沈有碧， 黃濤， 薛道金， 鄭都， 彭子壯

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東廣州 510370)

隨著我國人口逐步老齡化的來臨，高血壓腦出血的發(fā)病率在逐年攀升，其為神經(jīng)外科急重癥之一，有著很高的致殘率和病死率[1-2]。其中丘腦出血、尾狀核出血容易破入腦室，腦出血破入腦室后，除了血腫局部即刻的破壞、腦血腫機械性壓迫外，腦室內(nèi)血腫還可引發(fā)急性梗阻性腦積水[2]。對于破入腦室內(nèi)的血腫，以往傳統(tǒng)的治療方法為側腦室鉆孔置管引流+尿激酶注藥術。近年的研究表明，腦室鏡輔助下清除腦室內(nèi)血腫與傳統(tǒng)鉆孔引流手術方式相比，能縮短帶管時間、降低感染率以及改善患者預后[3-5]。目前腦室鏡下清除腦室內(nèi)主要有兩種方式，第一種方式為通過腦室鏡，在空氣環(huán)境下清除腦室內(nèi)血腫；第二種方式為使用腦室鏡，通過腦室鏡的工作鞘管，在水環(huán)境下清除腦血腫。為了明確這兩種手術方式的差異，筆者對廣東省中醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月至2017年11月收治的高血壓性腦出血破入腦室的患者進行了回顧性研究，現(xiàn)將研究過程及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照納入標準及排除標準，共收集患者42例，按在不同環(huán)境下手術分為觀察者及對照組。(1)納入標準：①有高血壓病病史；②急性起病，發(fā)病<8 h，臨床表現(xiàn)為不同程度的意識障礙和神經(jīng)功能障礙，GCS評分6～12分；③頭部CT證實為腦出血破入腦室，三腦室鑄型，其中(腦實質(zhì)內(nèi)血腫量<20 mL)，腦室積血按Graeb評分標準，6～12分[6]。(2)排除標準：①腦實質(zhì)出血量>20 mL，或因病情需要同時行腦實質(zhì)血腫清除或去骨瓣減壓術；②有明確證據(jù)顯示出血是由于腦動脈瘤或動靜脈畸形引起的；③出血是因腦外傷或腫瘤卒中所致；④腦疝晚期、重要臟器功能不全、凝血功能障礙的病例。

觀察組21例，其中男13例，女8例；年齡33～72歲，平均(54.0±10.84)歲；頭顱CT影像測量腦實質(zhì)內(nèi)血腫量8～20 mL，平均(12.21±2.32)mL；入院時GCS評分6～9分9例，10～12分12例，平均(8.1±3.2)分；Graeb腦室出血評分6～9分8例，10～12分13例，平均(9.37±2.41)分。對照組21例，其中男12例，女9例，年齡35～81 歲(57.12±8.73)歲；頭顱CT影像測量腦內(nèi)血腫量5～20 mL，平均( 11.18±3.72)mL；入院時GCS評分6～9分11例，10～12分10例，平均(8.3±1.6)分；Graeb腦室出血評分6～9分10例，10～12分11例，平均(10.02±1.82)分。兩組患者性別、年齡、腦實質(zhì)內(nèi)的血腫量、入院時GCS評分及Graeb評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法及術后處理 觀察組在空氣環(huán)境中腦室鏡下行腦血腫清除+腦室置管引流術，對照組在水環(huán)境中腦室鏡下行腦室內(nèi)腦血清除+側腦室置管引流術。

1.2.1 手術方法 (1)觀察組以腦血腫量多的一側腦室前角穿刺定位(冠狀縫前2.5 cm、中線旁2.5 cm為鉆孔點)，切口長約4 cm，全層切開頭皮，顱骨鉆孔并銑刀擴大骨孔(大約2.5 cm×2.5 cm)，置入硬通道(商品名：一次性使用組織導管擴張器，常州威克醫(yī)療器械有限公司，注冊號：蘇械注準20152660018)。沿著硬通道置入腦室鏡，使用吸引器，在空氣環(huán)境中清除視野范圍內(nèi)的側腦室及三腦室血腫，重點清除三腦室血腫，并沖洗三腦室-中腦導水管，如發(fā)現(xiàn)有出血血管可腦室鏡直視下雙極電凝止血，留置腦室引流管，回納骨瓣并固定；(2)對照組的手術入路方法同上；置入硬通道后，置入腦室鏡工作鞘及腦室鏡，在水環(huán)境中通過內(nèi)鏡的工作鞘內(nèi)，使用取瘤鉗、吸引器清除血腫，對視野范圍內(nèi)側腦室內(nèi)血腫清除及對三腦室-中腦導水管沖洗，并留置腦室引流管，回納骨瓣并固定。見圖1。

A、B：觀察組；C、D：對照組

1.2.2 術后處理 上述兩組病例術后次日均常規(guī)復查頭顱CT，如腦室血腫有殘余，術后24 h后開始腦室內(nèi)注入尿激酶2萬U/次，夾閉2～3 h后開放引流，1次/d。拔管時機：腦脊液循環(huán)再通，頭顱CT檢查腦室內(nèi)積血明顯減少，試夾腦室引流管觀察24 h無明顯顱內(nèi)壓增高，即可拔除腦室引流管[7]。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組手術時間；術后帶管時間、顱內(nèi)感染率、術后7 d的GCS評分；術后第1、3、7兩組均復查頭顱CT，比較術后第1、3、7天兩組腦室內(nèi)血腫清除率[(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%]，血腫量計算參照多田公式V(血腫量)=1/2×長×寬×層面厚數(shù)。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后帶管時間、顱內(nèi)感染率及術后7 d的GCS評分比較 觀察組手術時間短于對照組，觀察組感染率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后7 d的GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

項目例數(shù)手術時間(h)帶管時間(d)感染[例(%)]術后7 d的GCS評分(分)觀察組212±1.14.8±0.71(4.7)11±2.3對照組214±0.65.1±0.46(28.6)10±3.5t/2值7.3141.7054.2851.094P值0.0000.0950.0380.280

2.2 兩組術后第1、3、7天腦室內(nèi)血腫清除率比較 觀察組第1天腦室內(nèi)血腫清除率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后第3、7天腦室內(nèi)血腫清除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 手術前后的影像學表現(xiàn) 術后第1天，頭顱CT顯示兩組的血腫均被有效清除，但觀察組術后第1天腦室內(nèi)血腫清除率比對照組低，見圖2。

項目例數(shù)術后第1天術后第3天術后第7天觀察組2163.35±11.3570.48±13.9080.75±9.32對照組2170.12±10.2375.75±12.2185.36±10.64t值3.9681.3051.493P值0.0030.1990.143

圖2 兩組術前及術后第1天頭顱CT影像

3 討論

腦出血并破入腦室屬腦出血重癥，患者病情進展快，其原因除了腦出血的原發(fā)性損傷外，更為重要的是因為腦血腫形成占位壓迫第三腦室壁及腦室內(nèi)血腫鑄型引起腦脊液循環(huán)通路阻塞，導致急性梗阻性腦積水，而形成繼發(fā)性損傷[8]。清除血腫，早期恢復腦脊液循環(huán)通路，為此類患者的治療中的關鍵[9]。對于腦室部分的血腫，傳統(tǒng)手術方式為側腦室穿刺外引流術+注藥術，緩解梗阻性腦積水同時緩慢引流血腫。但多次注藥及長時間的帶管引流增加了感染風險[10-11]。筆者近幾年來，針對腦出血破入腦室的患者，通過常規(guī)側腦室前角入路進入腦室系統(tǒng)，腦室鏡直視下在空氣環(huán)境中或在水環(huán)境中清除腦室內(nèi)的血腫。在一定范圍內(nèi)，腦室鏡可靈活地改變角度、方向，手術當中即可對側腦室、三腦室及中腦導水管上段的血腫進行有效地清除，盡早地打通腦脊液循環(huán)通路。綜合文獻報道[12-14]，我們認為對于腦出血破入腦室的患者，腦室鏡下清除血腫與傳統(tǒng)的側腦室穿刺外引流+術鉆孔引流手術方式相比，有著快速清除血腫、降低顱內(nèi)感染率等優(yōu)勢。

目前腦室鏡下清除腦室內(nèi)血腫可在空氣環(huán)境或在水環(huán)境中進行，本研究主要為比較兩種不同環(huán)境下手術的差異。因腦室內(nèi)的立體結構復雜，視野及操作空間小為使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術的缺點。本研究中觀察組及對照組均采用常規(guī)側腦室前角入路，銑刀擴大骨孔(大約2.5 cm×2.5 cm)，主要目的為擴大視野及操作空間。本研究結果發(fā)現(xiàn)：(1)由于內(nèi)鏡手術器械的局限性，在空氣環(huán)境中腦室鏡直視下鏡外直接使用吸引器清除腦室內(nèi)血腫，其血腫清除效率比在水環(huán)境中通過腦室鏡的工作鞘使用取瘤鉗及吸引器的效率高，手術時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？紤]與器械操作的便利性有關，空氣環(huán)境中的操作便利性較水環(huán)境中的要大，因此清除腦室內(nèi)血腫的效率更高，手術時間縮短，而術后帶管時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因而術后感染率降低(P<0.05)。(2)空氣環(huán)境中通過吸引器吸除血腫能更快速地清除血腫，但因腦塌陷的原因，其操作空間受到限制，而水環(huán)境中，因有水的支撐作用，其操作空間相對較大，因此術后第1天空氣環(huán)境中腦室血腫清除率比在水環(huán)境中的血腫清除率低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第3、7天腦室血腫清除率差異無統(tǒng)計學意義，考慮與引流管內(nèi)注藥后兩組腦室內(nèi)均能得到充分引流有關；(3)兩組術后7 d的GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種不同環(huán)境中清除腦室內(nèi)血腫對患者預后的影響無差異。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設備及其操作技術的快速發(fā)展，關于內(nèi)鏡手術治療腦出血的研究在逐步深入。筆者認為，內(nèi)鏡手術設備的更新有可能會使我們的手術方式得到不斷地改進以及手術效果得到不斷地提高，譬如腦室鏡下血腫碎吸技術及設備在不遠的將來如能普及運用，則能大大提高手術的效率。針對腦出血破入腦室的內(nèi)鏡下手術，在空氣環(huán)境以及水環(huán)境中操作均有其優(yōu)缺點，可根據(jù)具體病例情況選擇，甚至可聯(lián)合使用。