劉東旭，周丹，王利峰

阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院放射線科，遼寧阜新123000

前言

膽囊癌為膽道系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率0.6%～3%，早期癥狀隱匿，早期診斷較困難，多數(shù)患者確診時(shí)往往已處于中晚期，多存在局部組織器官侵犯，預(yù)后差，5年生存率不足20%［1］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷膽囊癌對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義，選擇有效的影像學(xué)方法提高診斷準(zhǔn)確率成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。超聲在膽囊病變的診斷中應(yīng)用廣泛，但其對(duì)膽囊癌局部組織浸潤(rùn)范圍的顯示較差［2］；螺旋CT的軟組織分辨率高、掃描速度快，亦常被用于膽囊癌的臨床診斷［3］。專家發(fā)現(xiàn)，MRI在膽囊病變中的診斷效能已逐漸超過(guò)螺旋CT，可有效評(píng)價(jià)膽囊癌局部組織侵襲范圍及臟器轉(zhuǎn)移，同時(shí)還可通過(guò)磁共振胰膽管成像（MRCP）對(duì)膽囊形態(tài)、膽管解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維立體、多角度顯示，對(duì)胰管病變也有良好的顯示效果［4］。以往研究多集中于超聲、螺旋CT對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值，關(guān)于MRI與其他檢查方法的比較研究則較少。本研究以70例擬診膽囊癌患者作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，均行MRI檢查及螺旋CT檢查，對(duì)比兩種檢查方法的診斷價(jià)值，并總結(jié)膽囊癌及其病灶局部侵犯的MRI影像學(xué)特征表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院2016年6月～2018年6月收治的70例擬診膽囊癌患者進(jìn)行前瞻性研究，其中男32例、女38例；年齡38～79歲，平均（56.12±8.98）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理或活檢病理確診；（2）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴膽囊穿孔、嚴(yán)重感染者；（2）臨床資料不完善者。

1.2 檢查方法

所有患者均于入院后進(jìn)行MRI與螺旋CT檢查。

1.2.1 MRI檢查檢查儀器為西門(mén)子公司生產(chǎn)的1.5T磁共振，檢查前禁水6 h，掃描序列包括軸位T1WI、T2WI、FS T2WI、多時(shí)相VIBE序列，MRCP通過(guò)T2加權(quán)TSE序列采集，以右前35°為冠狀位，垂直位為中軸，以5°間隔采集12幅成像，范圍包括膽囊、肝總管與膽總管區(qū)域，膽囊病灶或膽管梗阻位置進(jìn)行軸位掃描，呼吸門(mén)控成像。檢查完畢后將所得圖像傳送至工作站，行最大密度投影、三維重建技術(shù)。

1.2.2 螺旋CT檢查檢查儀器為GE公司生產(chǎn)的128排螺旋CT診斷儀，檢查前飲用生理鹽水800 mL充盈消化道。由膈頂掃描至腰2下緣，層厚0.5 mm、層距0.5 mm。平掃后靜注碘普羅胺針100 mL行3期掃描，后進(jìn)行最大密度投影、三維重建、多平面重建技術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者的病理結(jié)果及兩種檢查方法對(duì)膽囊癌、局部組織器官侵犯（包括膽管受侵、肝臟直接受侵、肝門(mén)淋巴結(jié)受侵、胰腺受浸潤(rùn)）的診斷結(jié)果。總結(jié)MRI診斷膽囊癌的影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法與病理結(jié)果對(duì)照

70例患者中經(jīng)手術(shù)病理或活檢證實(shí)膽囊癌60例、膽囊良性腫物10例。MRI診斷膽囊癌的敏感性為96.67%（58/60），高于螺旋CT的85.00%（51/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.904,P=0.027）。MRI診斷膽囊癌的特異性為80.00%（8/10），螺旋CT為60.00%（6/10），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.238,P=0.626）。

2.2 兩種檢查方法對(duì)局部組織器官侵犯的診斷結(jié)果比較

MRI對(duì)膽管受侵與肝臟直接受侵的檢出率均高于螺旋CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法對(duì)局部組織器官侵犯的診斷結(jié)果比較Tab.1 Comparison of the diagnostic results of two kinds of examination methods for local tissue and organ invasions

2.3 MRI診斷膽囊癌的影像學(xué)特征

膽囊癌根據(jù)原發(fā)形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、厚壁型、實(shí)變型，本研究中分別為19、24、17例。①結(jié)節(jié)型膽囊癌的MRI主要表現(xiàn)為膽囊壁向腔內(nèi)突出，基底可寬窄不一，邊界清晰，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織早期明顯強(qiáng)化；MRCP上膽囊形態(tài)不規(guī)則，有充盈缺損或部分囊腔消失。②厚壁型膽囊癌的MRI主要表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則的局限性或彌漫性增厚，增強(qiáng)掃描示增厚的膽囊壁不均勻強(qiáng)化；MRCP示膽囊不規(guī)則。③實(shí)變型膽囊癌的MRI主要表現(xiàn)為膽囊區(qū)不規(guī)則腫塊，膽囊腔充填，原發(fā)病灶在T1WI上低信號(hào)，T2WI、STIR上高信號(hào)或混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，信號(hào)不均（圖1）；MRCP上膽囊多不顯影。

圖1 T2WI膽囊窩區(qū)見(jiàn)軟組織腫塊，呈不均勻高信號(hào)，與鄰近肝臟界限不清Fig.1 T2WI showed a soft tissue mass at the gallbladder fossa area,with non-uniform high signals,and unclear boundary with the adjacent liver

2.4 膽囊癌患者鄰近結(jié)構(gòu)受侵的MRI影像學(xué)表現(xiàn)

本研究中30例膽管受侵、34例肝實(shí)質(zhì)受侵、9例胰腺受浸潤(rùn)，MRI主要表現(xiàn)為增厚的膽囊壁與上述鄰近結(jié)果的脂肪界面消失和（或）局部形成腫塊（圖2）；14例肝門(mén)淋巴結(jié)受侵，主要表現(xiàn)為肝門(mén)區(qū)軟組織信號(hào)結(jié)節(jié)，部分融合成團(tuán)。

圖2 同一患者冠狀位顯示膽管受侵，肝內(nèi)膽管“軟藤狀”擴(kuò)張F(tuán)ig.2 Coronal position of the same patient showed bile duct invasion and"soft vine"expansion of intrahepatic bile duct

3 討論

原發(fā)性膽囊癌多起源于膽囊底部與體部，發(fā)病可能與膽結(jié)石、膽囊炎等因素有關(guān)［5］。超聲憑借其無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)成為膽囊疾病的首選檢查方法［6］，但其在膽囊癌診斷中的應(yīng)用有較大局限之處，如無(wú)法確定膽囊癌局部浸潤(rùn)范圍，對(duì)息肉與腺肌病的鑒別有較大難度，易造成誤診［7］。探討更有效的檢查方法提高膽囊癌的診斷準(zhǔn)確性具有重要意義。

本研究將MRI與螺旋CT診斷膽囊癌的效能進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI相較螺旋CT在病灶診斷及局部組織器官侵犯診斷的準(zhǔn)確性均更高，是一種相對(duì)優(yōu)勢(shì)更大的膽囊癌檢查方法。擬診膽囊癌患者行腹部螺旋CT，可發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期可持續(xù)強(qiáng)化，有利于診斷原發(fā)性膽囊癌。膽囊癌的MRI掃描多表現(xiàn)為T(mén)1WI稍低或低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)膽囊內(nèi)、膽囊壁強(qiáng)化軟組織信號(hào)。目前認(rèn)為，螺旋CT與MRI對(duì)膽囊癌原發(fā)灶的顯示類似，MRI間接征象優(yōu)于螺旋CT是其對(duì)膽囊癌原發(fā)灶的診斷準(zhǔn)確性高于螺旋CT的主要原因［8-9］。證據(jù)表明，膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石等有密切聯(lián)系，且患者多合并肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張［10］。本研究中60例膽囊癌患者中，有12例患者合并膽囊結(jié)石，均在MRI上表現(xiàn)為T(mén)2WI低信號(hào)，且由于結(jié)石多被膽汁包繞，有利于膽囊癌的鑒別診斷。螺旋CT中則有4例膽囊結(jié)石未檢出。肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張?jiān)贛RI上多表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管“軟藤狀”擴(kuò)張［11］，有利于膽囊癌的確診。

膽囊壁生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，僅有黏膜層與肌層直接相連，而無(wú)黏膜下組織，且肌層薄弱，使膽囊癌易侵犯肌層而突出漿膜外，造成周圍局部組織器官受累［12-13］。本研究結(jié)果顯示，膽囊癌患者中以膽管受侵及肝臟受侵最常見(jiàn)，達(dá)50%左右，與膽囊腫物、局部腫大淋巴結(jié)推擠，或腫瘤本身浸潤(rùn)膽管等有關(guān)［14-15］。螺旋CT主要通過(guò)平衡期膽道與鄰近強(qiáng)化組織的密度對(duì)比判斷膽管受累情況［16］。而MRI對(duì)膽囊癌周圍組織器官浸潤(rùn)范圍的顯示優(yōu)于螺旋CT，可多平面、多序列顯示周圍組織受累及判斷轉(zhuǎn)移［17-18］。此外，MRCP可清晰顯示輕微膽管阻塞與膽管移位、擠壓［19］，這是MRI膽囊癌患者膽管受侵與肝臟直接受侵檢出率高于螺旋CT的主要原因。此外膽囊癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率也較高。本研究60例膽囊癌患者中14例肝門(mén)淋巴結(jié)受侵，螺旋CT與MRI檢出的淋巴結(jié)短徑均在1 cm以上，漏診的患者經(jīng)病理證實(shí)短徑均≤0.8 cm，提示影像學(xué)對(duì)較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷不夠敏感，這一問(wèn)題目前缺乏有效的解決手段［20］。有研究認(rèn)為，淋巴結(jié)受侵的漏診與影像學(xué)檢查距手術(shù)時(shí)間的間隔較長(zhǎng)也有一定關(guān)系，不排除小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在影像學(xué)檢查之后的可能，故影像學(xué)檢查后確診的膽囊癌患者應(yīng)盡早施行手術(shù)［21］。隨著MRI在二級(jí)醫(yī)院的普及，原發(fā)性膽囊癌的診斷水平將獲得明顯提高。

綜上所述，膽囊癌及其病灶局部侵犯的MRI影像學(xué)具有較明顯特征，且對(duì)間接征象的顯示也優(yōu)于螺旋CT，對(duì)膽囊癌病灶及周圍局部組織受侵的診斷準(zhǔn)確率均高于螺旋CT，是更理想的檢查方法。