， ，

國務院于2010年1月批準設置護理碩士專業(yè)學位[1]，目標是打造?？菩透邔哟巫o理人才，培養(yǎng)過程要注重臨床實踐、教學、科研能力共同發(fā)展。逐步健全護理人才培養(yǎng)體系，為臨床?？戚斔蛯I(yè)型護理人才已經(jīng)成為當下護理事業(yè)發(fā)展的工作重點[2]。但我國專業(yè)型護理研究生教育起步較晚，對臨床實踐培養(yǎng)目標尚未規(guī)范，培養(yǎng)模式和教學方法仍處于不斷探索階段[3]。案例教學法(case-based learning，CBL)是哈佛醫(yī)學院和商學院自1920年以來一直使用的成熟教學方法，在過去幾年重要性日益增加[4]。CBL培養(yǎng)更積極和協(xié)作的學習者，一般而言，將學生暴露于復雜的臨床病例中能促進自主學習、臨床推理、臨床問題解決和決策制定[5]。而思維導圖(mind mapping)是一個通過采用文字和圖像的可視化筆記，將放射性的思考具體化，鼓勵創(chuàng)造、靈活地思考和解決問題并采取行動[6]。有研究指出[7]，對本科護生臨床實踐過程開展思維導圖教學模式能促進學生創(chuàng)新思維，提高學生的臨床實踐學習效率，這與專業(yè)型護理研究生培養(yǎng)理念相契合。但目前國內(nèi)關(guān)于專業(yè)型護理研究生臨床實踐CBL教學過程結(jié)合思維導圖教學模式報道較少，基于此，本研究從培養(yǎng)高層次專業(yè)型護理人才的目的出發(fā)，探索性建立并評價CBL結(jié)合思維導圖教學模式在專業(yè)型護理研究生臨床實踐中的應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取南昌大學江西醫(yī)學院2015級、2016級江西省內(nèi)實習共計44名專業(yè)型護理研究生作為研究對象。入選標準：知情并同意參加本研究。剔除標準：實習期間因故終止實習。2015級專業(yè)型護理研究生21名為對照組，2016級專業(yè)型護理研究生23名為試驗組。對照組：女21人，年齡21～25(23.39±0.53)歲；試驗組：女23人，年齡21～26(23.46±0.47)歲；兩組專業(yè)型護理研究生均于研究生2年級上學期臨床實踐階段接受相同老師進行CBL授課，試驗組在臨床實踐CBL基礎上結(jié)合思維導圖。兩組專業(yè)型護理研究生性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 教學方法

兩組學生均于研究生2年級上學期(當年9月至次年2月份)臨床實踐期間接受相同老師(指導老師具有豐富的臨床帶教經(jīng)驗，5年以上)組織指導的每個月1次護理臨床實踐案例教學，每次2學時，共計6次。對照組采用臨床實踐CBL教學模式，即教師進行案例知識點講解。試驗組采取臨床實踐CBL結(jié)合思維導圖的教學模式，即教師以案例為框架，按照護理程序發(fā)散性思維對相關(guān)知識點用思維導圖的方式展開，既注重單個知識點學習，又增加各知識點之間關(guān)聯(lián)學習，增強學生案例分析的整體觀。

1.3 教學過程

1.3.1 對照組

對照組進行以案例為基礎，老師為導向，學生為中心的教學模式，具體流程為臨床實踐案例拋出→問題的提出→小組內(nèi)討論以及結(jié)論匯總。例：案例拋出(某顱內(nèi)動脈瘤病人術(shù)后并發(fā)癥)，問題的提出(可能發(fā)生哪些術(shù)后并發(fā)癥？并發(fā)癥的個體化處理？需要特別關(guān)注的地方？)，小組內(nèi)討論(查閱信息網(wǎng)絡，提出自身觀點)，結(jié)論匯總(教師對討論內(nèi)容進行總結(jié)補充，傾聽評價，接受反饋)。

1.3.2 試驗組

1.3.2.1 前期準備

培訓：實施前教師接受專業(yè)思維導圖知識培訓并傳授至試驗組全體學生。培訓內(nèi)容為思維導圖概念、由來、用途、制作原則、繪制方法、思維導圖軟件使用等。制定目標：確立教學目標，即運用思維導圖評判性思考、創(chuàng)新思維分析臨床案例，整體、系統(tǒng)地獲取專業(yè)知識，注重過程和方法。教學示例：選取1個臨床病例，示范繪制思維導圖，評估病人各種信息、制訂計劃，發(fā)散思維解決護理問題。

1.3.2.2 教學實施

①案例切入：教師以臨床實踐CBL為切入點，以具體案例為框架，指導學生按照護理程序的方法發(fā)揮發(fā)散性思維運用思維導圖對病人進行護理評估，將相關(guān)知識點展開，提取中心關(guān)鍵詞如從“某病人的護理”發(fā)出一級分支：護理評估、護理問題、護理計劃、護理措施、效果評價5個模塊。②分析討論：根據(jù)病人的情況提出相應的關(guān)鍵詞依次發(fā)出相應的二級分支，再確定下一級分支。原則是下級分支依屬于上級分支且相對獨立，但各級別各分支之間可通過基礎知識進行拓展達到相互作用相互關(guān)聯(lián)。學生繪制思維導圖進行深化學習，小組成員共同參與，增強案例分析整體觀，學生有不同意見可在原基礎上添加一個分支，促使學生創(chuàng)新、評判性思考與其他各知識點之間聯(lián)系，遇到瓶頸可啟發(fā)性查閱電子、圖書等資料，增強自我學習效能，達到學習目標。③總結(jié)：同學發(fā)言完畢，教師匯總，得出結(jié)論，課堂未解決小提問告知學生課后查閱資料，于下堂課溫故。

1.4 效果評價

1.4.1 理論考核

教學結(jié)束后根據(jù)各年級學生學習目標及各期案例教學內(nèi)容編制A、B 2套試卷，分別對兩組學生進行閉卷理論考試。滿分100分，其中客觀題60分，主觀題40分，考試時間60 min。當場回收試卷，批改后對成績進行比較分析。

1.4.2 中文版評判性思維能力量表(Chinese Critical Thingking Disposition Inventory，CTDI-CV)

該量表由彭美慈等[8]編著，Cronbach α值為0.90，各維度的Cronbach α值為0.54～0.77，具有較高的內(nèi)部一致性。此表保留了批判性思維傾向測試量表 (California Critical Thinking Disposition Inventory，CCTDI)的7個評估維度，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲、認知成熟度，每個維度10項?；卮饛摹胺浅Ｙ澩钡健胺浅２毁澩狈譃?級,采用Likert 6級計分，總分70～420分，≥280分表明有正性評判性思維，>350分表明評判性思維能力強。各維度為10～60分，≥40分表明有正性特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分表明評判性思維能力強，得分越高說明被調(diào)查者評判性思維能力越強。

1.4.3 大學生創(chuàng)新效能感量表

用于測量大學生在創(chuàng)新活動中的自我效能感。由陽莉華[9]根據(jù)班杜拉自我效能理論及吉爾福特與霍夫納對創(chuàng)造性的分解編制而成。其總體及各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.68～0.89，重測信度系數(shù)為0.73，問卷公因子解釋總變異的57.99%。包括4個維度21個條目，分別為：敏感性(6個條目)，是指對創(chuàng)造性信息接受與反應的靈敏程度；靈活性(6個條目)，是指多方向、多角度思考問題的靈活程度；獨創(chuàng)性(5個條目)，是指產(chǎn)生與眾不同的想法的能力；流質(zhì)性(4個條目)，是指在短時間內(nèi)表達出不同觀點和設想的數(shù)量。采用Likert 5級評分方法：從“根本不能”至“完全可以”依次給予1～5分，量表總得分為21～105分，得分越高說明被調(diào)查者創(chuàng)新效能感越高。

所有學生基線調(diào)查均于干預前3 d進行，干預后3 d對專業(yè)型護理研究生進行理論考核、評判性思維能力測試和創(chuàng)新效能感評價，所有材料均當場收回，回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 干預前兩組專業(yè)型護理研究生評判性思維能力各維度比較(見表1)

表1 干預前兩組專業(yè)型護理研究生評判性思維能力比較 分

2.2 干預前兩組專業(yè)型護理研究生創(chuàng)新效能感各維度比較(見表2)

表2 干預前兩組專業(yè)型護理研究生創(chuàng)新效能比較 分

2.3 干預后兩組專業(yè)型護理研究生理論考核成績比較(見表3)

2.4 干預后兩組專業(yè)型護理研究生評判性思維能力得分比較(見表4)

表3 干預后兩組專業(yè)型護理研究生理論考核成績比較 分

表4 干預后兩組專業(yè)型護理研究生評判性思維能力得分比較 分

2.5 干預后兩組專業(yè)型護理研究生創(chuàng)新效能得分比較(見表5)

表5 干預后兩組專業(yè)型護理研究生創(chuàng)新效能得分比較 分

3 討論

與發(fā)達國家相比，我國專業(yè)型護理研究生教育仍處于稚嫩期[10-11]。當下全國多所高校專業(yè)型護理研究生招生人數(shù)逐年增加，然而對于如何培養(yǎng)專業(yè)型護理研究生仍缺乏統(tǒng)一、可操作性強的教學模式，解決該問題迫在眉睫。本研究根據(jù)護理學專業(yè)特點和現(xiàn)有專業(yè)背景改革臨床教學模式，為培養(yǎng)高層次專業(yè)型護理研究生奠定了基礎。

3.1 專業(yè)型護理研究生臨床實踐CBL結(jié)合使用思維導圖有利于學生理論知識的掌握

本研究顯示，干預后試驗組專業(yè)型護理研究生較對照組理論知識的考核成績差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中主觀題得分明顯高于對照組(P<0.05)，可認為專業(yè)型護理研究生臨床實踐CBL結(jié)合使用思維導圖能有效增強理論知識掌握特別是主觀能力的提升。有研究提出，思維導圖作為教學資源，可使學生迅速理解并掌握知識，他們可以快速編寫和審閱筆記；并且思維導圖可用于包括基于案例問題的學習，小組教學、考試等[12]。楊婷婷等[13]的Meta分析總結(jié)了13篇文獻，得出思維導圖通過圖形模式，反映人們發(fā)散性思維的特點，建立知識框架，提煉關(guān)鍵信息，從而較好地提高護生對知識的掌握程度，提高理論成績。Ying等[14]研究指出，在多模塊期末考試的各個環(huán)節(jié)中，加入思維導圖，干預組表現(xiàn)優(yōu)于對照組；多選題和綜合題得分，對照組分別為(45.97±7.22)分、(68.07±12.77)分，干預組分別為(51.77±4.95)分、(80.05±7.54)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；病例分析的中位四分差評分為對照組8.75(5.88)、干預組的11.00(3.25)，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.002)；問卷調(diào)查表明91%的學生認為思維導圖能夠幫助他們更好地理解其他學科，86.36%的學生希望教師能夠利用思維導圖來替代傳統(tǒng)的教學形式，這與本研究結(jié)果一致，專業(yè)型護理研究生臨床實踐CBL聯(lián)合思維導圖的應用可增強學生的知識掌握，在主觀答題區(qū)該優(yōu)勢體現(xiàn)更為明顯?？赡芘c思維導圖的框架性結(jié)構(gòu)，能促使學生腦海中呈現(xiàn)對具體事務分析的單線條邏輯性和網(wǎng)狀思維結(jié)構(gòu)邏輯性的緊密結(jié)合有關(guān)，達到更好地理解、分析并解決問題的效果。

3.2 CBL過程結(jié)合思維導圖的教學模式能有效提高專業(yè)型護理研究生評判性思維能力

培育學生的思辨能力，特別是創(chuàng)新思維及批判性思維，是高等護理教育的重要一環(huán)，越來越多的護理界人士在教育和臨床實踐領域開始重視、強調(diào)評判性思維[8]。有文獻調(diào)查表明，CBL對學生分析能力、主動探索、激發(fā)學生評判性思維有著“填鴨式”教學法無法比擬的優(yōu)勢，高居各教學方法的首位[15]。同時Mueller等[16]研究也指出，加入思維導圖的護理計劃，可加強學生批判性思維，實現(xiàn)整體護理。思維導圖在護理CBL教學中的應用分析顯示，護生能夠更好地發(fā)現(xiàn)各知識點之間的關(guān)系，主動地運用評判性思維去發(fā)現(xiàn)問題解決問題，同時圖形模式使知識點更加細化，使護生在護理CBL教學中更加掌握細節(jié)[13]。本研究顯示，干預前兩組評判性思維能力得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而干預后試驗組較對照組高，且各維度均>40分，為正性傾向，可認為干預措施能有效促進專業(yè)型護理研究生評判性思維能力，尤其在分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲4個維度提升明顯，這可能與培養(yǎng)過程中學生在思維導圖工具基礎上對案例的深入理解和對概況的把握有關(guān)，與Kalyanasundaram等[17-18]研究結(jié)果相同。但前期國外研究并沒有發(fā)現(xiàn)使用思維導圖的醫(yī)學生能增加對領域信息或批判性思維的短期回憶[19]，這可能與案例的理解偏差和思維導圖的正確使用有關(guān)，因此未來的研究應該探索思維導圖能力訓練對短期和長期信息檢索和批判性思維的縱向影響。

3.3 專業(yè)型護理研究生臨床實踐CBL結(jié)合使用思維導圖開拓了學生創(chuàng)新效能感

在創(chuàng)新活動中的創(chuàng)新效能感與創(chuàng)新成績呈顯著正相關(guān)，許多研究表明，創(chuàng)新效能感確實是推動創(chuàng)造性活動的主要動力之一，在控制了工作和學習的創(chuàng)新效能感的情況下能解釋創(chuàng)新成績的大部分變異[9,20-21]。作為護理教育工作者，要思考和解決的不再是學生被動地接受知識的傳授，而需要激勵學生啟發(fā)性學習，充分發(fā)揮想象力和創(chuàng)新性，針對臨床各類病例自發(fā)性的思考采取個體化的護理措施，同時能更好地開展系列科研活動。本研究中試驗組創(chuàng)新效能得分較對照組高，以靈活性、獨創(chuàng)性方面提高更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可理解為專業(yè)型護理研究生臨床實踐CBL結(jié)合使用思維導圖開拓了學生創(chuàng)新效能感，讓學生參與一種獨特的學習方法，促進學生靈活、多方位的思考問題，得出個體不同的獨創(chuàng)性的問題解決方法，可為科研工作打下堅實鋪墊，這與譚冬冬[22]研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

在專業(yè)型護理研究生的CBL過程中結(jié)合使用思維導圖的教學模式有助于學生加強理論知識的掌握水平、提高評判性思維能力和開拓創(chuàng)新性效能感。鑒于本研究調(diào)查對象僅為南昌大學江西醫(yī)學院專業(yè)型護理研究生，樣本量偏小，且由于研究時間的限制，干預時間相對較短，今后可考慮增加樣本量，開展多樣本多中心研究，延長干預時間來進一步驗證干預效果。