楊冬葉，曹麗華，張偉娜，劉曉剛，符馨予，林麗婷

（中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東廣州市，510055）

頭頸部惡性腫瘤（head and neck cancer，HNC）的發(fā)病率在癌癥中位居世界第7 位，每年大約有50 萬(wàn)新確診患者以及35 萬(wàn)HNC 患者死亡［1］。單獨(dú)放療或聯(lián)合手術(shù)、 化療已成為頭頸部區(qū)域惡性腫瘤患者常見(jiàn)且有效的治療方法，預(yù)后雖然有所改善，但其中一個(gè)最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［2-4］，頭頸部惡性腫瘤放療所致ORNJ的發(fā)病率在5%～15%，其常以慢性壞死和感染為主要特征，臨床常表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、吞咽困難、開(kāi)口受限、咀嚼及語(yǔ)言障礙、面部軟組織瘺管溢膿不愈、死骨暴露，甚至發(fā)生病理性骨折，臨床治療非常困難［4-5］。生存質(zhì)量是對(duì)個(gè)人或群體所感受到軀體、心理、社會(huì)各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的一個(gè)綜合測(cè)量，是一種多維結(jié)構(gòu)［6］。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ORNJ 患者的生存質(zhì)量仍缺乏足夠的關(guān)注。本研究通過(guò)探討ORNJ 患者生存質(zhì)量的水平及其影響因素，為幫助患者采取針對(duì)性措施，提高生存質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利取樣方法，選擇2015年2月-2017年2月在本院口腔頜面外科的ORNJ 住院患者95例，患者均知情同意，自愿參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)疾病為頭頸部惡性腫瘤，并經(jīng)臨床檢查確診的ORNJ 患者（按ORNJ 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］）：有頜骨暴露或影像學(xué)上有骨質(zhì)破壞，有頭頸部放療史者；②年齡≥18 歲，小學(xué)及以上文化程度，能夠閱讀和理解問(wèn)卷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或藥物依賴史者；②腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③有放射性腦病、有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自制一般資料調(diào)查表，包括患者人口社會(huì)學(xué)特征：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式）；臨床資料：原發(fā)疾病類型、放療前有無(wú)與原發(fā)疾病相關(guān)的手術(shù)、原發(fā)疾病病程、張口困難程度等。以上下切牙切緣之間的距離作為張口度［7］，正常成人自然開(kāi)口門齒間距為3.7～4.5cm，張口度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照SOMA 標(biāo)準(zhǔn)：正常為＞3 cm；Ⅰ級(jí)為2～3cm，張口受限；Ⅱ級(jí)為1.1～2cm，進(jìn)干食物困難；Ⅲ級(jí)為0.5～1cm，進(jìn)軟食困難；Ⅳ級(jí)為＜0.5 cm，須鼻飼，其中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)定義為嚴(yán)重張口困難［8-9］。

1.2.2 頭頸部腫瘤患者生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表 采用羅家洪等［6］研制的頭頸部腫瘤患者中文版生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表 （functional assessment of cancer therapy -head and neck，F(xiàn)ACT-H&N），包括惡性腫瘤共性模塊FACT-G 和針對(duì)頭頸部腫瘤的特異模塊2 部分。FACT-G 分為生理狀況（7 個(gè)條目）、社會(huì)/家庭狀況（7 個(gè)條目）、情感狀況（6 個(gè)條目）和功能狀況（7 個(gè)條目）等4 個(gè)領(lǐng)域，共27 個(gè)條目；特異模塊包括頭頸部附加條目11 個(gè)條目。各條目均采用5 級(jí)評(píng)分法，其中，0 分為一點(diǎn)也沒(méi)有；1 分為有一點(diǎn)；2 分為有些；3 分為相當(dāng)；4 分為非常。患者自評(píng)分為原始得分，按照FACT-H&N 的計(jì)分原則，正向條目直接計(jì)0～4 分，逆向條目則4 分減去原始分。將各個(gè)領(lǐng)域所含條目得分相加，得到該領(lǐng)域粗分，各領(lǐng)域得分相加，得到總量表得分，總分為144 分，其中FACT-G 108 分，特異模塊36 分（特異模塊中“抽煙”和“喝酒”條目不計(jì)入該領(lǐng)域總分）。得分越高代表生存質(zhì)量越好。本研究該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.819。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS） 采用由肖水 源［10］設(shè)計(jì)編制SSRS，量表由10 個(gè)條目組成，用于評(píng)估個(gè)人得到的社會(huì)支持及對(duì)社會(huì)支持的利用度，包括3 個(gè)維度：客觀支持（3個(gè)條目）、主觀支持（4 個(gè)條目）和對(duì)社會(huì)支持的利用度（3 個(gè)條目）。總分為10 個(gè)條目評(píng)分之和，總分66，分為3 個(gè)等級(jí)，總分≤22 分為低水平，23～44分為中等水平，45～66 分為高水平，分值越高代表社會(huì)支持度越高。本研究該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.773。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在其住院第1 天進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷前，先向被調(diào)查者解釋本次調(diào)查的目的。在征得患者同意的情況下，采用匿名的形式填寫問(wèn)卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)不同研究對(duì)象提出的問(wèn)題解答保持一致。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并回收，及時(shí)檢查填寫完整性，每份問(wèn)卷耗時(shí)約15min?；颊叩呐R床資料由研究者查閱病歷獲得。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷100 份，回收有效問(wèn)卷95份，有效率為95.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，計(jì)量資料采用（±s）表示，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，采用方差分析或t 檢驗(yàn)進(jìn)行差異性比較，多重線性逐步回歸用于篩選生存質(zhì)量的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ORNJ 患者的生存質(zhì)量狀況及其各維度得分情況

ORNJ 患者的生存質(zhì)量狀況及其各維度得分見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，ORNJ 患者的生存質(zhì)量總分為（79.99±15.72）分；生存質(zhì)量共性模塊評(píng)分指標(biāo)值高于特異模塊評(píng)分指標(biāo)值，共性模塊各維度得分由低至高分別是功能狀況、社會(huì)/家庭狀況、生理狀況、情感狀況。

表1 ORNJ 患者的生存質(zhì)量狀況其各維度得分情況 （n=95；分，±s）

表1 ORNJ 患者的生存質(zhì)量狀況其各維度得分情況 （n=95；分，±s）

注：放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）；* 指標(biāo)值=實(shí)際得分/理論得分，** 特異模塊中有2 個(gè)條目不計(jì)入總分

指標(biāo)值/%*47.46 58.04 67.83 66.04 62.82 43.50-項(xiàng)目功能狀況社會(huì)/家庭狀況情感狀況生理狀況共性模塊特異模塊量表總分理論得分0～28 0～28 0～24 0～28 0～108 0～36 0～144條目數(shù)最低分7 7 6 7 27 4 2 2 0 9+2**38 35 6 45最高分24 27 22 27 91 32 116實(shí)際得分13.29±5.29 16.25±5.36 16.28±4.89 18.49±5.73 67.85±15.22 15.66±5.29 79.99±15.72

2.2 ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10 個(gè)條目

ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10個(gè)條目見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，得分最低的前10 個(gè)條目中，“對(duì)夫妻性生活感到滿意”及“從朋友獲得支持（包括經(jīng)濟(jì)、生活）”條目屬于社會(huì)/家庭情況維度，“能夠工作（包括家務(wù)勞動(dòng)）”條目屬于功能狀況維度，其余7 個(gè)條目均屬于特異模塊。

表2 ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10 個(gè)條目 （n=95；分，±s）

表2 ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10 個(gè)條目 （n=95；分，±s）

注：放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）；頭頸部腫瘤患者生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表（functional assessment of cancer therapy-head and neck，F(xiàn)ACT-H&N）

條目喝酒抽煙能吃干硬的食物吞咽自如聲音的音質(zhì)和音量跟平常一樣對(duì)夫妻性生活感到滿意從朋友獲得支持（包括經(jīng)濟(jì)、生活）能夠吃愛(ài)吃的食物能夠想吃多少就吃多少能夠工作（包括家務(wù)勞動(dòng)）所屬維度特異模塊特異模塊特異模塊特異模塊特異模塊社會(huì)/家庭情況社會(huì)/家庭情況特異模塊特異模塊功能狀況得分0.25±0.56 0.40±0.82 0.84±0.92 1.16±1.26 1.36±1.21 1.45±1.27 1.58±1.11 1.81±1.14 1.81±1.20 1.96±1.07 P25 P50 P75 0.00 0.00 2.00 2.00 3.00 2.00 2.00 2.00 2.00 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 2.00 2.00 2.000

2.3 ORNJ 患者生存質(zhì)量影響因素的單因素分析

ORNJ 患者生存質(zhì)量影響因素的單因素分析見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式組間生存質(zhì)量得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；性別、家庭人均月收入、原發(fā)疾病、放療前有無(wú)手術(shù)、原發(fā)疾病病程、張口困難程度組間生存質(zhì)量得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 ORNJ 患者生存質(zhì)量影響因素的單因素分析（n=95；分，±s）

表3 ORNJ 患者生存質(zhì)量影響因素的單因素分析（n=95；分，±s）

注：放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）

變量性別①男②女年齡(歲)①18～44②45～59③≥60文化程度①小學(xué)②初中③高中（中專）④大學(xué)（大專及以上）婚姻狀況①未婚②已婚③離異（分居）居住地①中心城市②鄉(xiāng)鎮(zhèn)③農(nóng)村職業(yè)①技術(shù)人員②農(nóng)民③工人④個(gè)體戶⑤行政管理、公司員工⑥其他家庭人均月收入（元）①＜1000②1000～3000③＞3000醫(yī)療費(fèi)用支付方式①自費(fèi)②醫(yī)療保險(xiǎn)③公費(fèi)④其他原發(fā)疾病①口腔頜面惡性腫瘤②鼻咽癌放療前有無(wú)手術(shù)①有②無(wú)原發(fā)疾病病程（年）①1～2②3～5③6～10④＞10張口困難程度①正常②Ⅰ級(jí)③Ⅱ級(jí)④Ⅲ級(jí)⑤Ⅳ級(jí)例數(shù)總分t/F P 65 30 21 40 34 19 34 22 20 2 91 2 20 54 21 11 23 12 14 18 17 27 32 36 35 46 10 4 20 75 20 75 17 15 44 19 15 13 21 27 19 82.95±14.56 73.57±16.45 79.00±11.05 76.75±15.50 84.41±17.69 84.32±18.69 82.41±13.83 75.36±16.10 76.85±14.45 74.50±0.71 80.38±15.93 67.50±3.54 76.10±17.84 81.06±14.72 80.95±16.29 82.18±17.63 78.91±17.74 77.67±7.44 84.36±16.14 77.83±16.23 80.35±16.25 72.81±13.39 80.31±12.15 85.08±18.26 80.11±17.60 81.85±15.06 72.80±13.55 75.50±5.20 72.25±13.29 82.05±15.75 72.25±13.29 82.05±15.75 72.88±10.12 74.27±17.76 85.91±15.34 77.99±15.72 85.00±21.75 85.31±15.27 83.38±13.71 77.78±12.88 71.79±15.72 t=2.802 0.006 F=2.2980.106 F=1.686 0.176 F=0.7780.462 F=0.7720.465 F=0.389 0.855 F=5.1220.008 F=1.022 0.387 t=-2.549 0.012 t=-2.549 0.012 F=4.575 0.005 F=2.5870.042

2.4 ORNJ 患者生存質(zhì)量與社會(huì)支持的相關(guān)性

ORNJ 患者社會(huì)支持總分及各維度得分見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，ORNJ 患者的社會(huì)支持總分為（40.65±7.29），處于中等水平。ORNJ 患者生存質(zhì)量總分及社會(huì)支持總分及各維度的相關(guān)性見(jiàn)表5。由表5可見(jiàn)，ORNJ 患者生存質(zhì)量總分與社會(huì)支持總分及客觀支持、主觀支持、對(duì)支持的利用度3 個(gè)維度均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。

表4 ORNJ 患者社會(huì)支持總分及各維度得分（n=95；分，±s）

表4 ORNJ 患者社會(huì)支持總分及各維度得分（n=95；分，±s）

注：放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）

項(xiàng)目主觀支持對(duì)支持的利用度客觀支持社會(huì)支持總分實(shí)際得分24.93±5.18 6.98±2.33 8.75±3.33 40.65±7.29理論得分8～32 3～12 1～22 12～66條目數(shù)4 3 3 10

表5 ORNJ 患者生存質(zhì)量總分及社會(huì)支持總分及各維度的相關(guān)性 （n=95；r）

2.5 ORNJ 患者生存質(zhì)量影響因素的多因素分析

以生存質(zhì)量總分為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及社會(huì)支持總分為自變量，建立多重線性回歸模型。將自變量中多分類變量進(jìn)行啞元化，自變量賦值及其釋義見(jiàn)表6。ORNJ 患者生存質(zhì)量影響因素的多因素分析見(jiàn)表7。由表7可見(jiàn)，社會(huì)支持總分、 原發(fā)疾病病程3～5年及5～10年、嚴(yán)重張口困難（Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)）等進(jìn)入回歸方程，決定系數(shù)R2=0.356，說(shuō)明進(jìn)入方程旳影響因素可以解釋總變異的32.7%。ORNJ 患者生存質(zhì)量與社會(huì)支持總分及原發(fā)疾病病程 （5～10年） 呈正相關(guān)關(guān)系，與原發(fā)疾病病程（3～5年）、Ⅲ、Ⅳ級(jí)張口困難呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 ORNJ 患者的生存質(zhì)量狀況分析

目前，關(guān)于頭頸癌生存質(zhì)量的研究主要側(cè)重于不同階段或者不同治療方法。SUZUKI 等［11］發(fā)現(xiàn)，頭頸部惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量總分為 （101.6±23.5）分；肖巍魏等［12］對(duì)444 例鼻咽癌患者的生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，治療前、中、后3 組患者的生存質(zhì)量總分分別為 （105.95±17.10） 分、（95.18±18.36）分、（105.58±17.68）分；羅家洪等［6］對(duì)133 例頭頸癌患者的生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，第1 次和第2 次測(cè)量結(jié)果分別為（93.91±23.49）分、（90.10±26.79）分；方飛等［13］對(duì)141 例口腔癌患者的生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，手術(shù)前、手術(shù)后2 個(gè)月、手術(shù)后12 個(gè)月3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生存質(zhì)量總分分別為（111.83±12.34）分、（100.45±13.21）分和（122.32±12.98）分。

表6 自變量賦值及其釋義

表7 ORNJ 患者生存質(zhì)量影響因素的多因素分析 （n=95）

本研究中，所有ORNJ 患者原發(fā)疾病為頭頸癌，且78.95%（75/95）的患者原發(fā)疾病為鼻咽癌，患者的生存質(zhì)量總分為（79.99±15.72）分，低于其他研究，其中生存質(zhì)量共性模塊評(píng)分指標(biāo)值高于特異模塊評(píng)分指標(biāo)值，共性模塊各維度得分由低至高依次為：功能狀況、社會(huì)/家庭狀況、生理狀況、情感狀況，各維度得分也均低于前面所述研究結(jié)果；生存質(zhì)量得分條目最低的前10 個(gè)條目中，“喝酒、抽煙、能吃干硬的食物、吞咽自如、聲音的音質(zhì)和音量跟平常一樣、能夠吃愛(ài)吃的食物、能夠想吃多少就吃多少”等7 個(gè)條目均來(lái)自特異模塊維度，“對(duì)夫妻性生活感到滿意及從朋友獲得支持（包括經(jīng)濟(jì)、生活）”條目屬于社會(huì)/家庭情況維度，“能夠工作（包括家務(wù)勞動(dòng)）”條目屬于功能狀況維度?？梢?jiàn)，ORNJ 患者的生存質(zhì)量較低，且主要集中在頭頸部功能方面。原因可能：一方面，疾病發(fā)展及放療導(dǎo)致的后遺癥，口腔異味、牙齒及牙齦問(wèn)題發(fā)音或講話困難等會(huì)造成溝通障礙，影響患者工作和人際關(guān)系，咀嚼或吞咽困難、口干會(huì)影響患者日常進(jìn)食，給患者造成了痛苦，疾病本身對(duì)患者愛(ài)好飲食的限制，降低了患者的生存質(zhì)量；另一方面，由于ORNJ 患者需要長(zhǎng)期接受治療以及自身抵抗力低等特點(diǎn)，其往往不能承擔(dān)既往的社會(huì)角色和社會(huì)功能，承受較大精神壓力。這提醒醫(yī)務(wù)人員要重視ORNJ 患者的生存質(zhì)量，尤其要采取前瞻性的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防和緩解主要癥狀，減少放療對(duì)患者生存質(zhì)量的副作用，而且也要關(guān)注患者心理方面的需求，幫助其獲得夫妻及社會(huì)支持，從而提高患者生存質(zhì)量。

3.2 ORNJ 患者生存質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1 社會(huì)支持 一般資料對(duì)生存質(zhì)量的影響作用得到了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，也有學(xué)者通過(guò)研究指出，人口學(xué)資料對(duì)生存質(zhì)量的預(yù)測(cè)作用很弱，應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理社會(huì)因素對(duì)生存質(zhì)量的影響作用［14］。心理社會(huì)因素在癌癥的發(fā)生、發(fā)展、治療、康復(fù)等方面起著重要的作用。社會(huì)支持作為一個(gè)心理社會(huì)因素，是個(gè)體通過(guò)正式或非正式的途徑與他人或群體接觸并獲得信息、 安慰及保證，在癌癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中起著重要作用，是影響癌癥患者生存質(zhì)量的重要因素［15］。本研究結(jié)果顯示，ORNJ患者的社會(huì)支持總分（40.65±7.29）分，處于中等水平，且生存質(zhì)量總分與社會(huì)支持總分、客觀支持、主觀支持及對(duì)支持的利用度3 個(gè)維度呈正相關(guān)（均P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持是ORNJ 患者生存質(zhì)量的影響因素，即患者社會(huì)支持度越高，ORNJ 患者的生存質(zhì)量就越高（P＜0.01）。結(jié)果提示，護(hù)理人員尤其要重視社會(huì)支持對(duì)ORNJ 患者的重要作用，特別應(yīng)關(guān)注較少的家庭照顧者，幫助爭(zhēng)取更多的關(guān)懷支持，從而提高患者生存質(zhì)量。

3.2.2 原發(fā)疾病病程 本研究結(jié)果顯示，ORNJ 患者的生存質(zhì)量與原發(fā)疾病病程（3～5年）呈負(fù)相關(guān)，而與原發(fā)疾病病程（6～10年）呈正相關(guān)，即對(duì)于病程3～5年的患者，病程越長(zhǎng)的患者其生存質(zhì)量越低，而病程在6～10年內(nèi)的患者，病程越長(zhǎng)的患者其生存質(zhì)量則越高，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。ORNJ 患者的生存質(zhì)量在不同病程體現(xiàn)為“兩頭低，中間高”的趨勢(shì)，病程在6～10年的患者生存質(zhì)量較其他時(shí)間段的患者高。原因可能為：對(duì)于原發(fā)疾病病程在5年內(nèi)的患者，這類患者接受治療的時(shí)間主要在病程早期，不同治療手段給患者造成了不同程度的痛苦，加上患者對(duì)疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的擔(dān)憂較大，承受較大的心理壓力，因此生存質(zhì)量較低；對(duì)于病程6～10年的患者，其渡過(guò)了癌癥5年的關(guān)鍵時(shí)期，這一階段治療相對(duì)較少，患者的身體和心理更適應(yīng)癌癥，心理壓力有所緩解；而且隨著病程的增加，放療后遺癥越來(lái)越不明顯，患者的生存質(zhì)量亦隨著降低。這提醒護(hù)理人員要關(guān)注不同病程患者的生存質(zhì)量，尤其是病程在5年內(nèi)患者的生存質(zhì)量，提前采取心理社會(huì)干預(yù)，如采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者通過(guò)更多的渠道了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的臨床表現(xiàn)、原因、轉(zhuǎn)歸和自我護(hù)理，如炎癥傷口的護(hù)理、 口腔頜面部不適癥狀的管理等信息［16］。護(hù)理人員還可指導(dǎo)患者采取放松療法（relaxation techniques，TR）幫助癌癥患者進(jìn)行情緒管理，從而提高患者生存質(zhì)量［17］。

3.2.3 張口困難 放療是導(dǎo)致ORNJ 患者張口困難等口腔并發(fā)癥的主要原因之一，WEBER 等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，接受放療的頭頸部癌癥患者約50%有張口困難，本研究中，ORNJ 患者的張口度為0～4.5cm，平均（1.58±1.27）cm，張口困難發(fā)生率占84.21%（80/95），而嚴(yán)重張口困難的占48.42%（46/95）?？梢?jiàn)張口困難是ORNJ 患者非常突出的癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，ORNJ 患者的生存質(zhì)量與Ⅲ、Ⅳ級(jí)張口困難呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），嚴(yán)重張口困難（張口度＜1cm）對(duì)患者的生存質(zhì)量影響較大，張口困難越嚴(yán)重其生存質(zhì)量越低。重度張口困難可因門齒間距日漸縮小而影響進(jìn)食，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，嚴(yán)重影響患者的健康和生存質(zhì)量。

目前，臨床上預(yù)防放療后張口困難的常規(guī)方法是指導(dǎo)患者早期進(jìn)行張口鍛煉［9］，通過(guò)被動(dòng)張口、支撐、搓齒、咬合等動(dòng)作，活動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌群，防止顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直和咀嚼肌萎縮。一般張口困難進(jìn)展緩慢，一方面，在早期醫(yī)護(hù)人員容易對(duì)放療后張口困難重視不足，對(duì)于張口鍛煉的追蹤和強(qiáng)調(diào)也不夠；另一方面，患者對(duì)張口困難缺乏了解，放療過(guò)程中出現(xiàn)的放射性口腔炎等并發(fā)癥，也增加了張口訓(xùn)練的痛苦，從而降低了患者張口訓(xùn)練的依從性。因此，應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)放療后張口困難問(wèn)題的重視，加強(qiáng)頭頸部惡性腫瘤患者放療期間及放療后張口鍛煉方面的健康宣教，并指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)監(jiān)督與管理，尤其在放療結(jié)束后加強(qiáng)電話、微信或上門隨訪等措施，使患者重視張口鍛煉的重要性，減輕或避免因并發(fā)癥帶來(lái)的不適，加強(qiáng)患者的癥狀預(yù)防和癥狀控制及管理，尤其指導(dǎo)患者放療后應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持張口鍛煉。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生張口受限的患者，除了要評(píng)估張口受限嚴(yán)重程度，還要評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)通過(guò)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物提供營(yíng)養(yǎng)水平。另外，在預(yù)防張口困難的方法上也可以進(jìn)行深入研究，例如利用音樂(lè)療法對(duì)人生理和心理的影響，采取歌唱療法進(jìn)行干預(yù)，既緩解患者負(fù)性情緒，又達(dá)到鍛煉口腔旳目的，從而提高患者生存質(zhì)量［19］。

本研究中，以上自變量可解釋ORNJ 患者生存質(zhì)量影響因素總變異的35.6%，原因可能為樣本量來(lái)自單中心，且由于部分ORNJ 患者接受的放療劑量及腫瘤分期數(shù)據(jù)缺失，未納入這些指標(biāo)，下一步希望通過(guò)多中心研究，擴(kuò)大樣本量及補(bǔ)充數(shù)據(jù)等進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，ORNJ 患者的生存質(zhì)量較其他頭頸癌患者差，其中頭頸部功能狀況不容樂(lè)觀。嚴(yán)重張口困難（張口度＜1cm）患者張口度越小，原發(fā)疾病病程（3～5年）越長(zhǎng)的患者，其生存質(zhì)量越差。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員要重視ORNJ 患者的生存質(zhì)量，尤其關(guān)注原發(fā)疾病病程在3～5年、 張口度＜1cm 患者的生存質(zhì)量，給予社會(huì)支持及前瞻性的護(hù)理干預(yù)措施，降低患者的心理壓力，并減輕放療后遺癥帶來(lái)不適，從而提高患者生存質(zhì)量。