，， ，，

先天性巨結(jié)腸(hirschsprung′s disease,HD)是小兒常見(jiàn)的先天性腸道發(fā)育畸形，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹脹、營(yíng)養(yǎng)不良、嘔吐以及便秘等[1]。HD患兒由于長(zhǎng)期腹脹便秘，大部分患兒存在營(yíng)養(yǎng)不良，因此HD患兒圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況不容忽視。我科通過(guò)對(duì)HD患兒圍術(shù)期實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2017年12月在我科治療的122例HD患兒為研究對(duì)象，2014年1月—2015年12月62例為對(duì)照組，臨床資料由病歷查閱獲得，其中男52例，女10例，年齡(4.13±3.13)歲；2016年1月—2017年12月60例為干預(yù)組，其中男49例，女11例，年齡(4.18±3.32)歲。兩組患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鋇灌腸、直腸黏膜活檢診斷為HD，擬行HD根治術(shù)的患兒；②年齡大于6個(gè)月混合喂養(yǎng)的HD患兒；③患兒家屬同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并嚴(yán)重并發(fā)癥(小腸結(jié)腸炎、巨結(jié)腸危象、腸穿孔等)的HD患兒；②擬行腸造口的患兒；③經(jīng)口進(jìn)食困難患兒。本研究均經(jīng)患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.2 研究方法

對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括術(shù)前流質(zhì)飲食，術(shù)后給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，肛門恢復(fù)排氣后以流質(zhì)飲食開(kāi)始逐步過(guò)渡至正常飲食，健康教育內(nèi)容為HD常規(guī)疾病知識(shí)宣教，教育方式主要為對(duì)患兒及其家屬的口頭宣教。干預(yù)組患兒采用新的圍術(shù)期個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。

1.2.1 術(shù)前根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估制定個(gè)體化食譜

研究表明，所有HD患兒均建議接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[2]?；純喝朐?8 h內(nèi)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師意見(jiàn)，為患兒制定個(gè)體化食譜及配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，飲食由本院營(yíng)養(yǎng)餐廳提供，結(jié)合患兒具體情況決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為代餐或加餐，頻率每日2～6次，并根據(jù)患兒服用情況動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的口味、劑量及次數(shù)，術(shù)前5 d單純口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液至手術(shù)前晚。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬按時(shí)給患兒服用，并做好觀察記錄。目前許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)推薦禁飲時(shí)間延后至麻醉前2 h，之前仍可口服清飲料[3-4]。為緩解長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲造成的不適，麻醉前2～4 h給予患兒口服適量10%葡萄糖水[2]，減少患兒饑餓感。

1.2.2 術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

大量文獻(xiàn)支持胃腸道術(shù)后早期進(jìn)食能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，維持腸道屏障功能，避免腸道菌群易位[5]?；純盒g(shù)后第1天開(kāi)始口服少量糖水，第2天由主管醫(yī)生依據(jù)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師出具的營(yíng)養(yǎng)處方為患兒選用經(jīng)組合的腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)液，腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同步進(jìn)行，逐步過(guò)渡到單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至正常飲食。責(zé)任護(hù)士記錄患兒術(shù)后第1天和第7天的總蛋白(TP)和前白蛋白(PA)，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.2.3 規(guī)范HD住院流程，嚴(yán)格執(zhí)行HD臨床路徑

責(zé)任護(hù)士在患兒入院后立即通知主管醫(yī)生，確保入徑率100%。培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士熟悉HD臨床路徑內(nèi)容和個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑表上的護(hù)理項(xiàng)目，有變異時(shí)及時(shí)與醫(yī)生討論。

1.2.4 制作HD健康教育手冊(cè)，建立微信公眾號(hào)

由責(zé)任護(hù)士發(fā)放健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包含HD疾病簡(jiǎn)介、診斷及治療，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)和出院指導(dǎo)，推薦HD患兒健康食譜等。建立微信公眾號(hào)，不定期推送HD相關(guān)疾病知識(shí)，由課題組成員及時(shí)在微信群解答相關(guān)疑問(wèn)，同時(shí)交流圍術(shù)期各階段可能出現(xiàn)的病情變化、可能采取的治療方案以及術(shù)后促進(jìn)康復(fù)的方法，緩解患兒及家長(zhǎng)的心理壓力，安撫緊張情緒，減輕術(shù)前應(yīng)激[6-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料

本研究在實(shí)施過(guò)程中，干預(yù)組除1例患兒因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥死亡外，其余59例患兒均順利康復(fù)出院。干預(yù)組和對(duì)照組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組有可比性。

2.2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

有研究證據(jù)表明，18%～60%的小兒外科病人存在營(yíng)養(yǎng)不良[9]。臨床上對(duì)HD患兒確診后需立即采用手術(shù)治療[10]，往往對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)注不夠，營(yíng)養(yǎng)狀況不僅關(guān)系到患兒手術(shù)的療效和康復(fù)，也關(guān)系到患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[11]。本研究采用新的HD圍術(shù)期個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案，優(yōu)點(diǎn)如下。

3.1 科學(xué)性和可操作性強(qiáng)

美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)[12]及歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)[13]均推薦對(duì)有“高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的患兒，在術(shù)前至少1周介入營(yíng)養(yǎng)支持。本研究通過(guò)對(duì)HD患兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估制定出個(gè)體化食譜，不僅針對(duì)HD患兒特點(diǎn)調(diào)整飲食，彌補(bǔ)了患兒家屬對(duì)飲食認(rèn)知的不足，而且本院營(yíng)養(yǎng)科配制的營(yíng)養(yǎng)液口感佳，能根據(jù)不同患兒的喜好調(diào)整口味，不但干凈衛(wèi)生，且能降低患兒饑餓感，滿足了患兒每日所需各種營(yíng)養(yǎng)素及熱卡，較好的改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了手術(shù)耐受力。

3.2 實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加速患兒康復(fù)

研究表明，胃腸道術(shù)后1 d或2 d胃功能恢復(fù)正常，小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能在術(shù)后2 h即可恢復(fù)，故可早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[14-15]。早期恢復(fù)胃腸道營(yíng)養(yǎng)，不但有助于保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能、減少感染等相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)也減少術(shù)后分解代謝導(dǎo)致的切口難愈、肌肉強(qiáng)度降低等[16]。本研究遵循加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，術(shù)后早期進(jìn)食及縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，盡早過(guò)渡到腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)、單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)階段，未見(jiàn)惡心、嘔吐或腹脹等不良反應(yīng)，患兒能順利康復(fù)出院。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間及住院時(shí)間的縮短減少了HD患兒住院費(fèi)用支出，也減輕其家庭負(fù)擔(dān)。

綜上所述，實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持能明顯改善HD患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，本研究效果滿意。