郝瑩，張志穎，郭欣穎

（北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730）

據(jù)全國老齡工作委員會辦公室發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示［1］，截至2017年底，我國60 歲及以上老年人口2.41 億人，占總?cè)丝?7.3%，預(yù)計(jì)到2050年前后，我國老年人口數(shù)將達(dá)到峰值4.87 億，占總?cè)丝诘?4.9%，預(yù)計(jì)2025年我國將成為超老年型國家。隨著老年人的生理功能衰退，皮膚老化，軟組織新陳代謝率降低，皮膚變脆弱，使得老年人成為壓力性損傷的高發(fā)人群［2-3］。壓力性損傷是指身體局部組織長期受壓，局部組織持續(xù)缺氧、缺血，血液循環(huán)障礙，營養(yǎng)缺乏，從而導(dǎo)致的組織破損和壞死［4］。住院期間，老年患者發(fā)生壓力性損傷的概率為10%～25%，營養(yǎng)不良是繼壓力之外影響壓力性損傷發(fā)生的第2 大因素。研究表明［5］，體重指數(shù)低、體重低食物攝入減少均是影響壓力性損傷發(fā)生及愈合的獨(dú)立危險因素。因此，營養(yǎng)干預(yù)對避免、延緩壓力性損傷的產(chǎn)生及促進(jìn)其愈合有著至關(guān)重要的作用。本文通過回顧分析營養(yǎng)干預(yù)在壓力性損傷老年患者中的研究進(jìn)展，旨在為今后的臨床護(hù)理工作提供借鑒。

1 營養(yǎng)不良對壓力性損傷的影響

研究顯示［6-9］，壓力性損傷是多種不良因素共同作用的結(jié)果，其中營養(yǎng)不良是壓力性損傷發(fā)生的重要獨(dú)立危險因素之一。壓力性損傷發(fā)生率與營養(yǎng)狀況的惡化呈正相關(guān)，住院期間，存在營養(yǎng)風(fēng)險老年患者發(fā)生壓力性損傷的概率是營養(yǎng)正常患者的7.39 倍，其中與營養(yǎng)不良相關(guān)導(dǎo)致的壓力性損傷占14.50%，76.72%老年患者的壓力性損傷是由營養(yǎng)相關(guān)問題所致［9］。壓力性損傷好發(fā)于骶尾部、足跟、髖部、肘部、脊椎體隆突處、枕骨粗隆、肩胛部、耳部，以上部位均缺乏皮下脂肪，容易發(fā)生壓力性損傷。低蛋白血癥、皮下脂肪減少、肌肉萎縮營養(yǎng)不良的患者，容易發(fā)生壓力性損傷。改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，能有效地延緩或阻止壓力性損傷的發(fā)生，降低壓力性損傷的發(fā)生率，促進(jìn)已發(fā)生壓力性損傷愈合。

2 營養(yǎng)篩查

及時對老年患者進(jìn)行營養(yǎng)管理是預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。營養(yǎng)干預(yù)對于壓力性損傷的預(yù)防和治療均顯示出良好的效果［5］。營養(yǎng)干預(yù)的步驟包括確定營養(yǎng)問題、 確定干預(yù)目標(biāo)并建立營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃、實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃、評估營養(yǎng)干預(yù)效果等步驟。

2.1 成立營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)

營養(yǎng)支持小組必須是與患者密切相關(guān)的有關(guān)人員，應(yīng)由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師［10］、護(hù)士、藥師及檢驗(yàn)技師等組成［11］，以此來確保住院患者得到有效的營養(yǎng)支持，除此外也可以邀請熟悉患者的自身膳食或性格特點(diǎn)的家屬加入營養(yǎng)支持小組，從而制訂滿足患者需求的個性化營養(yǎng)支持計(jì)劃。護(hù)士與患者接觸最多、能及時了解患者的營養(yǎng)變化，也是患者營養(yǎng)支持的操作者，所以護(hù)士在營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［12-13］。

2.2 確定營養(yǎng)問題

通過評估老年患者目前的營養(yǎng)狀態(tài)，可發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險；對已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的老年患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，可以幫助醫(yī)護(hù)人員制訂合理的營養(yǎng)干預(yù)方法，使老年患者得到及時的營養(yǎng)支持、從而阻止或延緩壓力性損傷的發(fā)生，促進(jìn)壓力性損傷的愈合。

2.2.1 營養(yǎng)篩查及評估工具 現(xiàn)階段營養(yǎng)評估方法和指標(biāo)較多，迄今無共識的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］。目前，常用的老年患者營養(yǎng)篩查及評估工具有以下幾種。

2.2.1.1 微型營養(yǎng)評價法 （mini nutritional assessment，MNA） 該方法［15］包括人體測量、綜合評估、膳食評估、主觀評定4 方面共計(jì)18 個項(xiàng)目，①人體測量，包括體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） 、上臂圍、小腿圍、近3 個月體質(zhì)量下降情況；②綜合評估（獨(dú)立生活能力、服藥情況、近3 個月是否遭受心理壓力或罹患急性疾病、活動能力、神經(jīng)心理問題、皮膚狀況） ；③膳食評估（每日進(jìn)餐次數(shù)，蛋白質(zhì)、蔬菜、水果和液體的攝入情況，近3 個月因食欲不振、 咀嚼或吞咽困難導(dǎo)致的食物攝入量減少問題，自主進(jìn)食能力） ；④主觀評價（對健康和營養(yǎng)狀況的自我評價）。采用5 級記分法，總分30 分。得分在17 分以下表示為營養(yǎng)不良；得分在17～23.5 之間表示有潛在營養(yǎng)不良；得分大于24分為營養(yǎng)正常。MNA 主要用于老年患者的營養(yǎng)評估，包括用于有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老人，也可以用來評估已經(jīng)有營養(yǎng)問題老人目前的狀態(tài)，但量表的長度限制了它的應(yīng)用，目前尚未有研究表明MNA評分與患者臨床結(jié)局的關(guān)系，還需進(jìn)一步研究。

2.2.1.2 微型營養(yǎng)評價精法（short-form mininutritionalassessment，MNA-SF） MNA-SF 是 由RUBENSTEIN 等［16］將MNA 進(jìn)行簡化后得出，共6 個方面的問題：①近3 個月因食欲不振、咀嚼或吞咽困難導(dǎo)致的食物攝入量減少問題；②近3 個月體質(zhì)量減輕情況；③活動能力（是否床）；④心理壓力或急性疾病；⑤神經(jīng)心理問題（癡呆或抑郁） ；⑥BMI。總分為14 分，得分小于11 分表示為有營養(yǎng)風(fēng)險，得分大于等于11 分為營養(yǎng)正常。使用MNA-SF 進(jìn)行營養(yǎng)評估僅需要3min，大大節(jié)省了時間。研究表明［16］，MNA 及MNA-SF 均適用于老年人營養(yǎng)評估，且信效度良好，其中MNA 更加詳細(xì)，全面；MNASF 更加簡單易行。故MNA-SF 更加滿足于臨床工作需求，MNA 比較適用于科研。但該工具敏感性低，漏診率較高，所以當(dāng)MNA-SF 分值在11～12 分時，可以參考患者其他營養(yǎng)生化指標(biāo)或使用其他詳細(xì)的營養(yǎng)評估工具再次對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估［17］。

2.2.1.3 營養(yǎng)風(fēng)險篩查方案（nutrition risk screening 2002，NRS 2002） NRS 2002 是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué) 會 （European Society for Parenteraland Enteral Nutrition，ESPEN）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法［18］。該工具從人體測量、膳食攝入情況、近期體重變化、 疾病的嚴(yán)重程度這4 個方面對患者進(jìn)行整體的營養(yǎng)評估?；颊咝g(shù)前24h 內(nèi)，使用NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險初篩表（表1） 和終篩表（表2）評估患者營養(yǎng)狀況，初篩表4個問題中，如有任意一個問題回答為“是”，則按NRS2002 終篩表篩查，若所有問題回答為“否”，則每隔1 周篩查一次；營養(yǎng)風(fēng)險以終篩表總得分評定，總得分＜3 分則不存在營養(yǎng)風(fēng)險，總得分≥3 分則存在營養(yǎng)風(fēng)險。NRS 2002 不僅能前瞻地、動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，評估患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險，還能及時反映患者的目前的營養(yǎng)狀況，為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。NRS 2002 對存在壓力性損傷高風(fēng)險的高齡老人營養(yǎng)狀況評估價值較大，但是，該工具只能用于判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)風(fēng)險程度與得分高低無關(guān)。

表1 NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險初篩表

表2 NRS2002 因營養(yǎng)分先終篩表

2.2.1.4 營養(yǎng)不良通用篩檢工具（malnutrition universall screening tool，MUST） MUST 由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)［19］，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同專業(yè)人員使用。MUST 營養(yǎng)評估內(nèi)容包括BMI、體重喪失、急性疾病影響。BMI評分分為三檔：BMI ≥20.0kg/m2評0 分；18.5 kg/m2～20.0kg/m2評1 分；BMI≤18.5kg/m2評2 分。近3～6個月體重丟失＜5%評0 分；體重丟失5%～9.9%之間評1 分；體重丟失≥10%評2 分。膳食攝入變化、急性疾病影響導(dǎo)致禁食或攝食不足超過5 d，評2 分。MUST 總分為6 分，得分為0 分，代表低度風(fēng)險；得分為1 分，代表重度風(fēng)險；得分大于等于2 分，代表高度風(fēng)險。該工具的優(yōu)點(diǎn)在于容易使用和快速，在5min 內(nèi)即可完成，并適用于所有的住院患者。由于老年人在身體組成、 生理功能與營養(yǎng)代謝方面均有其自身的特點(diǎn)，更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。NRS 2002 營養(yǎng)評估工具不僅評估老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還考慮了疾病對營養(yǎng)的影響，從全人的角度對患者進(jìn)行整體評估，不僅能預(yù)測老年患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，還能前瞻性地動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，但是其項(xiàng)目較多，使用時間相對較長。

2.2.2 營養(yǎng)篩查及評估工具應(yīng)用 RASLAN 等［20］對MNA-SF、MUST 和NRS 2002 這3 種營養(yǎng) 篩查工具對住院患者臨床結(jié)局的預(yù)測作用進(jìn)行比較，結(jié)果表明MNA-SF 和NRS 2002 對患者的臨床結(jié)局有較好預(yù)測作用，而NRS 2002 預(yù)測作用更強(qiáng)。NRS 2002 和MUST 的篩查結(jié)果與住院時間有關(guān)，而MNA-SF 的結(jié)果與住院時間無關(guān)，患者術(shù)前采用NRS 2002 進(jìn)行營養(yǎng)篩查。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可以采用MNA-SF 工具進(jìn)行初步營養(yǎng)不良篩查，當(dāng)MNA-SF 分值在小于12 分時，根據(jù)具體情況可以使用MNA 或NRS 2002 對其再次進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評估，從而及時發(fā)現(xiàn)老年患者存在的營養(yǎng)問題，及早應(yīng)對，并能減少臨床的工作量，提高醫(yī)療和護(hù)理工作質(zhì)量。

3 營養(yǎng)干預(yù)

3.1 確定營養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)

確定營養(yǎng)問題后，營養(yǎng)師結(jié)合評估結(jié)果與患者營養(yǎng)生化指標(biāo)結(jié)果制訂營養(yǎng)方案，包括明確營養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)，選擇干預(yù)方法及途徑，制訂營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，其中營養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)該是準(zhǔn)確、清楚、有時間限制、有效、操作性強(qiáng)、可衡量的。例如：MNA-SF 得分增加、單項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)如白蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等可達(dá)到的理想水平等。在個體營養(yǎng)方案實(shí)施前，營養(yǎng)支持小組與親屬成員需再次進(jìn)行溝通，進(jìn)一步補(bǔ)充和完善包括日常飲食、 營養(yǎng)支持等方案的具體實(shí)施［21］。

3.2 建立并實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃

對于營養(yǎng)評估顯示出營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持，尤其關(guān)注于蛋白質(zhì)、微量元素、能量攝入不足者的營養(yǎng)補(bǔ)充。根據(jù)患者自身?xiàng)l件，予其腸內(nèi)營養(yǎng)支持或腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持又包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充及經(jīng)管路營養(yǎng)補(bǔ)充?，F(xiàn)階段國內(nèi)針對腸內(nèi)、 腸外營養(yǎng)支持對壓力性損傷愈合的影響研究較少，且對于壓力性損傷老年患者的營養(yǎng)支持，臨床上通常聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持及腸外營養(yǎng)支持來滿足患者營養(yǎng)需求。

3.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 目前，市場上的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑通常都含有大量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、 微量元素及膳食纖維等，能夠滿足不同機(jī)體的營養(yǎng)需求。早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低早期炎性反應(yīng)發(fā)生率，從而降低壓力性損傷風(fēng)險，促進(jìn)傷口愈合。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示［5］，富含高蛋白質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以顯著降低患壓力性潰瘍的風(fēng)險（約25%），同時作者認(rèn)為，當(dāng)前并沒有足夠的證據(jù)證明腸內(nèi)營養(yǎng)對有壓力性損傷風(fēng)險患者的壓力性損傷發(fā)生率、 壓力性損傷的并發(fā)癥、患者生活質(zhì)量有影響。目前，國內(nèi)只有少量的研究探討腸內(nèi)營養(yǎng)對壓力性損傷的影響。相關(guān)研究結(jié)果顯示［22-24］，腸內(nèi)營養(yǎng)能降低壓力性損傷發(fā)生率、收縮壓力性損傷面積、促進(jìn)傷口愈合，但不能降低病死率和提高壓力性損傷治愈率。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑富含多種微量元素及蛋白質(zhì)，其中蛋白質(zhì)是皮膚的重要組成物質(zhì)，血清白蛋白降低是導(dǎo)致老年患者壓力性損傷發(fā)生的重要營養(yǎng)危險因素［25］，同時維生素、礦物質(zhì)和微量元素的缺乏也會增加發(fā)生壓力性損傷的危險性。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑常用的使用方法為口服營養(yǎng)補(bǔ)充及經(jīng)管路營養(yǎng)補(bǔ)充。對于可以經(jīng)口進(jìn)食存在壓力性損傷的老年患者，可以根據(jù)其營養(yǎng)狀態(tài)制訂適宜的飲食計(jì)劃，建議采用口服營養(yǎng)補(bǔ)充，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、微量元素的食物，例如：魚肉、瘦肉、水果等，來滿足身體的營養(yǎng)需求，除此之外，還應(yīng)適當(dāng)增加口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，從而促進(jìn)壓力性損傷的愈合。對于無法經(jīng)口進(jìn)食的壓力性損傷的老年患者，應(yīng)及時應(yīng)用管飼及早提供腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

3.2.2 腸外營養(yǎng)支持 郝文立［26］對存在大面積壓力性損傷的患者早期使用結(jié)構(gòu)脂肪乳劑和中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)果表明，兩者均可糾正負(fù)氮平衡，且結(jié)構(gòu)脂肪乳劑則更明顯的改善壓瘡患者的負(fù)氮平衡，有效地改善大面積壓瘡患者的蛋白質(zhì)代謝，有利于大面積壓瘡患者更快地恢復(fù)。目前，關(guān)于腸外營養(yǎng)支持對壓力性損傷影響的研究較少。

3.3 評估營養(yǎng)干預(yù)的效果

在營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃實(shí)施的過程中，要及時監(jiān)測及評價其效果，在進(jìn)行營養(yǎng)支持支持的第1 天、第7天、第14 天、第21 天分別對患者營養(yǎng)狀況及壓力性損傷愈合情況進(jìn)行動態(tài)評估，包括壓力性損傷傷口變化、患者BMI 指數(shù)，生化指標(biāo)等，及時調(diào)整營養(yǎng) 支 持方案 以達(dá)到 最佳效 果［27］。OHURA 等［28］針對存在III-IV 期壓力性損傷且需要鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，通過監(jiān)測患者的體重及血液生化指標(biāo)，確定患者目前的營養(yǎng)狀態(tài)，確定營養(yǎng)問題之后根據(jù)患者營養(yǎng)狀況給予不同能量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，結(jié)果顯示，患者的體重增加、血液前白蛋白有所改善及壓力性損傷面積縮小。以上實(shí)踐表明，營養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防老年患者壓力性損傷發(fā)生的重要干預(yù)措施，在降低老年患者壓力性損傷發(fā)生的同時，又促進(jìn)已發(fā)壓力性損傷的愈合。

4 小結(jié)

營養(yǎng)干預(yù)既可以降低老年患者壓力性損傷發(fā)生率，還可以促進(jìn)已發(fā)壓力性損傷的愈合。營養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防老年患者壓力性損傷發(fā)生的主要措施，包括腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)篩查是老年壓力性損傷患者營養(yǎng)干預(yù)的初始環(huán)節(jié)，其可以為下一步營養(yǎng)計(jì)劃提供依據(jù)，但是，國內(nèi)護(hù)理人員對營養(yǎng)篩查認(rèn)知度不高，不能正確使用營養(yǎng)篩查工具，今后應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員營養(yǎng)評估的實(shí)踐，為其講解營養(yǎng)篩查工具的使用方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)，便于護(hù)理人員在日常工作中及早發(fā)現(xiàn)患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制訂營養(yǎng)計(jì)劃，使患者減少或延緩壓力性損傷的發(fā)生。