溫紅霞,范亞偉,2*

(1山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科;*通訊作者,E-mail:yaweifan1970@163.com)

上頜后牙區(qū)牙齒缺失的患者越來越多的選擇種植義齒修復(fù)缺失牙,由于上頜后牙區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu),常有因牙槽嵴萎縮帶來的骨高度不足的情況,給種植義齒修復(fù)帶來困難。目前解決這一問題的主要方法是上頜竇骨增量技術(shù),包括上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)[1]。上頜竇內(nèi)提升術(shù)由于手術(shù)時間短,創(chuàng)傷小而更易被人們所接受。通過控制竇膜進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升術(shù)(cresta approach with membrane control technique,C.M.C技術(shù))是利用上頜竇內(nèi)提升工具IBS內(nèi)提骨鑿獨特的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升的技術(shù)。本研究探討用IBS內(nèi)提骨鑿進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升的效果。

1 材料與方法

1.1 實驗動物樣本

24只成年(大于12月齡)雜種山羊,處死24 h內(nèi)對其頭顱進(jìn)行觀察。山羊頭顱牙列完整,上頜竇已發(fā)育完全,無局部和系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的病理性改變。

1.2 主要器材與儀器

IBS內(nèi)提骨鑿(韓國IBS公司),種植機(德國KaVo公司),錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography,CBCT,意大利Newtom公司)。動物實驗常規(guī)手術(shù)器械,小型號的骨鋸,牙周探針,醫(yī)用骨錘。

1.3 實驗分組

24只山羊頭48個上頜竇隨機分為三組,每組16個上頜竇,三組分為上頜竇提升高度5 mm、上頜竇提升高度8 mm、上頜竇提升高度10 mm。

1.4 上頜竇內(nèi)提升動物實驗?zāi)Ｐ椭谱?/h3>

分離山羊頭顱后行CBCT掃描,通過CBCT分析山羊上頜竇形態(tài)及測量上頜竇骨板厚度發(fā)現(xiàn),山羊上頜竇位于牙槽嵴頂上方及側(cè)壁,突入腭骨,由前向后跨越上頜第二前磨牙至上頜第三磨牙。竇內(nèi)有一前后向骨嵴將上頜竇底分割成兩部分:側(cè)腔和近中部。近中部位于上頜后牙的腭側(cè),側(cè)腔位于上頜后牙的正上方和頰側(cè)。骨鋸將山羊頭上下頜鋸開,上頜沿正中鋸開分為左右兩側(cè),剝離上頜竇附近軟組織及軟骨,分離完整上頜竇腔,剝離山羊腭側(cè)壁粘骨膜,可見山羊腭側(cè)骨板厚度約2-3 mm,較山羊牙槽嵴平坦,且不需拔牙,易獲得,選取上頜竇側(cè)壁即上頜第一磨牙腭側(cè)6-8 mm作為實驗提升位點。

1.5 實驗操作方法

在制作好的羊頭實驗?zāi)Ｐ蜕?先使用IBS定位鉆于提升位點定位,使用IBS4.8鉆頭鉆孔至距離上頜竇底2 mm處,IBS內(nèi)提骨鑿的刀刃與近中遠(yuǎn)側(cè)的方向完全吻合,醫(yī)用骨錘開始輕輕敲擊,直至感覺有落空感時,觀察上頜竇膜與骨面情況,牙周探針測量并記錄此時IBS內(nèi)提骨鑿的刻度值,繼續(xù)向上緩慢敲擊,直至達(dá)到目標(biāo)高度時,觀察上頜竇膜是否伴有穿孔,若達(dá)到目標(biāo)高度過程中已伴上頜竇膜穿孔,記錄此時IBS內(nèi)提骨鑿的刻度值,計算穿孔時提升的高度,并記為1,若無穿孔,則默認(rèn)為提升高度為目標(biāo)高度,并記為0。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Spss19.0軟件對實驗結(jié)果行統(tǒng)計學(xué)分析,記錄每組穿孔與未穿孔數(shù),所得數(shù)據(jù)行兩兩組間卡方檢驗。取α=0.05,P≤0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IBS內(nèi)提骨鑿行上頜竇內(nèi)提升的安全性評價

三組提升到目標(biāo)高度5 mm、8 mm、10 mm時分別有1,3,9個上頜竇膜穿孔,行兩兩組間卡方檢驗結(jié)果顯示,提升高度為5 mm與8 mm組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而提升高度為10 mm組與其余兩組相比,穿孔率高,安全性較低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1提升高度5mm、8mm、10mm組上頜竇提升高度安全性比較

Table1Comparisonofthesafetyofmaxillarysinuselevationbetweenliftingheightsof5mm,8mmand10mm

組別 n穿孔數(shù)未穿孔數(shù)穿孔率(%)提升高度5 mm組161156.25提升高度8 mm組1631318.75提升高度10 mm組169756.25?

與其余兩組比較,*P<0.05

2.2 上頜竇內(nèi)提升效果

IBS內(nèi)提骨鑿是一種良好的上頜竇內(nèi)提升器械,運用IBS內(nèi)提骨鑿在山羊上頜竇近中部腭側(cè)骨板處進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升,直視下可見IBS內(nèi)提骨鑿能穩(wěn)定形成上頜竇圓形骨塊并固定該骨塊來控制上頜竇膜的提升,較原上頜竇形成一均勻的明顯的傘狀膨隆效果(見圖1,2)。

圖1 山羊未處理的完整上頜竇Figure 1 The complete goat maxillary sinus cavity witch is original

圖2 IBS內(nèi)提骨鑿行上頜竇內(nèi)提升后上頜竇Figure 2 The goat maxillary sinus cavity witch is lifted by IBS internal osteotome

3 討論

目前,上頜后牙區(qū)牙齒缺失,多數(shù)人選擇種植修復(fù),后牙區(qū)種植骨量的不足給種植帶來困難。從1986年Tatum[2]提出并于上頜后牙骨量不足區(qū)進(jìn)行上頜竇底開窗外提升術(shù),使后牙區(qū)種植成為可能,由于手術(shù)創(chuàng)傷大,1994年Summers[3]提出了微創(chuàng)上頜竇底擠壓提升術(shù),通過Summers骨鑿于種植窩向上頜竇底敲擊,同時對周圍骨質(zhì)進(jìn)行擠壓,造成上頜竇底青枝骨折,將上頜竇底抬高,相較于上頜竇外提升技術(shù),該手術(shù)創(chuàng)傷小,病人不適感輕。但該術(shù)式黏膜穿孔風(fēng)險增大,且提升高度有限,當(dāng)提升高度大于5 mm時應(yīng)該慎重。一些新的上頜竇提升器械與方法正在運用于上頜竇內(nèi)提升,比如董陳等[4]報道的Crestal Approach-Sinus Kit(CAS-KIT)上頜竇提升工具,李鵬程等[5]報道的盤鉆(disk-up sinus reamer DSR),均利用器械本身的特點進(jìn)行上上頜竇內(nèi)提升,有學(xué)者[6]通過水壓分離提升上頜竇底黏膜,通過超聲骨刀進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升,使用壓電超聲頻率微震蕩刀頭和水壓提升黏膜,均獲得了一定的安全性[7]。

關(guān)于動物實驗?zāi)Ｐ?兔多用于研究上頜竇膜的特性[8]以及一些新生骨材料的成骨作用[9],犬目前多用beagle犬進(jìn)行上頜竇側(cè)壁開窗提升上頜竇膜實驗[10],有學(xué)者[11]通過山羊動物實驗來研究不同剝離器剝離提升上頜竇黏膜的效果及安全性,但關(guān)于經(jīng)牙槽嵴頂進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升的動物實驗?zāi)Ｐ蛨蟮垒^少,戴燁揚等[12]通過對兩種山羊上頜竇CBCT的分析測量認(rèn)為,山羊上頜竇近中部位于上頜后牙的腭側(cè),不適合做上頜竇提升和種植。而側(cè)腔位于上頜后牙的正上方及頰側(cè),該處適合進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)及種植治療,上頜第一磨牙區(qū)為最合適的種植位點。本實驗主要研究直視下能否安全提升上頜竇黏膜并探討提升黏膜的安全高度,不涉及種植體植入,上頜竇近中部腭側(cè)骨板較平緩,厚度約2-3 mm,寬度均大于5 mm,提升高度距離大于10 mm不受限制,骨質(zhì)偏硬,與人類上頜竇底壁骨板骨質(zhì)相近,以山羊上頜竇側(cè)壁即山羊上頜第一磨牙腭側(cè)6-8 mm處位點作為實驗提升位點可成功進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升的體外實驗。

IBS內(nèi)提骨鑿[13],原名為Magic Sinus Lifter(MSL),為韓國IBS implant公司專用于上頜竇內(nèi)提升設(shè)計生產(chǎn)。通過IBS內(nèi)提骨鑿與其相配套使用的IBS4.8 mm骨鉆控制竇膜進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升技術(shù),即C.M.C技術(shù),有少量臨床病例報道IBS內(nèi)提骨鑿可以安全提升上頜竇膜8-10 mm。本研究通過IBS內(nèi)提骨鑿在山羊羊頭上頜竇行上頜竇內(nèi)提升術(shù),在提升高度小于5 mm的情況下,48個上頜竇未見有穿孔,均能安全提升上頜竇膜5 mm,僅僅有一例在上頜竇內(nèi)提升高度為5 mm時竇膜穿孔,可見對于IBS內(nèi)提骨鑿提升山羊上頜竇黏膜5 mm具有可行性,安全性高。在提升高度為8 mm的過程中,16個上頜竇有3個穿孔,穿孔高度分別為6.5 mm,7 mm,7.5 mm。與提升5 mm組行卡方檢驗結(jié)果顯示P=0.285>0.05,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義,但就此次分析而言,5 mm安全性相對較高,只有1例穿孔,占比6.3%。IBS內(nèi)提骨鑿行上頜竇內(nèi)提升高度為8 mm也可行,相比于提升高度5 mm,安全性降低。16個內(nèi)提上頜竇中,提升高度為10 mm時,有9個上頜竇膜穿孔,且與提升5 mm,提升8 mm組對比研究分別行卡方檢驗發(fā)現(xiàn),均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提升10 mm安全性明顯下降。提升高度10 mm組中9個上頜竇穿孔的平均高度為8 mm,可見IBS內(nèi)提骨鑿提升8 mm內(nèi)穿孔風(fēng)險低,安全性高。

綜上所述,IBS內(nèi)提骨鑿是一種良好的上頜竇內(nèi)提升器械,可以安全提升山羊上頜竇膜5-8 mm,但運用其提升人類上頜竇膜的效果如何,仍需后期大量的研究及數(shù)據(jù)來證實。