鄒秋婷 ，銀 武 ，王先濤 ，尼 瑪

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西藏 拉薩 850000；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科，西藏 拉薩 850000）

結(jié)核病是重要的公共衛(wèi)生問題之一，是傳染病導(dǎo)致死亡最常見的原因。目前，泌尿生殖器結(jié)核（genitourinary tuberculosis，UGTB）居發(fā)展中國家肺外結(jié)核（extrapulmonarytuberculosis，EPTB）的第 2 位［1］，占27%［2］。西藏地區(qū)是結(jié)核高發(fā)地帶，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查［3］顯示西藏自治區(qū)肺結(jié)核患病率從全國的第2位上升至第1位，其中UGTB占泌尿生殖外科住院患者的 4.1%～9.4%，平均 6.1%［4］。UGTB 可涉及泌尿生殖道的不同器官，如腎臟、膀胱、前列腺、精囊及附睪，其中腎結(jié)核較多見，輸尿管及膀胱結(jié)核多繼發(fā)于腎結(jié)核［5］。目前，腎結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院行CTU檢查且臨床確診為腎結(jié)核的患者30例，其中男17例，女13例，均為藏族；年齡14～55歲，平均35.29歲。其中9例經(jīng)病理證實(shí)。30例中27例表現(xiàn)為腰背部疼痛，16例伴膀胱刺激征，19例伴血尿，10例伴膿尿，8例伴蛋白尿。

1.2 儀器與方法 使用Siemens 64排CT機(jī)檢查。掃描范圍自腎上極到恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：120kV，100 mAs，矩陣 512×512，螺距 0.6，旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.5 s，層距5 mm，層厚1 mm。先行CT平掃，再經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇60～80 mL，劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量，流率4 mL/s。使用BolusTracking軟件以1 s間隔軸掃監(jiān)視腹主動(dòng)脈水平的對(duì)比劑濃度變化，在達(dá)到150 HU時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描，在注射對(duì)比劑后15～30 s行動(dòng)脈期掃描；90～120 s行靜脈期掃描；視膀胱充盈情況，注射對(duì)比劑后15～30 min行延遲掃描。

1.3 圖像分析 將原始圖像重建成層厚1 mm、層距1 mm的薄層圖像，傳輸?shù)焦ぷ髡靖鶕?jù)臨床診斷需求行 VR、MIP、MPR、CPR等，結(jié)合原始橫斷面圖像進(jìn)行診斷。由2名副主任醫(yī)師分別對(duì)腎臟病變進(jìn)行定位、定量分析，并對(duì)病灶特征，包括形態(tài)、邊緣、密度、與鄰近組織關(guān)系、強(qiáng)化特征，以及結(jié)核腎的排泄情況、輸尿管壁、膀胱壁等情況進(jìn)行分析。意見不一致時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師協(xié)商后達(dá)成統(tǒng)一意見。

2 結(jié)果

30例共34個(gè)腎臟結(jié)核，腎結(jié)核診斷符合率為97.06%（33/34），誤診率為 2.94%（1/34）。 左側(cè) 15 例，右側(cè)11例，雙側(cè)4例。34個(gè)腎臟中，腎自截3個(gè)（8.82%）（圖 1），形態(tài)不規(guī)則或局限性增大 20個(gè)（58.82%），萎縮 7 個(gè)（20.59%）；單發(fā)低密度影 2 個(gè)（5.88%），多發(fā)低密度影 32 個(gè)（94.12%）（圖 2）；單發(fā)鈣化 3個(gè)（8.82%），多發(fā)鈣化 9個(gè)（26.47%）；腎周滲出 15 個(gè)（44.12%）；腎盂腎盞積水 11個(gè)（32.35%），腎盂輸尿管壁增厚毛糙26個(gè)（76.47%），伴膀胱壁明顯增厚 3例（10.00%）（圖 3）；腎功能減退 20個(gè)（58.82%），腎功能消失10個(gè)（29.41%）。 所有患者均具有其中2個(gè)及以上征象。

3 討論

腎結(jié)核多由肺結(jié)核引發(fā)，結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染腎臟后，停留在腎小球周圍的毛細(xì)血管內(nèi)并繁殖，形成結(jié)核膿腫，膿腫破潰后排入腎盂形成空洞，向下散播最終造成腎臟和輸尿管感染。

近年來，由于激素、抗生素等的濫用及獲得性免疫缺乏綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）等免疫缺陷患者的增加，不典型腎結(jié)核患者逐漸增多，給腎結(jié)核的臨床診斷造成一定困難，易出現(xiàn)誤診及漏診現(xiàn)象，從而延誤治療，使病情惡化嚴(yán)重威脅患者生命。典型腎結(jié)核主要表現(xiàn)為逐漸加重的尿頻、尿痛、血尿等；本組30例中膀胱刺激征16例（53.33%），與文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道相符。不典型腎結(jié)核主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，膀胱刺激征不明顯，癥狀無特異性，因此臨床確診較困難。本組27例表現(xiàn)為腰背部疼痛，不典型腎結(jié)核所占比例相對(duì)較大，這可能與西藏地區(qū)的特殊環(huán)境相關(guān)。因此正確選擇合理的影像學(xué)檢查手段對(duì)腎結(jié)核的確診及治療至關(guān)重要［7-8］。

CTU檢查無痛苦，且不受周圍結(jié)構(gòu)的影響，可同時(shí)清晰顯示腎實(shí)質(zhì)、輸尿管及膀胱病變，可對(duì)腎功能受累情況進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，較超聲、IVP及逆行腎盂造影等檢查更具優(yōu)勢(shì)。此外，腎結(jié)核不同階段的治療方式差異較大，早期僅需抗結(jié)核治療，中晚期則需外科手術(shù)治療。CTU檢查的多種成像技術(shù)（VR、MIP、CPR、MPR等）聯(lián)合應(yīng)用可一次性給臨床提供充分的信息，能較好地顯示腎結(jié)核病變的性質(zhì)和程度，并能顯示腎臟破壞程度和腎周情況，在腎結(jié)核診斷及治療方面具有明顯的優(yōu)越性。相關(guān)文獻(xiàn)［8-9］表明，CTU檢查對(duì)腎結(jié)核的早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)及診斷符合率均較理想，是目前腎結(jié)核診斷的重要影像學(xué)檢查方法。

腎結(jié)核CTU主要表現(xiàn)為腎臟輪廓增大或縮小，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)大小不等的低密度影，腎實(shí)質(zhì)變薄，腎內(nèi)單發(fā)或多發(fā)鈣化影，腎盂輸尿管壁增厚等。其中，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度影及腎盂輸尿管壁增厚在腎結(jié)核的CTU表現(xiàn)中具有一定的代表性。此外，有文獻(xiàn)［10］指出，腎內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶及腎盂輸尿管壁增厚是腎結(jié)核的特征性表現(xiàn)。本組腎臟形態(tài)不規(guī)則或局限性增大 20個(gè)（58.82%），萎縮 7個(gè)（20.59%）；多發(fā)低密度影 32個(gè)（94.12%），多發(fā)鈣化 9個(gè)（26.47%），腎盂腎盞積水 11個(gè)（32.35%），與文獻(xiàn)［9］報(bào)道基本相符。

腎結(jié)核常向下蔓延累及輸尿管及膀胱，累及輸尿管時(shí)CTU主要表現(xiàn)為輸尿管壁增厚、毛糙，輸尿管壁僵直及串珠樣改變，周圍少量滲出性改變，可同時(shí)合并輸尿管擴(kuò)張積水。本組累及輸尿管26個(gè)，均表現(xiàn)為輸尿管壁增厚毛糙，部分伴積水?dāng)U張。腎結(jié)核累及膀胱時(shí)CTU主要表現(xiàn)為膀胱容積縮小，膀胱壁呈鋸齒樣增厚，整體呈波浪狀改變。本組3例累及膀胱，均表現(xiàn)為膀胱壁的鋸齒樣增厚。

腎結(jié)核主要與多囊腎、腎結(jié)石伴腎積水?dāng)U張鑒別：腎結(jié)核腎臟內(nèi)的多發(fā)低密度影與腎囊腫存在一定差異，其形態(tài)稍欠規(guī)則，邊緣稍模糊，而腎囊腫的形態(tài)較飽滿，邊界清晰；腎囊腫的液體清亮，而大部分腎結(jié)核多發(fā)低密度影內(nèi)的液體稍渾濁。②腎結(jié)石一般位于腎盂及腎盞內(nèi)，而腎結(jié)核鈣化可位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)；腎擴(kuò)張積水時(shí)腎盂腎盞形態(tài)飽滿，液體清亮。

綜上所述，不典型腎結(jié)核早期診斷較困難，對(duì)有長期腰背部疼痛、血尿、膿尿及尿痛等不適癥狀的患者，應(yīng)考慮結(jié)核的可能性，及早行CTU檢查，觀察腎臟、腎周、輸尿管、膀胱及腎臟排泄情況，提高腎結(jié)核的診斷符合率，為臨床制訂治療方案、預(yù)后評(píng)估提供清晰、準(zhǔn)確的影像資料，避免漏診及誤診的發(fā)生。

圖1 男，36歲，左腎自截軸位平掃示左腎完全鈣化（箭頭） 圖2 男，29歲，左腎結(jié)核 圖 2a 軸位CT平掃示左腎內(nèi)多發(fā)低密度影，呈花瓣?duì)罡淖儯^） 圖2b 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示左腎強(qiáng)化程度較右腎明顯減低（箭頭） 圖2c VR圖像示左腎腎盞呈多發(fā)囊狀擴(kuò)張（箭頭），左側(cè)輸尿管顯影淺淡 圖3 男，34歲，左腎結(jié)核伴膀胱結(jié)核 圖3a CT平掃示膀胱壁體積縮小，膀胱壁明顯增厚，局部呈鋸齒狀改變（箭頭） 圖3b 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示膀胱壁明顯強(qiáng)化，鋸齒狀改變顯示更清晰（箭頭） 圖3c MIP圖像示膀胱容量縮小，邊緣欠規(guī)整（箭頭）