致破損；對(duì)于靜息痛明顯的患者遵醫(yī)囑給予止痛藥物，指導(dǎo)其做一些自己喜歡的事情來(lái)分散注意力，緩解疼痛，如看電視、聽(tīng)廣播、看書(shū)、聊天等；對(duì)于發(fā)生破潰或壞疽的足趾每天清創(chuàng)換藥及抗感染治療。

3.1.3 心理護(hù)理 患者由于對(duì)預(yù)后的不確定性，疾病帶來(lái)的痛苦，自理能力的下降，缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)，經(jīng)濟(jì)原因、家庭照護(hù)的缺乏、生活習(xí)慣的改變等因素，往往產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理問(wèn)題。護(hù)士應(yīng)有同理心，耐心傾聽(tīng)患者的主觀感受和內(nèi)心表達(dá)，給予精神上的認(rèn)同，支持和理解，并給予關(guān)心和疏導(dǎo)，講解疾病相關(guān)知識(shí)，高危因素，治療效果及預(yù)后，搭建相同病患間的橋梁，加強(qiáng)患者間的交流，建立護(hù)患之間的信任，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情監(jiān)測(cè)及觀察 術(shù)后持續(xù)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)24 h，監(jiān)測(cè)生命體征的變化；每小時(shí)觀察下肢皮膚溫度、色澤和遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，同時(shí)觀察有無(wú)下肢疼痛及疼痛程度，耐心傾聽(tīng)患者的主觀感受。

3.2.2 溶栓導(dǎo)管的護(hù)理 患肢伸直制動(dòng)12 h，禁止屈曲及活動(dòng)幅度過(guò)大。留置鞘管妥善固定，每小時(shí)觀察鞘管有無(wú)移位、脫出，外露管路有無(wú)打折，扭曲和受壓，如有移位應(yīng)立即通知醫(yī)生，并嚴(yán)格制動(dòng)。每小時(shí)觀察穿刺部位滲血情況，是否出現(xiàn)皮膚淤紫和血腫。

3.2.3 泵入阿替普酶的護(hù)理 保持溶栓管路通暢及微量輸液泵的功能正常。每30 min巡視患者，查看鞘管與輸液連接管是否連接緊密，有無(wú)松脫，管路有無(wú)扭曲及打折、受壓，藥液是否按照預(yù)設(shè)速度勻速泵入。

3.2.4 出血傾向的觀察 每小時(shí)觀察患者有無(wú)出血的表現(xiàn)：口腔黏膜，牙齦，鼻腔，球結(jié)膜，穿刺處（包括靜脈輸液，肌肉注射等）等部位有無(wú)出血、滲血、淤血；觀察大小便的顏色；有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、呼吸異常、偏癱失語(yǔ)等腦出血的表現(xiàn)；出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，給予及時(shí)處置。

3.2.5 預(yù)防造影劑腎病術(shù)后遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液利尿治療，指導(dǎo)患者24 h內(nèi)飲水2 000 mL，并觀察患者的尿量，預(yù)防造影劑腎病。對(duì)于慢性腎功能不全患者，術(shù)后遵醫(yī)囑給予床旁血液濾過(guò)治療。

3.2.6 預(yù)防下肢缺血再灌注損傷 術(shù)后48 h內(nèi)，嚴(yán)密觀察患肢小腿及足部的血運(yùn)情況。出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚紫紅色、皮溫高等癥狀時(shí)，應(yīng)給予有效的護(hù)理措施：抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；腫脹部位可行50%硫酸鎂濕敷2～4次/d；若腫脹和疼痛進(jìn)行性加重，出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，應(yīng)行骨筋膜室切開(kāi)減壓[5]。

3.2.7 謹(jǐn)防心梗、腦梗的發(fā)生

有房顫病史的患者，心房可有剩余的附壁血栓，在術(shù)中或術(shù)后仍有發(fā)生心梗，腦梗的可能；溶栓局部栓子脫落可導(dǎo)致遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞，注意觀察患者的病情變化：病人是否出現(xiàn)劇烈胸痛，胸悶等癥狀，是否出現(xiàn)頭痛劇烈，運(yùn)動(dòng)功能障礙等癥狀。

3.2.8 預(yù)防靜脈血栓及功能鍛煉 臥床期間指導(dǎo)并協(xié)助患者做足背屈伸和踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓的形成，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)和提高患者生活質(zhì)量。拆除止血帶后早日離床活動(dòng)，每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)男凶呋顒?dòng)，循序漸進(jìn)、逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和行走距離，活動(dòng)度以不引起勞累為宜。

3.3 健康宣教

指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素，低脂肪食物；遵醫(yī)囑定時(shí)定量服用抗凝及抗血小板聚集藥物，不隨意增減藥量或停藥，向患者講解遵醫(yī)囑服藥對(duì)預(yù)防血管再狹窄的重要性；口服華法林者定期檢測(cè)凝血時(shí)間；抗凝治療期間，注意觀察牙齦及皮膚黏膜有無(wú)出血，日常生活和工作中做好防護(hù)，避免磕碰等外傷致皮膚黏膜出血或淤青；觀察大小便的顏色，有無(wú)尿色發(fā)紅和黑便；有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、呼吸異常、偏癱失語(yǔ)等腦出血的表現(xiàn)；觀察肢體是否出現(xiàn)皮膚溫度下降，皮膚顏色紫紺或蒼白，無(wú)脈搏搏動(dòng)，疼痛，間歇性跛行等缺血癥狀加重等情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。指導(dǎo)患者戒煙，告知其吸煙的危害性，吸煙可以減少運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的間歇性跛行距離，增加外周動(dòng)脈缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危險(xiǎn)，增加嚴(yán)重下肢缺血和截肢的危險(xiǎn)[6]?；颊叱鲈簳r(shí)告知復(fù)診地址、時(shí)間及聯(lián)系電話，以方便患者復(fù)診。

4 結(jié)語(yǔ)

在動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢缺血性疾病的圍手術(shù)期，進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理和嚴(yán)密的病情觀察，對(duì)于疾病的恢復(fù)和并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要[7]。細(xì)致的健康宣教，減輕了疾病痛苦，提高了生活質(zhì)量，對(duì)疾病的預(yù)后、預(yù)防并發(fā)癥和再發(fā)狹窄具有重要意義。