王廣義，杜曉宏

(吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長春 130021)

肝海綿狀血管瘤是最為常見的肝臟良性腫瘤，成人發(fā)病率為0.4%～20.0%。肝海綿狀血管瘤質(zhì)地柔軟，切面呈蜂窩狀，內(nèi)充滿血液，30～50歲女性為高發(fā)人群。 該腫瘤生長緩慢，通常將直徑<5.0 cm的腫瘤稱為小海綿狀血管瘤，5～10 cm者為大海綿狀血管瘤，>10 cm者為巨大海綿狀血管瘤。由于肝海綿狀血管瘤屬于良性腫瘤，且其生長十分緩慢，大多數(shù)病人無需處理，少數(shù)病人需要外科治療，最常用和有效的治療方法是手術切除。

一、肝海綿狀血管瘤外科治療現(xiàn)狀

肝血管瘤發(fā)病率約為1.5%，男、女比例約為1.3∶1，高發(fā)年齡段為40～60歲，約占58%[1]。根據(jù)腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤、毛細血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見[1]。肝海綿狀血管瘤作為一種良性腫瘤，通常發(fā)展緩慢，大多無癥狀，且無惡變傾向，瘤體主要由大量血管組織構成，與正常肝臟實質(zhì)間僅由一層纖維鞘分隔，通常由肝動脈供血，部分病人伴有動靜脈瘺。原則上以隨訪觀察為主。但有一些病人血管瘤較大，同時合并有明顯腹痛、腹脹等臨床癥狀以及腫瘤體積明顯增大者，可考慮外科手術治療。

目前，肝血管瘤有多種治療手段：開腹手術切除、腹腔鏡手術、肝移植、經(jīng)皮肝動脈栓塞術以及射頻消融治療等，醫(yī)生應根據(jù)病人的具體情況選擇科學合理的治療方式。肝移植治療適用于瘤體巨大難以手術切除、肝血管瘤破裂、出血合并Kasabach-Merritt綜合征、肝內(nèi)多發(fā)動靜脈短路、具惡性行為的彌漫性肝血管瘤等病人。射頻消融術是目前應用較多的肝血管瘤微創(chuàng)治療方法，適用于位于肝臟實質(zhì)內(nèi)，周圍無大血管、膽管及重要臟器，凝血功能良好的病人或伴有全身其他臟器功能損害，不適合手術切除的肝血管瘤。介入治療具有創(chuàng)傷小、花費少、術后恢復快等優(yōu)點，但復發(fā)率相對較高[2-3]。

外科手術因其治療的確切性，仍是目前肝血管瘤治療的主要手段。外科手術方式包括開腹手術和腹腔鏡手術，包括血管瘤剝除，不規(guī)則肝切除、肝段或半肝切除以及擴大的半肝切除。對于該病的開腹手術切除并不困難，但病人創(chuàng)傷大、恢復慢、住院時間長。近年來隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的迅猛發(fā)展，尤其是3D腹腔鏡的應用，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，腹腔鏡肝血管瘤切除手術日益增多，展現(xiàn)了非常好的應用前景。

二、腹腔鏡手術治療肝海綿狀血管瘤的適應證

腹腔鏡肝血管瘤的手術治療經(jīng)歷了不同的發(fā)展階段，早期腹腔鏡手術主要應用于肝臟外周的血管瘤切除，常見的是位于肝臟左外葉以及第6段的肝血管瘤，且以外生型為主。這類血管瘤易于顯露，操作相對比較簡單，取得了很好的療效。隨著腹腔鏡切肝技術的不斷進步，肝臟血管瘤腹腔鏡手術切除的適應證不斷拓展，現(xiàn)已經(jīng)涵蓋了所有的8個肝段，包括難度較高的尾狀葉血管瘤、肝臟第7段、第8段的血管瘤等等，腹腔鏡肝血管瘤切除術得到越來越多的應用。其手術指征也越來越趨同于開腹血管瘤手術指征：①伴有腹痛、腹脹、消化不良等癥狀或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的肝血管瘤；②進行性增大的肝血管瘤；③診斷不明確的肝血管瘤，雖然大部分血管瘤都能通過典型影像學特點而確診，但一些非典型影像學特點的疑似肝血管瘤包塊仍困擾著醫(yī)師和病人。因此，臨床上對診斷不確定的疑似血管瘤也被認為是治療的指征，特別是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的情況。但必須引起特別注意的是，肝海綿狀血管瘤血供豐富，特別是對于巨大并且緊貼第一肝門、第二肝門以及下腔靜脈者，易合并凝血系統(tǒng)異常，常壓迫鄰近大血管，易出現(xiàn)血管損傷，出現(xiàn)難以控制的大出血，建議術式選擇以開腹手術為主。因此，應當綜合考慮肝血管瘤的大小、位置、與周圍組織的關系以及術者的經(jīng)驗等因素決定能否實施腹腔鏡手術。

三、術中處理要點

1.準確地找到肝血管瘤表面的包膜與正常肝組織的間隙 肝海綿狀血管瘤一般與正常肝組織分界清楚，瘤體表面有一薄層纖維包裹，所以存在自然的分界線。同時由于肝血管瘤膨脹性生長，擠壓肝臟后與肝臟之間會形成疏松的組織間隙， 此間隙血管較少，易于血管瘤剝離。因此術中如何準確找到肝血管瘤包膜對于順利完成手術至關重要。術中首先要找到肝血管瘤與正常肝臟結合部，在此部位入手。超聲刀小心切開肝血管瘤表面正常肝組織，肝臟組織最好逐層切開，結扎離斷小的血管分支，并結合吸引器的使用，仔細尋找并顯露出肝血管瘤包膜。超聲刀切開肝組織過程中最好“小口慢咬”，以免損傷肝血管瘤引起大出血。其次沿著血管瘤表面的包膜與正常肝組織之間的間隙進行分離，結扎沿途的血管，完整剝除整個瘤體。血管瘤剝除術出血少，手術安全，對正常肝組織影響極小，術后膽漏的發(fā)生率低，不僅能最大程度減少了對正常肝組織的損傷，而且方法簡單有效。但手術操作中應注意不要分破血管瘤的包膜，否則會引起出血，影響手術操作。

2.腹腔鏡肝血管瘤剝除術和腹腔鏡肝部分切除術如何選擇 主要應根據(jù)腫瘤位置、大小、數(shù)量、切除正常肝組織的量及術中出血量來綜合判斷。對于外生型血管瘤大都以剝除術為主，但對于肝血管瘤體積較大，占據(jù)大部分肝葉如左半肝、右半肝及左外葉，或占據(jù)大部分肝段者如肝臟第6段，如果采取剝除術，那么肝臟的創(chuàng)面會相對較大，出血會較多，病人的恢復反而變慢，所以上述情況可行規(guī)則性腹腔鏡肝臟切除，包括腹腔鏡肝左外葉切除術、腹腔鏡左半肝切除術、腹腔鏡右半肝切除術及腹腔鏡右后葉切除術。與常規(guī)開腹肝切除術相同，術中超聲導航及Glisson蒂解剖，采取區(qū)域阻斷，根據(jù)半肝、葉或段的缺血性標志線行肝實質(zhì)離斷，徹底切除肝血管瘤。規(guī)則性肝部分切除常可有效控制切除肝葉的入肝血流，避免出現(xiàn)不可控制的大出血，同時也使創(chuàng)面相對變小和最低限度的正常肝臟組織切除，這種類型的肝血管瘤，如果采用腹腔鏡規(guī)則性肝部分切除術對病人來說會更加安全。但總體而言，血管瘤瘤體剝除術，其手術安全性、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于肝切除術。

3.如何控制入肝血流 肝血管瘤切除術術中預防或減少出血對于手術的順利進行及預后至關重要，尤其對于體積較大、位置較深的血管瘤，減少并控制出血更為重要。控制入肝血流的方法同于開腹手術：肝十二指腸韌帶血流阻斷法、區(qū)域阻斷法包括鞘內(nèi)法或鞘外法等。對于區(qū)域阻斷，可借助鏡下金手指進行分離，方便操作。對于Pringle法阻斷，鏡下可選用阻斷帶纏繞肝十二指腸韌帶后隨同阻斷管一并引出體外，一般情況下，血管瘤的病人不伴有肝硬化，其入肝血流阻斷時間較肝硬化肝臟可適當延長。

四、特殊位置血管瘤的處理要點

有些位置血管瘤位置特殊，處理起來比較困難。

1.第7段或第8段血管瘤的處理 此類血管瘤共同的特點是位置深且不易顯露，手術操作困難。同時由于該部位血管瘤毗鄰第二肝門，與下腔靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈關系密切，更增加手術操作難度，操作稍有不慎有引起術中大出血的風險。處理此類血管瘤：①由于血管瘤位置較深，戳卡位置應該盡量上移，便于術中操作；②可選擇經(jīng)肋間進入戳卡，肋間進入戳卡應從下一肋骨的上緣進入，避免損傷肋間動脈引起出血；③病人可采取右側墊高的體位，同時在游離完右側肝臟后可在右側肝臟的后方放置“水囊”，進一步抬高及顯露血管瘤；④術中控制中心靜脈壓，對于小的肝中靜脈、肝右靜脈破口鏡下5-0 Prolene線直接縫合修補；⑤宜采用血管瘤剝除術，找到血管瘤的包膜后，沿其間隙進行游離，并結扎沿途的分支血管，邊游離邊顯露，血管瘤的視野也會變得逐漸清晰。

2.尾狀葉血管瘤的處理 尾狀葉位于第一肝門、第二肝門以及下腔靜脈之間，其難點在于血管瘤位置較深，處理起來更加困難危險。但對于外生型的尾狀葉血管瘤，可行腹腔鏡血管瘤剝除術：①術中應輕柔操作，避免粗暴擠壓血管瘤，以免引起血管瘤包膜破裂出血，影響操作；②術中尤其要處理好發(fā)往下腔靜脈的小分支血管，因為此部位空間狹小且下腔靜脈出血較洶涌，一旦出血鏡下很難操作；③對于下腔靜脈的血管分支，最好采取鏡下5-0 Prolene線縫扎和血管夾夾閉相結合的方法，避免單純血管夾夾閉，以免其脫落引發(fā)大出血。

3.鄰近第一肝門血管瘤的處理 第一肝門有肝動脈、門靜脈以及膽管，當血管瘤靠近第一肝門生長時，Glisson鞘經(jīng)常與血管瘤的包膜融為一體，而且第一肝門膽管變異較多，在血管瘤擠壓下偏移變形，易造成膽管損傷。故應術前行MRCP檢查以及血管重建檢查，了解膽道走行以及有無血管變異情況，避免術中誤損傷。

與傳統(tǒng)開腹肝血管瘤手術相比，腹腔鏡肝血管瘤手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，只要嚴格掌握手術指征，控制術中出血，結合血管瘤大小、位置等情況，腹腔鏡治療肝血管瘤是一個安全可行的手術。