張良，陳娜，鄭亮，付昱，陳柳青

（武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430000）

鱗狀細胞癌是皮膚科常見的一種皮膚惡性腫瘤，下唇部就是其好發(fā)部位之一。其早期表現(xiàn)為下唇部較小的隆起性腫物，隨時間推移，腫塊逐漸增大，當超出下唇寬度1/3～1/2時，術(shù)后缺損無法通過直接拉攏而單純閉合，此時下唇缺損引起患者面容毀損，口腔功能障礙，患者都迫切要求修復。近年來，我科收治下唇鱗狀細胞癌患者5例，采用Abbe皮瓣進行術(shù)后缺損的修復，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年—2017年我科共收治下唇鱗狀細胞癌5例（男2例，女3例），年齡34～70歲，均病理取材證實為“高分化鱗癌”。病史6～15年不等，部位均在患者下唇部，皮損大小1.5～2.3 cm2，高度0.3～1 cm不等，表現(xiàn)為淡紅色斑塊，境界不清，其上黏著性痂皮，撕脫后遺留殘余糜爛面，少量滲出見圖1。術(shù)前血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能、凝血時間均正常，彩超示淺表淋巴結(jié)無腫大，全身掃查無占位性病變。所有患者均采取手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)及治療方法

1.2.1 腫瘤標記 患者仰臥位，沿腫瘤邊緣0.5 cm外標記見圖2，預估腫瘤切除后下唇缺損的寬度，在上唇同側(cè)鄰近缺損部位設計Abbe皮瓣，其中上唇皮瓣寬度為下唇缺損寬度的1/2，長度與缺損長度一致，厚度包括下唇唇紅組織的全層，其中包括一側(cè)唇動脈，需保證皮瓣轉(zhuǎn)移后下唇缺損可直接縫合。

1.2.2 手術(shù)切除 常規(guī)碘伏溶液消毒鋪無菌巾單，局麻滿意后沿術(shù)前劃線切除腫瘤，包括下唇全層見圖3，切緣組織行快速冰凍檢查，待結(jié)果回報陰性后，進行皮瓣閉合。

1.2.3 Abbe瓣閉合缺損面 按上唇標記線切開Abbe皮瓣邊緣，先切斷一側(cè)上唇皮瓣全層，結(jié)扎外側(cè)唇動脈，另一側(cè)切至上唇皮膚與唇紅交界處，注意唇動脈距離唇黏膜的距離。形成以上唇唇紅全層組織為蒂的皮瓣，將上唇皮瓣180°旋轉(zhuǎn)至下唇缺損部位，將黏膜、肌肉、皮膚與組織瓣對應分層縫合，注意將唇紅對合整齊。唇供區(qū)繼發(fā)缺損直接拉攏閉合，第一針需將唇黏膜對位縫合，保證唇線的相對完整，之后將各層對應縫合。將蒂與口角之間塞一根窄的紗布條，避免黏連見圖4。術(shù)后患者以流食或半流食為主，盡量避免張口，以免出現(xiàn)撕脫蒂部情況，并注意口腔衛(wèi)生，每日多次漱口水漱口。

1.2.4 二期斷蒂 3周后行斷蒂手術(shù)。斷蒂前，對蒂部行夾壓測試，1 h后無發(fā)白或紫紺情況即可手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后，局麻后，手術(shù)刀斷蒂，上下唇各自對應Z成形縫合見圖4。

圖1 下唇淡紅色斑塊，境界不清，其上黏著性痂皮，撕脫后遺留殘余糜爛面，少量滲出

圖2 沿腫瘤邊緣0.5 cm外標記

圖3 沿術(shù)前劃線切除腫瘤，包括下唇全層

圖4 Abbe瓣閉合缺損

圖5 斷蒂術(shù)前

2 結(jié)果

斷蒂術(shù)后，本組5例患者術(shù)后傷口均一期愈合見圖5，經(jīng)1～5年隨訪，未見腫瘤復發(fā)。5例患者鼻翼、鼻孔對稱，口角無歪斜，張口無受限，口唇外形修復均滿意。見圖6、7。

3 討論

圖6 術(shù)后3個月正面觀

圖7 術(shù)后3個月張口功能正常

鱗狀細胞癌是一種常見的皮膚惡性腫瘤，起源于具有侵襲性、破壞生長，并有潛在轉(zhuǎn)移性的角質(zhì)形成細胞的惡性新生物。長期紫外線照射被認為是鱗癌發(fā)病機制中最基本的致病因素[1]。并且鱗癌易發(fā)生于其他皮膚損壞基礎之上。早期表現(xiàn)為淡紅色的斑片，逐漸變成大而深的結(jié)節(jié)或潰瘍。病理上角化或間變的程度可作為鱗癌分級的參數(shù)。治療上首選手術(shù)切除治療，一般擴大0.5～1 cm，術(shù)中可行冰凍切片確定最終切除范圍。

唇部作為面部重要的功能器官，對外觀、表情、語言、咀嚼都非常重要。病灶切除后的缺損嚴重影響了患者的日常生活和身心健康。對于唇癌術(shù)后缺損的修復已經(jīng)成為手術(shù)治療唇癌的一項重要內(nèi)容[2]。下唇鱗癌切除后形成的缺損面有多種方法，有單純閉合法、Abbe-Estlander法、Bernade法和扇形瓣轉(zhuǎn)移修復，往往根據(jù)缺損面的大小選擇不同的閉合方式[3]。Abbe皮瓣由Estlander于1872年首先提出[4]，1898年Abbe首次成功將其應用于臨床修復唇裂術(shù)后缺損。從此Abbe皮瓣廣泛用于唇部創(chuàng)傷，腫瘤切除術(shù)后組織缺損的修復。

Abbe皮瓣能巧妙的利用鄰近相同組織修復缺損，且皮瓣包含唇動脈，血運良好。而且與缺損組織的質(zhì)地，色澤厚度均相同，修復后能達到滿意的外形，同時因皮瓣內(nèi)有口輪軋肌等口周肌肉，與上唇缺損準確對位后可以達到良好地修復上唇皮膚及肌肉缺損，最大限度恢復上唇修復術(shù)后的動態(tài)功能，在保證上唇良好外形的情況下，能較好的恢復進食，言語，表情等動態(tài)功能[5]。

本文中5例缺損基本超過了下唇長度的1/2，因患者下唇松弛度尚可，術(shù)前預估不會引起明顯張口困難及影響外觀的情況，故仍選擇Abbe瓣進行閉合。筆者認為該術(shù)式操作中有6點需注意：①為保證上唇皮瓣180°無張力旋轉(zhuǎn)閉合下唇，蒂部需盡量狹窄，唇動脈是本術(shù)式的軸型動脈，故保護內(nèi)側(cè)唇動脈不被誤切更是重中之重。一般上唇動脈在唇黏膜上方2～3 mm，筆者手術(shù)中先切除外側(cè)唇黏膜和全層皮膚，從而觀察唇動脈的位置，以此推斷內(nèi)側(cè)唇動脈的位置，可避免誤切唇動脈，而且可使蒂部盡量狹窄；②旋轉(zhuǎn)閉合時，一定要努力保持唇線的連續(xù)，兩側(cè)唇線的定位縫合很重要；③皮膚、黏膜、肌肉需分層對應縫合，否側(cè)容易出現(xiàn)皮瓣壞死；④盡量避免使用電刀，以免損傷唇動脈；⑤皮瓣斷蒂前，應對皮瓣進行血運試驗，以保證斷蒂后皮瓣血運良好；⑥斷蒂前，應先對皮瓣進行血管阻斷試驗，評估斷蒂后的血運狀態(tài)。

所以，在治療下唇皮膚惡性腫瘤時，腫瘤的完整切除及維護術(shù)后美觀，功能完全是皮膚腫瘤治療者的終極目標[6]，Abbe瓣的使用有兼顧這幾點的優(yōu)勢，并且操作簡單，值得臨床推廣。