孔令宇， 席鏨， 牛麗丹， 馬文婷

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1急診科， 2兒外科(河南衛(wèi)輝 453100)； 3新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院診斷學(xué)實驗室(河南新鄉(xiāng) 453003)

急性闌尾炎是臨床上常見的急腹癥之一，其主要是由胰酶激活引起的胰腺組織自身消化所致[1]，而重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)約占急性胰腺炎的20%，其病死率高達(dá)20%～25%[2]，但其發(fā)病機(jī)制并不明確，且因闌尾的解剖位置變異較多，故臨床表現(xiàn)亦多變易，有時被誤診。急性闌尾炎的病理過程中伴隨著嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，研究顯示機(jī)體的氧化狀態(tài)與急性闌尾炎炎癥反應(yīng)的進(jìn)展密切相關(guān)[3-4],因此，用于鑒別診斷氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)記物可用于急性闌尾炎的鑒別診斷。血漿中二硫化物(disulfide)與硫醇(thiol)的動態(tài)平衡及不對稱二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)濃度在急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用鮮見報道。本研究旨在探討患者血清中二硫化物、硫醇濃度的變化及兩者的動態(tài)平衡，ADMA濃度變化，為急性闌尾炎診斷提供有效的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年7月至2018年1月住院治療的急性闌尾炎患者98例為觀察研究對象(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為全腹疼痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛、反跳痛程度不一；(2)可伴隨有陣發(fā)性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐等癥狀；(3)經(jīng)手術(shù)病理證實為急性闌尾炎；(4)于我院全程檢測、治療患者，資料真實、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他器官病變者；(2)合并嚴(yán)重感染者；(3)資料信息不完整者；對照組選擇同期在我院進(jìn)行健康體檢的志愿者82例，對照組健康體檢者無任何的身體不適。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 樣本采集 兩組患者于入院時采集靜脈血4 mL，1 500×g離心10 min，分離血清，確定無溶血和無乳糜，分裝凍存于-80℃?zhèn)溆茫M(jìn)一步檢測血清中二硫化物、硫醇、ADMA及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)的含量。

1.3 儀器與試劑 全自動臨床化學(xué)分析儀(羅氏Cobas 501)，CRP檢測試劑盒(上海通蔚)，硫醇檢測試劑盒，二硫化物檢測試劑盒，ADMA ELISA檢測試劑盒(武漢華美生物，CSB-E09298h)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后病理診斷結(jié)果 經(jīng)臨床病理檢測證實，98例急性闌尾炎患者中，急性單純性闌尾炎74例(75.51%)，急性壞疽伴穿孔性闌尾炎24例(24.49%)。

2.2 觀察組與對照組各檢測指標(biāo)的比較 觀察組患者血清中CRP的濃度顯著高于對照組；同時，與對照組比較，觀察組患者血清中二硫化物的含量顯著升高，而硫醇的濃度顯著降低，兩者的比率顯著升高；與對照組比較，觀察組患者血清中ADMA的濃度也顯著升高。見表2。

項目例數(shù)CRP(mg/L)二硫化物(μmol/L)硫醇(μmol/L)二硫化物/硫醇(%)ADMA(nmol/mL)對照組824.3±2.116.3±2.5456.6±34.13.5±0.51.5±0.2觀察組9833.6±1.326.6±6.1365.3±26.57.4±1.22.4±0.1P值<0.001<0.01<0.01<0.01<0.05

2.3 非穿孔性與穿孔性急性闌尾炎各檢測指標(biāo)的比較 經(jīng)普外科手術(shù)，根據(jù)術(shù)中所見分為非穿孔組(74例)與穿孔組(24例)，與非穿孔組相比較，穿孔組患者血清中CRP濃度及ADMA濃度顯著升高，而二硫化物與硫醇的濃度并無顯著改變，兩者的比率也無明顯變化。見表3。

項目例數(shù)CRP(mg/L)二硫化物(μmol/L)硫醇(μmol/L)二硫化物/硫醇(%)ADMA(nmol/mL)非穿孔性急性闌尾炎7424.4±1.127.7±8.5388.6±23.67.4±1.51.7±0.2穿孔性急性闌尾炎2450.2±1.424.5±7.9358.3±19.96.9±1.83.1±0.4P值<0.01>0.05>0.05>0.05<0.05

2.4 CRP與ADMA在穿孔性急性闌尾炎中陽性率的比較 CRP與ADMA水平在對穿孔性急性闌尾炎的檢測中，陽性檢出率差別較大， ADMA的檢測陽性率高于CRP，而兩者聯(lián)合檢測陽性率更高。見表4。

表4 CRP與ADMA陽性率的比較 例

3 討論

急性闌尾炎是臨床上常見的急腹癥之一，其主要是由胰酶激活引起的胰腺組織自身消化所致[1]，而SAP約占急性胰腺炎的20%，病死率高達(dá)20%～25%[2]，但其發(fā)病機(jī)制并不明確。急性闌尾炎的診斷常?；诨颊叩呐R床表現(xiàn)和體格檢查、實驗室數(shù)據(jù)，如白細(xì)胞差異計數(shù)及影像學(xué)檢查。因闌尾的解剖位置變異較多，故臨床表現(xiàn)亦多變，有時被誤診。因此，尋找切實可行的能早期診斷急性闌尾炎的敏感指標(biāo)對急性闌尾炎的診斷極為重要。

CRP為一種急性時相性反應(yīng)蛋白，在健康人血清中的濃度<10 mg/L，但在機(jī)體受損急性損傷、炎癥等時，其在患者血清中的濃度會顯著升高[5-7]，常作為急性闌尾炎診斷指標(biāo)用于臨床。體內(nèi)CRP檢測陽性率可達(dá)96%，因此，CRP常作為急性闌尾炎重要炎性檢測指標(biāo)用于臨床，其操作簡單、成本低，但敏感度和特異度較低[8]，故CRP不能作為診斷急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)。對CRP在急性闌尾炎診斷中的作用不同的研究者有不同的研究結(jié)果，Amalesh等[9]認(rèn)為CRP對急性闌尾炎的診斷價值低，CRP水平高低不是用來決定手術(shù)與否的標(biāo)準(zhǔn)，但Ortega-Deballon等[10]研究的結(jié)果顯示，CRP水平高低對急性闌尾炎的診斷是非常具有價值的實驗室參數(shù)指標(biāo)，CRP水平與炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究的結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者血清中CRP的濃度顯著升高；且穿孔患者血清中CRP濃度顯著高于未穿孔患者。

近年來的研究顯示，氧化應(yīng)激與炎癥的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)[5，11]，急性闌尾炎的病理過程中伴隨著嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，研究顯示機(jī)體的氧化狀態(tài)與急性闌尾炎炎癥反應(yīng)的進(jìn)展密切相關(guān)[3，12]，正常的生理活動中，血漿中的硫醇可作為自由基清除劑和抗氧化劑而發(fā)揮作用，二硫化物與硫醇的動態(tài)平衡可作為自由基是否過剩的重要指標(biāo)[13-14]。在多種疾病中患者血清ADMA的水平均有所升高，如高血壓、腎臟疾病、中風(fēng)等[15]。近年來，研究顯示ADMA也參與氧化應(yīng)激及炎癥等病理生理過程[16-17]，其可通過降低一氧化氮(nitric oxide,NO)的合成，促進(jìn)NO向活性氧(reactive oxygen species，ROS)的轉(zhuǎn)變，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)。急性闌尾炎時，患者血清ADMA的水平如何，在穿孔性急性闌尾炎與非穿孔性急性闌尾炎患者血清的表達(dá)是否有差別，Elmas等[18]的研究顯示，血清二硫化物與硫醇的動態(tài)平衡及ADMA可用于小兒急性闌尾炎的診斷，患者血清中二硫化物與硫醇的動態(tài)平衡被破壞，二硫化物的含量升高，但是，關(guān)于其在成人急性闌尾炎患者的診斷中的作用還少見報道。

本研究中的結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者血清中二硫化物的含量顯著升高，而硫醇的濃度顯著降低，兩者的比率顯著升高；與對照組比較，觀察組患者血清中ADMA的濃度也顯著升高。通過對穿孔組與非穿孔組的比較發(fā)現(xiàn)，穿孔組患者血清中ADMA的濃度進(jìn)一步升高，這就提示，血清ADMA的水平對于穿孔性急性闌尾炎的診斷更具有價值。陽性率檢測顯示，CRP聯(lián)合ADMA對穿孔性急性闌尾炎的診斷陽性率可達(dá)95.8%，具有較高的敏感度。這些結(jié)果提示在急性闌尾炎發(fā)生時，由于機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激，患者血清中氧自由基及二硫化物的產(chǎn)生增加，而作為自由基清除劑與抗氧化劑的硫醇的濃度顯著下降，二硫化物與硫醇之間的動態(tài)平衡被打破，機(jī)體清除氧自由基的能力下降，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

目前，對于急性闌尾炎特別是穿孔性急性闌尾炎的診斷多依賴于實驗室檢測指標(biāo)比如白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、CRP等，影像學(xué)檢查如螺旋CT及B超檢查等，對于較為嚴(yán)重的患者，過多的檢查項目不僅增加患者的痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究為急性闌尾炎特別是穿孔性急性闌尾炎的臨床診斷提供了簡便、快捷、敏感度高的檢測方法，不僅減輕了患者的痛苦，也減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，CRP聯(lián)合二硫化物與硫醇之間動態(tài)平衡及ADMA的濃度可作為新的生物標(biāo)記物，為急性闌尾炎的診斷提供有效的價值，特別是CRP和ADMA濃度的顯著升高，對穿孔性急性闌尾炎的診斷更有意義。對控制其病情發(fā)展、選擇合適治療方式及時機(jī)提供重要幫助，值得臨床推廣應(yīng)用。本次調(diào)查患者的數(shù)量相對較少，如果進(jìn)一步增加樣本量，結(jié)合其他炎癥標(biāo)志物如降鈣素原(procalcitonin,PCT)等可能會得出更有價值的結(jié)論。