夏麗坤 ，盧敏，羅佳，張國蘭 ，崔鈺，馬堅(jiān)

1.玉溪市人民醫(yī)院磁共振室，云南玉溪653100；2.玉溪市人民醫(yī)院麻醉科，云南玉溪653100；3.玉溪市人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南玉溪653100

前言

可逆性后部腦病綜合征（Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome,PRES）是一種影像學(xué)上主要累及大腦后部的可逆性血管源性腦水腫，伴頭痛、癲癇發(fā)作、意識障礙和視覺障礙等急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床-影像綜合征［1］。子癇前期及子癇是PRES最常見的起病原因，二者在全球妊娠期婦女的發(fā)病率分別為4.6%和1.4%；同時也是導(dǎo)致產(chǎn)婦、胎兒/新生兒發(fā)病率、死亡率增加的重要原因［2-3］。及時治療PRES是可逆的，否則可以發(fā)展為不可逆細(xì)胞毒性腦水腫和致命的后果。為提高對該病的認(rèn)識，我們對玉溪市人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的22例子癇前期及子癇致PRES患者的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年8月～2016年10月在玉溪市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的22例女性子癇前期和子癇致PRES患者，子癇前期和子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國普通高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版?；颊吣挲g18～34歲，平均26歲；孕周29+2～40+4周，平均35周；3例為子癇前期，19例為子癇（其中產(chǎn)前子癇15例，產(chǎn)后子癇4例）；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；剖宮產(chǎn)21例，經(jīng)陰道生產(chǎn)1例；死胎3例。所有患者既往無頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作史。所有患者的臨床表現(xiàn)均為急性起病，均有頭痛和血壓升高，血壓波動在134～200/80～120 mmHg，尿蛋白為+～+++。伴癲癇發(fā)作19例，發(fā)作次數(shù)為1～3次，15例為產(chǎn)前發(fā)作，4例為產(chǎn)后24 h發(fā)作；伴精神異常3例，伴惡心、嘔吐2例，伴視覺障礙16例，伴意識障礙、嗜睡1例。

1.2 影像檢查方法

MRI檢查使用飛利浦Intera 1.5T和Ingenia 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，掃描序列包括橫斷面T1WI、T2WI、FLAIRT2、DWI和矢狀面T2WI序列，層厚=6 mm，層間距=1 mm，視野23 cm×23 cm。影像學(xué)圖像分析分別由兩名高年資影像科醫(yī)師閱片，對病灶位置、信號變化特點(diǎn)進(jìn)行評價，評價不一致時協(xié)商解決。PRES病灶分布模式的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］分型如下：頂枕型即后部型指分布于頂葉、枕葉的皮質(zhì)和白質(zhì)為主；全半球分水嶺型指分布于額葉、頂葉、枕葉分水嶺區(qū)域?yàn)橹鳎苌倮奂帮D葉；額上回型指分布于額上溝內(nèi)、后側(cè)，與全半球分水嶺型類似，但是不延伸到額極；部分或不對稱型：部分型是指僅累及雙側(cè)頂葉或枕葉，不對稱型是指僅累及單側(cè)的頂葉和（或）枕葉；中央變異型是指病灶主要累及腦干或基底節(jié)，可伴有丘腦或腦室旁白質(zhì)受累，很少累及大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)。

1.3 治療和預(yù)后

以上病例由產(chǎn)科適時終止妊娠，給予鎮(zhèn)靜、解痙、控制血壓、降顱壓、高壓氧等對癥治療，其中21例患者住院治療4～14 d后臨床癥狀消失，出院，預(yù)后良好；1例患者死亡。

2 結(jié)果

22例PRES患者病灶在MRI上腦內(nèi)的位置分布如下：累及頂葉者21例、枕葉17例、額葉12例、顳葉11例、基底節(jié)區(qū)8例、胼胝體體部1例、丘腦1例、腦干1例。病灶為斑片狀、大片狀異常信號影，T1WI為等或稍低信號，T2WI及FLAIR T2為高信號，DWI為等、稍低或高信號，ADC圖大部分為高信號，少數(shù)為低信號（圖1）。復(fù)查時病灶基本吸收（圖2）。合并蛛網(wǎng)膜下腔少許出血2例，其中1例很特殊，不僅累及腦干、胼胝體體部雙側(cè)頂枕葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦，同時左頂葉出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔（圖3）。按照PRES病灶分布模式，以MRI圖像為基準(zhǔn)，頂枕型為主的有2例，全半球分水嶺型有9例（圖1），額上回型有4例，部分或不對稱型6例，中央變異型1例（圖3）。臨床治療1～2周后復(fù)查，15例病灶基本消失，6例病灶明顯縮小，1例患者病情較重未復(fù)查，預(yù)后不好導(dǎo)致死亡。

圖1 a、b：FLAIR序列示雙側(cè)額頂顳葉對稱性高信號；c、e：DWI序列示低、等或高信號；d、f：ADC圖示高或低信號Fig.1 FLAIR image(a,b)showed symmetry hyperintensity signals at bilateral frontal,parietal,and temporal lobes;diffusion weighted image(c,e)showed hypointense,isointense or hyperintense signals;and apparent diffusion coefficient image(d,f)showed hyperintense or hypointense signals

3 討論

可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合癥（RPLS）被Hinchey等［6］于1996年首次報道，指的是有頭痛、視力改變、精神狀態(tài)改變、癲癇和高血壓并累積頂枕葉白質(zhì)的一種臨床影像綜合癥。隨著人們逐漸認(rèn)識到病變不只限于腦白質(zhì)，2000年Casey等［7］提出的PRES得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。PRES病因較多，除文獻(xiàn)里報道最多的子癇前期、子癇，還包括高血壓、膿毒癥、器官移植免疫抑制劑應(yīng)用、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格氏肉芽腫?。?、腎衰竭、癌癥化療等［8］。

圖2 復(fù)查時病灶基本吸收（a：FLAIR序列；b：DWI序列）Fig.2 The lesion almost disappeared at reexamination(a:FLAIR;b:diffusion weighted image)

圖3 a～e：T2WI序列顯示患者腦干、胼胝體體部、雙側(cè)頂枕葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦斑片狀高信號，左頂葉病灶為高低混雜信號，周圍輕度水腫；f～h：T2WI FFE序列顯示患者左頂葉片狀等低信號、左側(cè)腦室低信號影及右顳頂部線狀低信號影提示左頂葉出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔Fig.3 T2WI(a-e)showed hyperintensity signals at brain stem,corpus callosum,bilateral parietal and occipital lobe,basal ganglia,thalamus macular,and mixed signals at left parietal lesion,with mild peritumoral edema.T2WI FFE(f-h)showed isointense or hypointense signals at left parietal lobe,hypointense signals at left ventricle,right parietal and temporal lobe,suggesting left parietal hemorrhage rupturing into the ventricular system and subarachnoid space

人們普遍認(rèn)為PRES與高血壓和腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙有關(guān)［9］，但是PRES確切的病理生理學(xué)機(jī)制還不清楚。關(guān)于PRES的病理生理學(xué)有兩種主要理論：第一個理論提出大多數(shù)PRES患者存在動脈血壓迅速升高，當(dāng)血壓水平高于自身調(diào)節(jié)上限會導(dǎo)致大腦高灌注，腦灌注壓增加導(dǎo)致血腦屏障破壞從而引起血漿和大分子物質(zhì)外滲，最后導(dǎo)致血管滲漏和血管源性水腫［1,9］。腦血管自動調(diào)節(jié)應(yīng)該是腦血流量和血壓波動保持一致，這種適應(yīng)性機(jī)制主要受壓力和二氧化碳反應(yīng)性，以及血管活性物質(zhì)釋放（如一氧化氮、凝血素A2或內(nèi)皮素-1）的影響［1］。各種條件動脈高血壓、血壓的劇烈波動或自主活動會引起血壓自身調(diào)節(jié)的閾值變化，可能增加大腦的易損性，在低血壓腦缺血，高血壓時腦高灌注或血漿滲漏。雖然急性嚴(yán)重的高血壓在PRES中有重要作用，但在既往研究發(fā)現(xiàn)20%～30%的子癇婦女血壓值被報告在正常的大腦自動調(diào)節(jié)范圍內(nèi)［10］。因此，PRES高血壓發(fā)作、大腦高灌注的理論仍然存在爭議。關(guān)于PRES原因的第二個理論是與內(nèi)源性（子癇前期、膿毒癥）或外源性（化療、免疫抑制）毒素循環(huán)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙有關(guān)［9］。血管內(nèi)皮細(xì)胞的主要特征之一是通過內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子保護(hù)血管完整性。循環(huán)的毒素會引發(fā)血管滲漏和水腫形成，以及內(nèi)皮細(xì)胞激活導(dǎo)致免疫原性和血管活性物質(zhì)釋放［11］。這個“毒素”理論是指促炎細(xì)胞因子釋放過多導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管活性因子釋放過多導(dǎo)致血管通透性增加和血管源性水腫形成。同時，在PRES患者研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管收縮因子可以調(diào)節(jié)腦血管痙攣，因此血壓升高是由于原發(fā)性內(nèi)皮功能障礙引起的［12］?？傊獕荷吆脱軆?nèi)皮細(xì)胞功能障礙在PRES中可能是相互作用、相互滲透的。

認(rèn)識PRES的臨床表現(xiàn)對早期診斷很有價值，PRES常急性或亞急性起?。〝?shù)小時或數(shù)天或數(shù)周），臨床表現(xiàn)多樣，腦病是最常見的臨床癥狀，輕者僅有輕度意識模糊，重者可重度昏迷；約2/3患者可有癲癇發(fā)作；還包括頭痛和視覺障礙（視力下降、視野喪失、皮質(zhì)盲和幻覺）、局灶性神經(jīng)功能缺失（如偏癱或失語），少見的神經(jīng)癥狀有惡心、嘔吐［13］。脊髓受累引起脊髓癥狀和體征者極少見，但仍有個案報道［14］。多數(shù)患者可同時出現(xiàn)上述多個癥狀，而對于同時出現(xiàn)癲癇發(fā)作和視覺障礙或頭痛的患者，需要考慮PRES可能。在本研究中所有患者的臨床表現(xiàn)均為急性起病，均有頭痛和血壓升高，癲癇發(fā)作19例，視覺障礙16例，惡心、嘔吐2例，意識障礙、嗜睡1例，均符合文獻(xiàn)報道的臨床表現(xiàn)。

MRI是診斷PRES最重要、首選的影像學(xué)手段。MRI對識別高信號病變最敏感的序列是T2WI和FLAIR，典型表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉為主的血管源性水腫，額顳葉也常累及，而丘腦、基底節(jié)、胼胝體、小腦、腦干者少見；常累及皮質(zhì)下白質(zhì)，很少累及皮質(zhì)；水腫幾乎累及雙側(cè)，不完全對稱；MRI常表現(xiàn)為T1低或等信號，T2/FLAIR高信號，DWI為等或低信號，ADC為高信號，增強(qiáng)掃描病灶常不強(qiáng)化［12］。PRES病灶通常主要位于大腦半球的后部區(qū)域，可能與此區(qū)域交感神經(jīng)分布較少，易引起血壓升高而導(dǎo)致大腦過度灌注有關(guān)［1］。在本研究中頂葉累及者達(dá)95.5%，額葉、枕葉、顳葉分別次之，基底節(jié)區(qū)、胼胝體、丘腦、腦干比較少見，符合PRES的影像學(xué)表現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)部分病例DWI上為稍高信號，ADC圖為高信號，這是因?yàn)镈WI上的高信號病灶可能反應(yīng)了T2穿透效應(yīng)影響，而不是彌散減少；少數(shù)病人DWI為高信號、ADC圖為低信號提示細(xì)胞毒性水腫，預(yù)后不良，但這些病灶并不是完全不可逆的，如果治療及時不會留下后遺癥，本研究中大部分患者均恢復(fù)較好。按照PRES病灶分布模式，文獻(xiàn)曾經(jīng)報道部分或不對稱型常見于子癇、子癇前期或器官移植的PRES患者［4］，而本研究中全半球分水嶺型有9例，部分或不對稱型6例，額上回型有4例，頂枕型為主的有2例，與文獻(xiàn)報道不一致，這可能與樣本有關(guān)，具體差別原因還不知道，有待進(jìn)一步研究。

盡管子癇前期及子癇相關(guān)的PRES大多數(shù)情況下都是可逆的，然而這也是一個很嚴(yán)重可能危及產(chǎn)婦生命的疾病。大多數(shù)患者如果得到及時早期的治療將完全康復(fù)，如果沒有得到充分治療，腦水腫可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、腦梗死、小腦幕切跡疝）而導(dǎo)致死亡。大多數(shù)報道顯示延誤診斷或不恰當(dāng)治療可能會影響疾病病程，因?yàn)樵斐刹煌耆[的原因可能與平均動脈壓水平升高、持續(xù)時間較長有關(guān)；少部分患者可遺留神經(jīng)功能后遺癥，包括永久性偏癱、癲癇發(fā)作、視力下降、頭暈等［15］。本研究中21例PRES患者經(jīng)治療后恢復(fù)正常、預(yù)后良好，只有1例很特殊的中央變異型，不僅累及雙側(cè)頂枕葉、丘腦、基底節(jié)、腦干，同時左頂葉出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔，最后導(dǎo)致患者死亡。中央變異型比較少見，如果及時治療大部分是可逆的，如果認(rèn)識不夠容易導(dǎo)致誤診。因此，以上這些PRES少見和非典型影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)該引起影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生的高度重視。

PRES影像學(xué)上需與以下疾病鑒別［16］：①腦梗死：腦梗死存在突然的神經(jīng)功能損傷和彌散是受限的，而PRES彌散受限不常見，大部分以血管源性為主。②單純皰疹性腦炎：該病通常易累及邊緣系統(tǒng)（顳葉、腦島、前額葉、扣帶腦回），有時還包括后枕葉，常常雙側(cè)但不對稱；而PRES好發(fā)部位和病史容易鑒別。③腦靜脈竇血栓形成：該病常見癥狀為頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識障礙和視乳頭水腫，容易與PRES混淆，且PRES和靜脈竇血栓形成具有一些共同危險因素，如妊娠、感染、自身免疫性疾病、服用激素等，MRV或DSA發(fā)現(xiàn)靜脈竇閉塞支持本病。④脫髓鞘病變：脫髓鞘病變一般病程進(jìn)展緩慢，多不累及頂枕葉。

總之，正確認(rèn)識子癇前期及子癇相關(guān)PRES的典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，可以提高該病預(yù)后和治療效果，作為一名影像科醫(yī)生同時也應(yīng)該掌握PRES不典型、少見的影像學(xué)表現(xiàn)，避免不可逆的致命后果。