， ，澤宇

模擬訓(xùn)練在人員培訓(xùn)中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，它對(duì)于培訓(xùn)對(duì)象能力提升有明顯作用。它不僅將理論與實(shí)踐相結(jié)合，還能突破倫理限制進(jìn)行大范圍的能力訓(xùn)練[1]。我國(guó)各大護(hù)理院校與教學(xué)醫(yī)院也越來(lái)越多地將高端模擬人應(yīng)用于課堂與臨床教學(xué)中，并針對(duì)其教學(xué)案例的編寫、評(píng)價(jià)工具的制定及教學(xué)效果的分析做出了一系列的研究。然而，不同的研究機(jī)構(gòu)在教學(xué)內(nèi)容、課程開(kāi)展及教學(xué)效果評(píng)價(jià)方式等方面變異性較大[2]。本研究綜述了高端模擬教學(xué)在國(guó)內(nèi)外的研究現(xiàn)狀，揭示出高端模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)與不足，為我國(guó)高端模擬教學(xué)的發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 高端模擬人

1.1 高端模擬人的概念及發(fā)展

高端模擬人是一種促進(jìn)基本和高級(jí)生命支持的高級(jí)模擬系統(tǒng)，可以模擬出大部分生命體征。包括：可做高級(jí)設(shè)定的氣道，可根據(jù)亮度及模擬病人的臨床狀態(tài)做出反應(yīng)的眼睛，可模仿汗液、淚液、泡沫、尿液和耳液分泌，也可以模擬癲癇發(fā)作和細(xì)微的手部動(dòng)作。學(xué)生可以通過(guò)觀察模擬人或其佩戴的監(jiān)護(hù)儀來(lái)辨認(rèn)這些表征。監(jiān)護(hù)儀還可以顯示模擬病人的心電圖、X線片、化驗(yàn)結(jié)果和病人病史等，其特有的無(wú)線射頻識(shí)別技術(shù)(radio frequency identification,RFID)可以自行辨認(rèn)藥物和氣道裝置，主動(dòng)測(cè)量藥物和靜脈注射的劑量和濃度。模擬人可進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其胸骨和脛骨可進(jìn)行骨髓穿刺。模擬系統(tǒng)可以透過(guò)預(yù)先設(shè)定的病例進(jìn)行自主病情模擬。病人的情況會(huì)根據(jù)預(yù)設(shè)的程序演變，并會(huì)自動(dòng)對(duì)學(xué)生的處理做出反應(yīng)。導(dǎo)師通過(guò)計(jì)算機(jī)控制整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程，也可以模擬病人和學(xué)生之間對(duì)話。目前最具代表性的產(chǎn)品是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育科技公司(METI)旗下的超級(jí)綜合模擬人(HPS)、智能綜合模擬人(ISTAN)、高級(jí)綜合模擬人(ECS)以及挪威Laerdal公司生產(chǎn)的Simman綜合實(shí)驗(yàn)?zāi)M人[3]。

1.2 國(guó)內(nèi)外高端模擬教學(xué)的實(shí)施與應(yīng)用

國(guó)外關(guān)于高端模擬教學(xué)的相關(guān)研究最早出現(xiàn)在1998年，之前各大院校、教學(xué)醫(yī)院均使用低端或中端模擬人[4]。Mccaughey等[5]使用量性和質(zhì)性相結(jié)合的研究方式揭示了高端模擬人在護(hù)理教學(xué)中所扮演的角色和它的意義，包括將理論與實(shí)踐結(jié)合、打破倫理限制、提升學(xué)生信心等。Ricketts[6]將高端模擬人引入護(hù)士注冊(cè)培訓(xùn)與考核，Cooper[7]則使用其來(lái)代替新生兒培訓(xùn)護(hù)生。Jeffries[8]為高端模擬教學(xué)設(shè)計(jì)了評(píng)價(jià)指標(biāo)和相關(guān)量表。Rothgeb[9]還提出了一套全面的高端模擬實(shí)驗(yàn)室建設(shè)方案。美國(guó)國(guó)家研究院醫(yī)學(xué)研究所在2010年關(guān)于未來(lái)護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)的報(bào)告中指出，希望利用科技來(lái)提升美國(guó)護(hù)士的整體水平，其中就包括廣泛使用高端模擬教學(xué)[10]。國(guó)外高端模擬教學(xué)發(fā)展較早，研究全面，得到了教育界廣泛的認(rèn)可。而我國(guó)使用高端模擬人進(jìn)行護(hù)理教學(xué)起步較晚，文獻(xiàn)報(bào)道20世紀(jì)90年代初，浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校率先在我國(guó)使用中端設(shè)備進(jìn)行臨床護(hù)理模擬教育[11]，近些年才開(kāi)始引入高端模擬設(shè)備。此后，我國(guó)護(hù)理工作者開(kāi)始投入到模擬教育的研究中來(lái)，各大院校積極引進(jìn)高端模擬人?，F(xiàn)階段我國(guó)高端模擬教學(xué)應(yīng)用廣泛，開(kāi)展范圍按照教學(xué)對(duì)象可以分為本科生、高職學(xué)生教學(xué)和醫(yī)院職工培訓(xùn)、考核等；按照教學(xué)內(nèi)容可以分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、基礎(chǔ)護(hù)理、急救護(hù)理、災(zāi)害護(hù)理等多個(gè)學(xué)科。

2 高端模擬教學(xué)的實(shí)施

2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備

高端模擬人通過(guò)電腦程序控制，模擬疾病的發(fā)生與發(fā)展，隨著疾病的不斷變化，教學(xué)過(guò)程存在不確定性，因此教學(xué)團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包含至少1名受過(guò)訓(xùn)練的技術(shù)人員來(lái)確保教學(xué)工作的順利進(jìn)行[12]。教師要針對(duì)每次課程量身定做教學(xué)方案并熟悉儀器的控制；學(xué)生課前僅被告知疾病的基礎(chǔ)表現(xiàn)，對(duì)疾病將如何發(fā)展處于未知狀態(tài)，因此要對(duì)相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理操作非常熟悉；技術(shù)人員需要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，將教案編制成電腦程序配合課堂進(jìn)展。劉霖等[13]詳細(xì)地制定出1套教學(xué)實(shí)施方案，詳見(jiàn)表1。

表1 教學(xué)實(shí)施方案

2.2 教學(xué)案例編寫

教學(xué)案例是高端模擬人教學(xué)開(kāi)展的核心內(nèi)容。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化病人案例比較單一，考查要點(diǎn)涉及面較窄，而在高端模擬人教學(xué)中，隨著學(xué)生的現(xiàn)場(chǎng)判斷處理，病人的疾病會(huì)不斷發(fā)生發(fā)展，考核內(nèi)容整體全面。然而，高水平的教學(xué)案例是確保模擬教學(xué)順利開(kāi)展的前提。目前，國(guó)內(nèi)高端模擬人教學(xué)使用的案例大多數(shù)是由本單位有經(jīng)驗(yàn)的教師，根據(jù)教案編制的基本方案自行設(shè)計(jì)。較為成熟的編制方案，首先，確定編寫原則，即：可行性、針對(duì)性、科學(xué)性、啟發(fā)性；其次，編寫案例設(shè)計(jì)模板；邀請(qǐng)相關(guān)專家咨詢；進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；最后，根據(jù)相關(guān)意見(jiàn)修正教案[14]。而潘玲玲等[15]則在專家咨詢的環(huán)節(jié)引入了專家咨詢表，包括：專家基本信息、熟悉程度、判斷依據(jù)；專家對(duì)教學(xué)模塊、具體教學(xué)結(jié)構(gòu)及對(duì)應(yīng)的時(shí)間安排、內(nèi)容、形式，采用合適、不合適進(jìn)行評(píng)判，并對(duì)不合適的條目提出修改意見(jiàn)，進(jìn)一步規(guī)范了案例編寫的相關(guān)步驟，提升案例質(zhì)量。

雖然已經(jīng)形成完整的教案編制方案，但目前還沒(méi)有比較成熟的模板案例投入使用。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)在教案編寫上的投入力度，為高端模擬人教學(xué)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在問(wèn)題式學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法開(kāi)展初期，同樣面臨教案編寫這一重要問(wèn)題。早期編制PBL教案時(shí)會(huì)邀請(qǐng)PBL專家對(duì)責(zé)任教師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，并積極借鑒港臺(tái)及國(guó)外較先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[16-17]。高端模擬人教學(xué)畢竟是新興的教學(xué)方式，在編制教案時(shí)可以參照開(kāi)展較早相對(duì)成熟的PBL教學(xué)案例的編制模式，汲取經(jīng)驗(yàn)。

3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

為進(jìn)一步了解高端模擬人用于護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的效果，并總結(jié)優(yōu)勢(shì)與不足，不少學(xué)者做出了研究。目前針對(duì)該項(xiàng)目開(kāi)展的大多是量性研究，少數(shù)輔助為質(zhì)性研究，最常用的評(píng)價(jià)工具即為調(diào)查問(wèn)卷。然而，大多數(shù)調(diào)查問(wèn)卷均為授課教師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)編制[18-20]，僅少數(shù)進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)或?qū)＜易稍?，因此該調(diào)查問(wèn)卷所得結(jié)果無(wú)法衡量其質(zhì)量。同時(shí)還有學(xué)者引入量表來(lái)判斷學(xué)生學(xué)習(xí)效果，如引入彭美慈等[21]翻譯和修訂的評(píng)判性思維能力測(cè)量表(CTDI-CV)來(lái)測(cè)量學(xué)生的評(píng)判性思維能力，以比較教學(xué)前后學(xué)生思維能力的變化來(lái)衡量教學(xué)效果[22]。廣州醫(yī)學(xué)院的師生研制出學(xué)生行為自評(píng)量表并不斷進(jìn)行修正。該校劉靜馨等[23]制定出護(hù)理高仿真模擬教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn)自評(píng)量表，包括溝通交流、分工合作、臨床決策、專業(yè)知識(shí)和技能、專業(yè)發(fā)展和評(píng)判性思維5個(gè)條目，其各項(xiàng)評(píng)價(jià)因子都在測(cè)量學(xué)可接受的范圍內(nèi)，有良好的信效度。該校還開(kāi)展其他研究來(lái)應(yīng)用這一量表并成功得出結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)了該量表的實(shí)用性。然而，該量表雖然經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的科學(xué)設(shè)計(jì)和信效度檢驗(yàn)，但量表只在廣州醫(yī)學(xué)院的少數(shù)研究中被試用過(guò)，樣本數(shù)量不多，代表性不夠。

因此，現(xiàn)階段并沒(méi)有合適的工具來(lái)評(píng)價(jià)高端模擬人的教學(xué)結(jié)果，成為這一教學(xué)方式推廣的瓶頸。而國(guó)外評(píng)價(jià)高端模擬教學(xué)的工具比較多樣，且發(fā)展成熟。如Jefferies等[24]開(kāi)發(fā)的學(xué)生學(xué)習(xí)滿意度量表(The Student Satisfaction with Learning Scale)和模擬教學(xué)的自信量表(The Self-Confidence in Learning Using Simulation Scale)等均由專家評(píng)定后被廣泛應(yīng)用，相對(duì)成熟。由此可見(jiàn)我國(guó)對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)方式的研究尚存在許多不足，應(yīng)當(dāng)積極翻譯修訂國(guó)外量表，并開(kāi)發(fā)具有良好信效度的本土化量表，通過(guò)大量的應(yīng)用來(lái)檢驗(yàn)量表的質(zhì)量。高端模擬教學(xué)最終的目的是讓學(xué)生掌握扎實(shí)的理論知識(shí)與相關(guān)護(hù)理操作，因此，部分研究機(jī)構(gòu)也通過(guò)筆試?yán)碚摽己思安僮骺己说姆謹(jǐn)?shù)來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)效果[25]。僅有少數(shù)研究者采用質(zhì)性研究，通過(guò)觀察法、訪談法來(lái)收集資料并整理分析以評(píng)價(jià)教學(xué)效果[13]，國(guó)外研究者大多使用混合型研究方法，對(duì)護(hù)生的客觀指標(biāo)和真實(shí)感受進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià)。

4 優(yōu)勢(shì)與不足

4.1 與傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式對(duì)比

傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方式可概括為教師演示學(xué)生自行練習(xí)并考核的原始方式和教師設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病人學(xué)生角色扮演2種方式。后者無(wú)論是在教學(xué)豐富程度還是在教學(xué)效果上都明顯優(yōu)于前者，也更加受到學(xué)生及老師的推崇[26]。而高端模擬人教學(xué)則是在后者的基礎(chǔ)上又邁了進(jìn)一個(gè)新的臺(tái)階?，F(xiàn)階段研究普遍認(rèn)為高端模擬人教學(xué)在提升學(xué)生的理論應(yīng)用能力、護(hù)理操作能力、團(tuán)隊(duì)合作能力及臨床決策能力、溝通能力和自信心等方面都優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式[18-20,27]。尤其重要的是，相對(duì)于學(xué)生角色扮演，高端模擬人打破了倫理束縛。出于人道主義考慮，許多侵入性操作如：吸痰、鼻飼、輸液等無(wú)法在學(xué)生扮演的病人身上進(jìn)行，這并不利于提高學(xué)生的動(dòng)手能力，而高端模擬人則解決了這一問(wèn)題[28]。但高端模擬人也存在著許多不足，如設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜，對(duì)教師和學(xué)生要求較高、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善等。而且，模擬人畢竟不是真人，在某些異常體征上模擬人可以到位的模擬，但是對(duì)于正常人的表情、動(dòng)作等還是無(wú)法模擬到位[20]。且面對(duì)模擬人學(xué)生的心理狀態(tài)不能很快調(diào)整，許多人抱著游戲的心理在課堂學(xué)習(xí)，也不利于知識(shí)的掌握[29]。這提示護(hù)理人員要正確合理地使用高端模擬教學(xué)，既要為學(xué)生提供良好的操作機(jī)會(huì)，又要保證課堂效率和質(zhì)量。

4.2 與臨床實(shí)習(xí)對(duì)比

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生將理論應(yīng)用與實(shí)際最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，然而醫(yī)院實(shí)習(xí)畢竟醫(yī)療資源有限，通常某種操作難得一見(jiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)僧多粥少的局面[19]。而模擬人則可以反復(fù)使用，多次操作，緩解帶教壓力[20]。不過(guò)，即使高端模擬人能夠高度還原臨床環(huán)境，但絕對(duì)不能代替臨床實(shí)習(xí)。在臨床實(shí)習(xí)中學(xué)生將體會(huì)到護(hù)送病人康復(fù)出院的喜悅，也必須學(xué)會(huì)面對(duì)病人病情惡化，甚至學(xué)生應(yīng)該在一個(gè)逐漸的過(guò)程中來(lái)慢慢接受死亡，包括在帶教老師的影響下感受對(duì)死者及家屬的關(guān)懷[30]。這些醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的精神感受只有在真實(shí)的病人身上才能學(xué)習(xí)體驗(yàn)到，高端模擬人教學(xué)無(wú)法給學(xué)生帶來(lái)心理上的刺激。因此，高端模擬教學(xué)只是一種教學(xué)方式，并不能完全替代臨床實(shí)習(xí)，護(hù)生一定要接觸真實(shí)的臨床去培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)。

5 研究展望

5.1 研究方式多樣性

當(dāng)前對(duì)于該項(xiàng)目的研究多使用量性研究，僅少數(shù)研究者使用質(zhì)性研究，但由于相關(guān)量表的缺乏或不成熟，導(dǎo)致研究結(jié)果的可信度降低。而高端模擬人教學(xué)的效果可以從授課教師及學(xué)生的課堂體驗(yàn)和心理感受中體現(xiàn)，因此可開(kāi)展相關(guān)的質(zhì)性研究，分析并總結(jié)老師及學(xué)生的主觀感受得出結(jié)論以評(píng)價(jià)是否達(dá)到教學(xué)目的。

5.2 樣本層次多樣性

學(xué)生是教學(xué)開(kāi)展的主體，高端模擬人教學(xué)，法對(duì)學(xué)生臨場(chǎng)判斷處理問(wèn)題的能力有極大的考驗(yàn)。當(dāng)前的研究者忽略了學(xué)生學(xué)歷層次及學(xué)習(xí)能力對(duì)教學(xué)效果的影響。比如中專、?？啤⒈究萍把芯可鷮W(xué)習(xí)能力的差別，及普通本科生、實(shí)習(xí)學(xué)生與臨床護(hù)士之間臨床經(jīng)驗(yàn)的差別都會(huì)給教學(xué)結(jié)果帶來(lái)差異，可進(jìn)一步加以研究。

6 小結(jié)

高端模擬人在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用廣泛，其對(duì)學(xué)生理論知識(shí)的鞏固及臨床思維的培養(yǎng)得到了廣泛的認(rèn)可。然而標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)案例的缺乏和評(píng)價(jià)工具的不成熟是該教學(xué)發(fā)展階段面臨的重大問(wèn)題，需要進(jìn)一步研究。高端模擬人畢竟不是真實(shí)病人，并不能夠完全代替臨床教學(xué)。因此，既要大力發(fā)展高端模擬人教學(xué)，也不能忽視臨床教學(xué)的重要性，正確地利用這一教學(xué)資源，提高教育質(zhì)量。