重型顱腦損傷是指暴力作用于頭部引起的顱腦組織損傷,傷后昏迷6 h以上或再次昏迷[1-2]。腦脊液漏是指由于顱骨骨折時(shí)硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂,導(dǎo)致腦脊液經(jīng)骨折裂縫向鼻腔、耳道和開(kāi)放性傷口流動(dòng),促使漏孔形成,并最終導(dǎo)致空氣逆行進(jìn)入顱內(nèi)[3-4]。腦脊液漏是重型顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,如未得到及時(shí)有效的治療，還有可能引起腦積水、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓降低等癥狀,嚴(yán)重威脅病人的生命安全。腰大池持續(xù)引流術(shù)是指將腰3～4或4～5椎間隙作為穿刺點(diǎn),穿刺后于骶尾部置入引流管進(jìn)行腦脊液引流的手術(shù)方案,與常規(guī)腰穿引流相比,腰大池持續(xù)引流術(shù)能夠避免反復(fù)穿刺,減輕病人疼痛感。本研究對(duì)近年來(lái)在我院接受腰大池持續(xù)引流術(shù)和常規(guī)引流的重型顱腦損傷腦脊液漏老年病人的臨床資料進(jìn)行了全面分析,旨在明確不同治療方案的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年3月我院收治的老年重型顱腦損傷手術(shù)后腦脊液漏病人68例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組34例,其中男24例,女10例,年齡60～82歲,平均(73.2±5.5)歲；腦脊液漏類型:切口漏13例,鼻漏11例,耳漏10例;對(duì)照組34例,其中男25例,女9例,年齡61～80歲,平均(73.7±4.1)歲；腦脊液漏類型:切口漏14例,鼻漏10例,耳漏10例。2組病人的性別、年齡、腦脊液漏類型等一般資料的組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦脊液漏的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT或磁敏感加權(quán)成像(SWI)確診;(2)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分法(GOS)評(píng)分≤8分;(3)所有病人均簽屬知情同意書;(4)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院后14 d內(nèi)死亡;(2)顱腦CT正常;(3)合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;(4)精神病病人。

1.2 方法 所有病人均接受開(kāi)顱術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。觀察組接受腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù):開(kāi)顱術(shù)后次日行腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù),病人取側(cè)臥位,行局部浸潤(rùn)麻醉,使用腰大池持續(xù)引流裝置,將穿刺針刺入皮膚,進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后抽出,待腦脊液流出后將腰椎導(dǎo)管置入腰大池,取出穿刺針,使用引流袋引流腦脊液,每天150～300 mL,至腦脊液轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色。對(duì)照組接受常規(guī)腰穿腦脊液引流術(shù),每次10～20 mL,2次/d,每天10～50 mL,至腦脊液轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組病人的治療效果,包括腦脊液漏停止時(shí)間、腦脊液壓力恢復(fù)正常時(shí)間、腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間和住院時(shí)間。于治療后6個(gè)月采用GOS評(píng)分[5]評(píng)估病人預(yù)后,并記錄2組病人的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用百分表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn),預(yù)后比較采用Kaplan-Meier檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的治療效果比較 觀察組病人的腦脊液漏停止時(shí)間、腦脊液壓力恢復(fù)正常時(shí)間、腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人的治療效果比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.2 2組病人的預(yù)后比較 觀察組預(yù)后良好27例,中、重殘5例,植物生存1例,死亡1例;對(duì)照組預(yù)后良好20例,中、重殘11例,植物生存1例,死亡2例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組病人的預(yù)后比較(n,%,n=34)

注:與對(duì)照組比較，**P<0.01

2.3 2組病人的并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生腦積水1例,遲發(fā)性腦出血1例,顱內(nèi)感染1例,癲癇1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為11.76%;對(duì)照組發(fā)生腦積水4例,遲發(fā)性腦出血3例,顱內(nèi)感染4例,癲癇3例,并發(fā)癥總發(fā)生率為41.18%。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.915,P=0.041)。

3 討論

腦脊液是一種無(wú)色透明液體,產(chǎn)生于腦室脈絡(luò)叢,充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙,具有維持顱內(nèi)壓、參與腦和脊髓代謝的作用,腦脊液漏是顱腦和脊柱手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為2.3%～9.4%[6]。腰椎穿刺引流術(shù)是神經(jīng)科常用的治療手段,但該術(shù)式要求醫(yī)師熟練掌握人體解剖結(jié)構(gòu),在嚴(yán)格遵守腰椎穿刺禁忌證的基礎(chǔ)上進(jìn)行操作。腰椎穿刺引流術(shù)雖然極少發(fā)生危險(xiǎn),但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重。腰大池持續(xù)引流是指應(yīng)用腰椎穿刺的方法將引流管置入椎管蛛網(wǎng)膜下,從而達(dá)到引流腦脊液的目的[7]。張文超等[8]采用腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能夠有效恢復(fù)病人腦功能,降低腦血管痙攣、再出血、腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。劉璽昌等[9]的研究數(shù)據(jù)顯示,腰大池引流術(shù)治療小腦出血并破入腦室的臨床療效顯著,能夠降低致殘率,提高老年病人生存質(zhì)量。上述研究報(bào)道表明腰大池持續(xù)引流術(shù)在治療顱腦損傷方面具有一定可操作性。重型顱腦損傷老年病人通常GOS評(píng)分較低,病死率較高,合并癥較多,病情嚴(yán)重,且老年人的泌尿、心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)機(jī)能衰退,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性較差,代償能力差,機(jī)體修復(fù)能力減退,應(yīng)激能力降低,因此發(fā)生顱腦損傷后各類原發(fā)疾病加重,多出現(xiàn)并發(fā)癥,加重繼發(fā)性損傷,嚴(yán)重威脅生命。

本研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組病人的腦脊液漏停止時(shí)間、腦脊液壓力恢復(fù)正常時(shí)間、腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)在治療重型顱腦損傷手術(shù)后腦脊液漏方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)檠蟪爻掷m(xù)腦脊液引流術(shù)能夠引流150～300 mL腦脊液,能夠加速腦脊液分泌,對(duì)腦脊液產(chǎn)生稀釋作用。此外,腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)能夠促進(jìn)腦脊液循環(huán),避免血液凝固,具有防止蛛網(wǎng)膜下腔粘連的作用。在進(jìn)一步的研究中,我們發(fā)現(xiàn)觀察組病人的預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組,其中觀察組預(yù)后良好27例,占總體的79.41%,而對(duì)照組預(yù)后良好占總體的58.82%。腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面:(1)可以通過(guò)腰大池引流裝置控制流速,保持緩慢均勻的速度,使顱內(nèi)壓平緩下降,避免造成明顯壓力差;(2)治療過(guò)程中可通過(guò)調(diào)節(jié)流速避免腦組織受壓,從而降低神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步受損;(3)可通過(guò)引流異常腦脊液置換新產(chǎn)生的腦脊液,減少對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用;(4)引流管留置時(shí)間明顯延長(zhǎng),且不加重腦損傷程度等[10-11]。腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)的禁忌證包括:(1)腦室與蛛網(wǎng)膜下腔不通;(2)嚴(yán)重腦腫脹病人;(3)中線移位幅度超過(guò)1 cm,可能會(huì)出現(xiàn)枕骨大孔疝者;(4)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)后腦疝未解除者;(5)顱內(nèi)壓明顯升高,占位效應(yīng)明顯或腦脊液循環(huán)通路梗阻者。本組病例顯示,2組病人均出現(xiàn)腦積水、遲發(fā)型腦出血、顱內(nèi)感染、癲癇等并發(fā)癥,但觀察組病人并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,表明腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)能夠降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)治療效果。這是因?yàn)?腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)能夠?qū)⒅刖W(wǎng)膜下腔的炎性物質(zhì)和紅細(xì)胞相關(guān)產(chǎn)物排出,降低腦部受到的刺激,從而有效控制顱內(nèi)壓,改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài),從而降低腦積水、腦出血的發(fā)生率。顱內(nèi)感染主要由顱腔與外界長(zhǎng)時(shí)間相通引起,且互通時(shí)間越長(zhǎng),越易發(fā)生顱內(nèi)感染。腰大池持續(xù)腦脊液引流能夠在短時(shí)間內(nèi)平緩降低腦脊液漏口內(nèi)外壓力差值,對(duì)促進(jìn)漏口愈合、避免顱內(nèi)感染具有重要意義。

綜上所述,腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)治療重型顱腦損傷手術(shù)后腦脊液漏老年病人療效顯著,能夠有效改善腦脊液漏,優(yōu)化老年病人預(yù)后,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。