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急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是由于冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛，導(dǎo)致血栓形成，以心臟急性缺血為主要表現(xiàn)的綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)[1]。根據(jù)馬爾科夫模型預(yù)測(cè)，2010年—2030年中國(guó)將新增2 100萬(wàn)例急性冠脈事件，發(fā)生700萬(wàn)例心源性死亡，開(kāi)展ACS的中醫(yī)藥防治研究具有重要意義[2]?！鞍俨〗陨陴觥薄鞍俨〗陨谔怠?，痰濕和血瘀均為正常體液的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是體內(nèi)重要的致病因子，二者在冠心病的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用。冠心病證候調(diào)查研究顯示，血瘀證及痰濕證是我國(guó)ACS病人主要證型[3]，然而這兩種證候臨床特征比較研究報(bào)道較少。本研究旨在探討ACS病人血瘀證與痰濕證臨床特征及冠狀動(dòng)脈影像學(xué)的差異性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年6月—2017年12月廣東省中醫(yī)院胸痛中心收治擬行冠狀動(dòng)脈造影的ACS病人，本研究開(kāi)展前獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.YN2015MS21)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)制定《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[1]；②血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，痰濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《冠心病痰濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病病人(冠狀動(dòng)脈狹窄>50%)；③辨證為血瘀證或痰濕證；④年齡18～85歲；⑤病人簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重瓣膜性心臟?。虎趪?yán)重肝、腎功能損害病人；③急性腦血管疾病或嚴(yán)重的精神病病人；④拒絕簽署知情同意書病人。

1.3 研究方法

1.3.1 收集臨床資料 采集病人年齡、性別、入院時(shí)生命體征(血壓、心率)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、既往史[冠心病病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史]、個(gè)人史(現(xiàn)吸煙史、現(xiàn)飲酒史)、合并病(心律失常、腦卒中、高血壓、糖尿病、高脂血癥)、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、ACS診斷分型(STEMI、NSTEMI、UA)。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)生化指標(biāo) 采集病人血常規(guī)[中性粒細(xì)胞(NEUT)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)]、腎功能[腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、尿素氮(BUN)、血肌酐(sCr)]、肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)]、凝血功能[纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)]、血尿酸(UA)、血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、B型利鈉肽前體(pro-BNP)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心臟超聲[射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末徑(LVEDD)、室壁運(yùn)動(dòng)]。

1.3.3 收集冠狀動(dòng)脈造影 采用飛利浦?jǐn)?shù)字血管減影儀器，應(yīng)用Seldinger方法穿刺病人橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，術(shù)前給予肝素(100 U/kg)，行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影，采集病人冠狀動(dòng)脈分布(右優(yōu)勢(shì)、左優(yōu)勢(shì)、均衡分布)、病變血管數(shù)(單支、雙支、多支)、病變血管[左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)]、血管病變類型(A型及B2/C型[6])、Gensini評(píng)分[7]、術(shù)前TIMI血流分級(jí)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí))；對(duì)行PCI治療的病人，采集病人植入支架大小(總長(zhǎng)度、總寬度)、植入支架個(gè)數(shù)、靶血管(LM、LAD、LCX、RCA)、無(wú)復(fù)流發(fā)生情況等介入信息。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組肝、腎功能和心功能指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組肝、腎功能和心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組冠狀動(dòng)脈影像結(jié)果比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組冠狀動(dòng)脈影像結(jié)果比較

3 討 論

嶺南地區(qū)屬亞熱帶濕潤(rùn)季風(fēng)氣候，以多濕、多熱為特點(diǎn)，居民易受濕邪、熱邪侵襲，濕熱蘊(yùn)蒸，釀濕成痰，痰濕內(nèi)生，阻滯脈道，日久易成血瘀，痰濕與血瘀阻塞脈道，發(fā)為“胸痹”或“真心痛”[8]。流行病學(xué)觀察，嶺南冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)病人中醫(yī)證候以痰濕及血瘀居多[9]。血瘀證與痰濕證臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，前者以“胸痛位置固定、舌質(zhì)色紫或暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)”為主[4]；后者以“頭身困重、苔膩”為主要表現(xiàn)[5]。古代醫(yī)家對(duì)于血瘀、痰濕致病機(jī)制早有論述：“心痹者，脈不通”(《素問(wèn)·痹論》)提出血瘀不通則為胸痹；“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣”(《癥因脈治》)提出飲食不節(jié)，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，導(dǎo)致痰凝血脈，發(fā)為胸痹。

本研究納入80例ACS病人，參照血瘀證[4]、痰濕證[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為血瘀組及痰濕組，各40例。血瘀組血清BUN水平高于痰濕組(P<0.05)；痰濕組BMI、eGFR、血清DBIL水平均高于血瘀組(P<0.05)，且合并糖尿病病人數(shù)量高于血瘀組。本研究結(jié)果表明，血瘀組BUN水平較高，而eGFR較低，提示血瘀證病人更易發(fā)生腎功能損傷，血瘀阻脈道，腎失濡養(yǎng)，腎升清降濁功能受損，導(dǎo)致BUN等毒素內(nèi)聚，進(jìn)一步損傷脈道。相關(guān)研究表明，隨著血BUN水平升高，ACS預(yù)后越差[10-11]。兩組血DBIL位于正常范圍內(nèi)，血瘀組明顯低于痰濕組，DBIL減少與肝臟代謝減弱相關(guān)，血瘀阻塞脈道，影響肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)功能。關(guān)于膽紅素與中醫(yī)證型相關(guān)性研究，李靜等[12]得出心血瘀阻型冠心病血總膽紅素及IBIL低于其他組(P<0.05)。有研究表明，ACS病人血膽紅素越低，其冠狀動(dòng)脈狹窄越重[13]，并發(fā)癥越高，預(yù)后越差[14]。

本研究痰濕組BMI較血瘀組明顯升高，表明痰濕組病人多形體肥胖。單艷梅等[15]研究表明冠心病痰濕體質(zhì)病人BMI較高。古人云：“如體豐色白……每生痰涎(《醫(yī)門棒喝》)”，胖人多痰，“胸痹發(fā)生之處，必有痰濕阻其間(《金匱要略》)”，痰阻脈道，發(fā)為胸痹。本研究痰濕組合并糖尿病病人顯著多于血瘀組，與BMI結(jié)果一致?！秹凼辣Ｔ酚涊d：“痰者，病名也。生于脾胃，然脾胃氣盛，飲食易克，何痰之有……致飲食之精華不能傳化而成痰飲矣。”肥胖之人易生痰濕，痰濕內(nèi)傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化不能，內(nèi)積日久而化熱，燥熱引發(fā)“消渴”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)人群胰島素抵抗指數(shù)大于平和質(zhì)人群[16]，糖調(diào)節(jié)受損痰濕質(zhì)病人存在明顯的高胰島素血癥[17]，這可能為ACS痰濕證病人較多合并糖尿病相關(guān)機(jī)制。

本研究血瘀組與痰濕組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈病變程度、病變部位、植入支架、無(wú)復(fù)流發(fā)生情況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往研究提示，相較于其他證型，冠心病病人血瘀證與痰濕證以三支病變?yōu)橹鱗18-19]，二者是冠心病的危險(xiǎn)證候。本研究結(jié)果顯示血瘀組和痰濕組均是冠狀動(dòng)脈病變的重要致病因素。

陳可冀院士團(tuán)隊(duì)關(guān)于“血瘀證與活血化瘀研究”，對(duì)冠心病血瘀證進(jìn)行諸多研究，活血化瘀中藥干預(yù)可降低再狹窄發(fā)生率[20]。本研究結(jié)果顯示，與血瘀證相似，痰濕證是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄病變的重要因素。前期，吳煥林團(tuán)隊(duì)已制定《中醫(yī)痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，今后應(yīng)運(yùn)用生物信息技術(shù)和多組學(xué)技術(shù)，開(kāi)展冠心病痰濕證標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化研究，從源頭上明確痰濕導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而更好地防治冠心病的發(fā)生。