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肩痛是腦卒中后病人常見的并發(fā)癥之一[1]，嚴(yán)重影響病人的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，病人出現(xiàn)情緒低落、抑郁等精神障礙[2]。因此，早期預(yù)防及有效治療卒中后肩痛在整個腦卒中康復(fù)治療過程中顯得尤為重要。本研究觀察自制金黃膏外敷聯(lián)合穴位拔罐治療腦卒中后肩痛的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月—2017年7月就診于南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科確診為腦卒中后肩痛住院病人120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組60例，男32例，女28例，年齡45～80(65.70±8.43)歲；病程8 d至6個月(11.26±3.05)周；出血性腦卒中21例，缺血性腦卒中39例。對照組60例，男33例，女27例，年齡43～82(67.12±8.03)歲；病程10 d至7個月(11.84±2.96)周；出血性腦卒中20例，缺血性腦卒中40例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010)制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血病人。中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病后出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、拒按，肩關(guān)節(jié)腫脹、各項(xiàng)自主活動和被動活動均受限等癥狀；病程≤6個月，年齡40～85歲；意識清醒不伴有認(rèn)知障礙病人；自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中前已出現(xiàn)肩周炎、肩峰撞擊綜合征等肩痛病癥；腦卒中-丘腦綜合征引起的肢體疼痛；病程>6個月，年齡<40歲或年齡>85歲；發(fā)病前即有明顯肩痛及嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙病人；外敷藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組均根據(jù)2007年版《中國腦血管疾病防治指南》[5]給予腦血管疾病的常規(guī)處理，根據(jù)病人病情分別進(jìn)行抗血小板聚集、抗凝、防治腦水腫、清除自由基、拮抗離子、管理血壓、調(diào)整血脂、控制血糖等治療。

1.3.2 治療組治療方案 自制金黃膏外敷聯(lián)合穴位拔罐。穴位拔罐治療(日間治療)：病人取坐位或平臥位，暴露肩及肩胛部患處皮膚，治療醫(yī)師在病人肩胛部患處皮膚常規(guī)消毒，以閃罐略帶走罐手法拔至患側(cè)肩部皮膚潮紅或罐體微熱，之后在患側(cè)肩髃、肩井、肩髎、肩前、臂臑穴留罐，10 min后取罐，單次治療完畢，每日2次。注意事項(xiàng)：拔罐部位注意保暖，切勿受涼，治療后囑咐病人適量飲溫開水；若病人局部出現(xiàn)水皰，予以無菌的一次性針灸針刺破，局部涂少量莫匹羅星軟膏，預(yù)防感染，并保持局部干燥。

自制金黃膏外敷治療(夜間治療)：病人取坐位或平臥位，暴露肩及肩胛部患處皮膚，常規(guī)皮膚消毒，用消毒棉棒取適量自制軟膏(每次15～20 g)均勻外涂于消毒紗布上，而后外敷于肩部，局部用醫(yī)用膠布固定，每日1次，每次外敷時間10～12 h。注意事項(xiàng)：外敷肩部皮膚完好、無破損皮疹，外敷部位要包裹肩部。金黃膏：南昌市洪都中醫(yī)院制劑中心，批號贛藥制字Z20110024號，每支20 g。

1.3.3 對照組治療方案 對照組予針刺治療。選穴：肩髃、肩髎、肩井、肩前、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，均選患側(cè)穴位，穴位定位參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)。操作：坐位或平臥位，兩臂自然放在治療床上，腧穴部位常規(guī)消毒。定位后，選用0.30×50 mm一次性不銹鋼毫針，直刺進(jìn)針，進(jìn)針1.2～1.5寸，每穴均行平補(bǔ)平瀉的提插捻轉(zhuǎn)手法，以得氣為度。每10 min行針1次，留針30 min，每日治療1次。針具：選用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的一次性針灸針(0.30×50 mm)。

兩組治療7 d后休息1 d，兩周為1個療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 評價兩組治療前后病變部位視覺類比模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)、簡化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評分(Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA)[6]和改良Barthel指數(shù)評定(modified barthel index，MBI)[6]。治療期間，所有病人均順利完成治療，未出現(xiàn)暈針、中途自行終止治療等現(xiàn)象。

1.5 臨床療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]修改制定?；救汗δ苋睋p評分減少90%～100%；顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%～89%；進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少或增加<18%；惡化：功能缺損評分增加18%及以上。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組治療前后VAS、FMA和MBI評分比較 治療后，兩組VAS評分較治療前降低，F(xiàn)MA評分及MBI評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組VAS評分、FMA評分和MBI評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS、FMA和MBI評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

腦卒中后肩痛是以肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維性黏連增厚、韌帶攣縮硬化造成的肩部疼痛、運(yùn)動受限，甚至肩部肌肉萎縮等系列癥候群的疾病，其為多種病因相互疊加所致，包括盂肱關(guān)節(jié)半脫位、肩部肌肉痙攣或松弛、肩關(guān)節(jié)滑膜炎、肩手綜合征、軟組織損傷、肩袖撕裂、撞擊綜合征、臂叢神經(jīng)損傷及廢用綜合征等[8-11]。目前卒中后肩痛的治療手段較多，包括中醫(yī)針灸、康復(fù)訓(xùn)練、物理因子治療、藥物治療和外科手術(shù)治療等，但缺乏一定的明確性、系統(tǒng)性，需要針對該病不同分期、不同病變程度明確最佳治療手段及詳細(xì)方案[12]。

中醫(yī)無腦卒中后肩痛病名，屬中醫(yī)“痹證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為卒中后肩痛發(fā)病主要由于病人中風(fēng)后陰陽失調(diào)，氣血逆亂，氣血運(yùn)行受阻，加之肢體偏癱，肩部多靜少動，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，入內(nèi)郁久化痰，痰瘀痹阻，氣血壅滯，運(yùn)行不暢，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)而產(chǎn)生“不通則痛”或“不榮則痛”，治療以行氣活血、通絡(luò)止痛為基本原則[13-14]。金黃膏是我院自主研發(fā)的一種醫(yī)院制劑，主要由大黃、黃柏、姜黃、白芷、生南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸和天花粉等藥物組成，方中蒼術(shù)健脾化濕為君，黃柏清熱燥濕為臣，佐以陳皮行氣通絡(luò)，大黃活血通絡(luò)，姜黃、白芷、生南星化痰通絡(luò)止痛，厚樸行氣，天花粉養(yǎng)陰。其藥物調(diào)和外敷具有散瘀消腫和燥濕化痰作用。肩髃、肩井、肩髎、肩前、臂臑穴，屬于近部取穴，在拔罐療法刺激下，具有解痙振痿、通絡(luò)止痛之效；拔罐療法有助于勞損組織內(nèi)壓的減輕，有利于藥物的滲入，恢復(fù)組織損傷，緩解疼痛的作用。藥罐穴結(jié)合，具有調(diào)理氣血、疏通經(jīng)脈，共達(dá)化痰活血、通絡(luò)止痛之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示自制金黃膏外敷聯(lián)合穴位拔罐治療卒中后肩痛優(yōu)于針刺治療。治療后，兩組VAS評分較治療前降低，F(xiàn)MA評分及MBI評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組VAS評分、FMA評分和MBI評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明自制金黃膏外敷聯(lián)合穴位拔罐治療后病人肩痛、上肢運(yùn)動功能及日常生活能力均有不同程度好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量改善，有利于病人及早回歸社會。