張 璇 李志峰

腦卒中是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，其重要特點(diǎn)是高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率。腦卒中后約有3/4患者遺留不同程度的肢體功能障礙，以手部功能障礙最為明顯，而在此其中只有20%左右病人的手功能可以得到不同程度的恢復(fù)[1]，嚴(yán)重影響了患者的社會參與度和生活質(zhì)量。目前常用的改善手功能的康復(fù)方法是物理治療、神經(jīng)肌肉電刺激等，但上述方法的康復(fù)效果往往十分有限。而大量臨床研究報道顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是安全可靠的，非侵襲性的綠色治療方法，對于腦卒中后的功能肢體康復(fù)都具有明確療效[2，3]；并且針刺治療對卒中后手功能恢復(fù)療效也十分明顯[4]。在此基礎(chǔ)上，我科室使用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁結(jié)合傳統(tǒng)針刺治療，可明顯改善手部運(yùn)動功能，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月—2018年1月于深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院康復(fù)分院康復(fù)科門診及住院的腦卒中患者60例。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，觀察組和對照組各20例。其中年齡、性別、病程及腦卒中類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均無顯著差異(P>0.05)，具可比性，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT或MRI確診病灶累及患者單側(cè)大腦半球，且均為初次發(fā)病，病程在6個月以內(nèi)；2)生命體征平穩(wěn)，意識清楚，可配合治療；3)單側(cè)手功能障礙，且Brunnstrom評分為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并妊娠、腫瘤、結(jié)核或其它嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；2)正在服用改變大腦興奮性的藥物；3)頭顱和體內(nèi)有金屬異物或者植入性設(shè)備，如心臟起搏器、植入性除顫儀等；4)未按規(guī)定治療，或資料不全無法評定效果者。

表1 3組患者一般資料比較 (例，

1.3治療方法3組均給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、降壓降糖降脂等基礎(chǔ)藥物治療。

1.3.1對照組1給予常規(guī)姿勢擺放、作業(yè)治療及精細(xì)活動等康復(fù)訓(xùn)練，作業(yè)治療包括指壓分叉板、磨砂板，精細(xì)功能運(yùn)動如穿珠、鑲嵌作業(yè)、插釘板等。6次/周，30 min /次，觀察4周。

1.3.2對照組2在對照組1的基礎(chǔ)上增加針刺療法。針灸治療：1)參考王啟才主編的全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》取穴：患側(cè)腕骨、外關(guān)、陽溪、陽池、陽谷、合谷。2)操作方法：常規(guī)消毒后選取1.5寸華佗牌不銹鋼針，外關(guān)直刺0.5～1寸，腕骨直刺0.1～0.3寸，陽谷直刺0.1～0.3寸，陽溪直刺0.3～0.5寸，陽池直刺0.3～0.5寸，合谷直刺0.3～0.5寸。得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法2～3 min，留針30 min,每天1次，每周連續(xù)6次后休息一天，觀察4周。

1.3.3觀察組在上述基礎(chǔ)上低頻rTMS。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁治療：采用S-30型號經(jīng)顱磁刺激儀(深圳英智科技公司)和直徑115 mm的圓形線圈?；颊哐雠P位，將圓形線圈相切于顱骨表面，刺激部位為健側(cè)初級運(yùn)動皮質(zhì)(M1) 上肢投射區(qū)，刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動閾值(RMT) ，刺激2 s，間隔5 s,共1200 個脈沖，治療時間為20 min,每天1次，6 d為一個療程，觀察4個療程。

1.4評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1Fugl-Meyer量表(手指部分,Fugl-MeyerAssessment,FMA) FMA 主要評估手指運(yùn)動功能，共有7 個項目，分為3 級(0～2 分)?？偡?4分，分?jǐn)?shù)越高表明功能越好。

1.4.2改良Barthel指數(shù)(ModifiedBarthelIndex,MBI) MBI共11 項，每項5 級，總分100分。該表主要用于評估患者日常生活活動能力，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活自理能力越強(qiáng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行。根據(jù)不同的研究資料采用相應(yīng)的統(tǒng)計方法,計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,等級資料用Ridit分析。

2 結(jié)果

FMA評分：3組治療前FMA評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后觀察組的FMA評分明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中對照組2的FMA評分高于對照組1(P<0.05)，觀察組的FMA評分顯著高于2組對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MBI評分：3組治療前MBI評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后觀察組的MBI評分顯著高于對照組1和對照組2(P<0.05)；對照組2的MBI評分高于對照組1，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表2。

表2 3組患者治療前后各項評分比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；治療后，觀察組與對照組1比較，2)P<0.05；觀察組與對照組2比較，3)P<0.05；對照組1與對照組2比較，4)P<0.05

3 討論

相較于腦卒中后患側(cè)下肢的運(yùn)動能力康復(fù)，患手的運(yùn)動功能康復(fù)一直是運(yùn)動康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。主要原因是手部功能涉及的大腦皮層支配區(qū)域較下肢更為廣泛，神經(jīng)回路更為復(fù)雜。同時由于神經(jīng)損傷導(dǎo)致的手部肌肉力量和協(xié)調(diào)性下降，從而影響手精細(xì)功能的恢復(fù)[6]。手功能的喪失，直接影響了患者的生活質(zhì)量，也嚴(yán)重增加了家庭負(fù)擔(dān)。

rTMS應(yīng)用于腦卒中后運(yùn)動功能康復(fù)的原理是兩側(cè)大腦半球相互抑制學(xué)說：正常情況下大腦雙側(cè)半球皮質(zhì)存在半球間抑制，表現(xiàn)為一側(cè)半球初級運(yùn)動皮質(zhì)M1區(qū)抑制另一側(cè)大腦M1區(qū)。而腦卒中后，兩側(cè)大腦半球原有的平衡狀態(tài)被打破，患側(cè)半球興奮性降低，對側(cè)半球興奮性升高，大腦對側(cè)半球抑制患側(cè)皮層興奮性，使患側(cè)興奮性進(jìn)一步下降，減緩手功能恢復(fù)的進(jìn)程[7]。針對上述理論，低頻rTMS 通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性來改變腦卒中大腦半球間抑制狀態(tài)[8]，提高手的功能恢復(fù)。樂趣等[9，10]研究證實，低頻rTMS在腦卒中患者的手功能康復(fù)中起到了顯著的作用，本研究與既往研究報道結(jié)果類似，這提示低頻rTMS能夠顯著減少患者的神經(jīng)功能缺損[11]，達(dá)到良好的手功能康復(fù)效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后手功能運(yùn)動障礙是由于氣滯血瘀、陽緩陰急，經(jīng)脈運(yùn)行不暢所致的“經(jīng)筋病”。主要涉及手三陽經(jīng)的經(jīng)筋，《靈樞·經(jīng)筋》云: “手陽明之筋……其病當(dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋”“手少陽之筋，其病當(dāng)所過者即支、轉(zhuǎn)筋”[12]。此次實驗選取的主穴陽溪、陽池、陽谷三穴皆位于手腕關(guān)節(jié)，且都是陽經(jīng)穴位，配合其他手腕部穴位可以有效疏通經(jīng)脈、改善陽緩陰急。同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，針灸可以加速腦側(cè)支循環(huán)建立，加強(qiáng)血液循環(huán)，增強(qiáng)神經(jīng)反射，從而達(dá)到增強(qiáng)伸肌肌力，抑制屈肌亢進(jìn)的作用[13]。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合針刺療法治療腦卒中后手功能運(yùn)動障礙比常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針灸更加安全可靠，療效顯著，具有重要的理論意義和應(yīng)用前景。