黃琳，龔英

（黔南民族醫(yī)學高等?？茖W校，貴州都勻 558000）

1956年，Oakley首次提出糖尿病足的概念。而世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為：糖尿病患者足部供血不足，大小動脈異常，出現(xiàn)血栓且造成足部病變，損傷等現(xiàn)象，嚴重時血運障礙，導(dǎo)致截肢。

1 糖尿病足的發(fā)病原理和后果

1.1 糖尿病足的發(fā)病原理

感覺神經(jīng)病變合并過高的機械應(yīng)力是始動原因。由于足部神經(jīng)病變和軟組織破壞，糖尿病足病情出現(xiàn)且加重。

1.2 糖尿病足的病情癥狀

足部感覺性神經(jīng)功能障礙、潰瘍、皮膚軟組織破壞、感染、足部畸形、Charcot關(guān)節(jié)病。

2 糖尿病足的預(yù)防

糖尿病患者需合理飲食，控制糖分攝入，從根本上降低糖尿病足的患病概率。另外，定期檢查，發(fā)現(xiàn)病情及早治療，切勿錯過最佳時間加重病情。最后，糖尿病足的防范須從足部做起，保持足部干凈衛(wèi)生，做好足部保暖，穿深口鞋子來降低足部機械力，加大緩沖，保護雙腳。

3 “集束化護理”的定義及說明

“集束化護理”，是一種為了優(yōu)化醫(yī)學服務(wù)，解決醫(yī)學難題所創(chuàng)立的科學的臨床理念，它集合了3～6個有循證依據(jù)的臨床措施，即曾真實改善患者病情的病例集合，目前來多用于ICU患者。集束化管理最早應(yīng)用于預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎，隨著醫(yī)療理念的不斷改進，集束化護理開始逐漸應(yīng)用于一些重癥監(jiān)護患者。盡管集束化護理已經(jīng)開始被醫(yī)學界所倡導(dǎo)，但因為它在國內(nèi)尚未驗證，依然處于探討階段。

4 集束化干預(yù)對于預(yù)防糖尿病足的措施

就集束化護理理念分析，集束化干預(yù)對于預(yù)防糖尿病足意義重大，且在治療糖尿病足患者病例中有例可循，現(xiàn)對集束化干預(yù)對于糖尿病足的預(yù)防措施一一說明。

4.1 制定和發(fā)放糖尿病足疾病防范手冊，開設(shè)防護講座

糖尿病足疾病初期為潰瘍、感染等表現(xiàn)形式，所以患者容易造成誤判，自行簡單延誤治療時間，加重病情。因此醫(yī)院可以制定和發(fā)放糖尿病足防范手冊，或開設(shè)健康知識講座，告知患者謹遵醫(yī)囑合理控制飲食，克服不良生活習慣，加強鍛煉，保護足部，正確選取鞋子鞋墊。使患者正確認識糖尿病足的特征，表現(xiàn)，及時根據(jù)病情盡早醫(yī)治，降低糖尿病足發(fā)病概率。

4.2 糖尿病足患病風險評估

糖尿病足患者入院時，醫(yī)院發(fā)放特定的歷史病歷，詳詢患者飲食情況，生活習慣（有無不良習慣務(wù)必問清）、是否服用藥物，是否有其他輔助治療，患病史，治療史，病情特征等，以及是否有特殊征兆。然后醫(yī)生采取抽血取樣的方式查詢患者血常規(guī)，觀察患者足部血液運輸是否障礙，且肉眼檢查足部是否潰瘍及感染等情況對患者進行評估，然后根據(jù)具體病情采取集束化護理干預(yù)，控制患者病情。

4.3 集束化護理干預(yù)的方法

就糖尿病足發(fā)病原因、癥狀及臨床治療事例分析，首先將糖尿病足患者按照病情劃分等級，建立醫(yī)院全程式檢查護理服務(wù)。包括以下四個方面。

4.3.1 定期檢查血常規(guī) 采取抽血檢查患者血糖含量，是否血運障礙，及時制定醫(yī)療辦法，調(diào)整藥物，控制病情。每10 d對重度糖尿病足患者檢查一次，20 d中毒患者檢查一次，30 d度患者檢查一次，輕度患者可選擇不入院觀察。

4.3.2 足部檢查 醫(yī)生定期檢查患者足部。檢查內(nèi)容：（1）患者足部表面是否異常，有無病變可能；（2）患者下肢運動行為和感覺神經(jīng)是否遲緩、異常；（3）測試患者足部溫度和脈搏，是否血運障礙，機體功能失靈。

護士應(yīng)配合醫(yī)生記錄好患者每天生活記錄，有無異常。同時注意提醒患者注意事項，普及健康知識。

4.4 給予糖尿病患者生活幫助與指導(dǎo)

4.4.1 告知患者如何正確保護足部 （1）患者務(wù)必確保足部清潔衛(wèi)生，同時清理檢查腳趾縫隙，注意足部保暖，也要注意不要被取暖設(shè)備燙傷。（2）睡前溫水（38～40℃）泡足，時間 5～10 min，可使用中性肥皂，藥浴時注意檢查足部表皮是否損傷，如有，請停止藥浴，并及時告知醫(yī)生。（3）每d自行檢查足部是否異常，并對下肢和足部肌肉進行按摩、提拉。（4）正確修剪指甲，患者手腳不便時，可給予幫助。（5）適當訓練下肢和足部，保持感覺神經(jīng)靈敏度和肌肉活力。

4.4.2 告知患者如何選購鞋套 （1）選購?fù)笟庑院蜏p震性能好的鞋子，鞋子要合腳，鞋口深度適宜，不可過深過淺，破壞足部機械力。夏季時不要選擇露腳趾的涼鞋，避免造成二次傷害。（2）襪子應(yīng)選用吸汗、透氣、寬松的天然制品（如棉線、羊毛等）。（3）鞋墊要舒適，不能過硬。（4）如需可選購糖尿病足專用鞋。

5 結(jié)語

集束化護理干預(yù)與醫(yī)療質(zhì)量管理合二為一，將醫(yī)療辦法轉(zhuǎn)化成具體的臨床實踐，以確保治療方式的最大效用。通過實施集束化護理干預(yù)策略，從一定程度上不僅降低了糖尿病患者的預(yù)防，也避免了糖尿病足患者病情加劇，導(dǎo)致截肢的惡果。另一方面，集束化護理的臨床應(yīng)用，豐富了國內(nèi)的醫(yī)學理論，為集束化護理干預(yù)提供了案例分析，為國內(nèi)醫(yī)學的發(fā)展開辟了新的領(lǐng)域。

雖然“集束化護理”在解決疑難病癥，尤其是為ICU疾病領(lǐng)域作出了很大貢獻，但在醫(yī)學領(lǐng)域依然存在極大的爭議?！凹o理干預(yù)”是將多種醫(yī)學成功案例整合，但每一個患者都有其特殊性，這種集束化的護理措施是否試用于每一個人，暫無考證，而且每一位患者的生命都值得慎重，這種類似小白鼠的臨床實驗不免很難被很大一部分公眾所接受；另一方面，集束化護理在國內(nèi)的事例屈指可數(shù)，醫(yī)院更是望之卻步，誰也預(yù)料不到涉足集束化護理是醫(yī)學界的領(lǐng)頭羊還是千古罪人。因此，醫(yī)生可采取小范圍，多次的設(shè)立實驗類型，不斷增加對照實驗，增加可行性干預(yù)措施，控制混雜變量，用魯棒研究方法研究該集束化護理干預(yù)對醫(yī)學疾病的可行性。另外，也要考慮到隨機替代設(shè)計?？傊?，要想在國內(nèi)使用集束化護理，首先需要獲得高信度和高效度的實驗數(shù)據(jù)。

盡管集束化護理干預(yù)措施為很多糖尿病足患者帶來了福音，很大程度上降低了糖尿病足疾病的發(fā)病概率，但國內(nèi)該措施的暫時空缺，限制了集束化護理對于國內(nèi)醫(yī)學的發(fā)展，因而，我們要不斷借鑒國外成功案例，增加實驗對比，早日涉足于集束化護理。