，，

目前腦卒中給病人帶來了較大的經(jīng)濟負擔[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年與腦卒中有關(guān)的死亡人數(shù)達600萬，中國每年有160萬病人死于腦卒中，每年新增250萬腦卒中病例和750萬腦卒中幸存者[2]。在這些幸存者中，37%～78%的腦卒中病人出現(xiàn)吞咽困難問題[3]。吞咽障礙是腦卒中病人發(fā)生營養(yǎng)不良的獨立危險因素[4]，腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)不良發(fā)生率在6.1%～62.0%[5-6]。研究表明營養(yǎng)狀態(tài)與腦卒中病人的長期臨床結(jié)局有關(guān)[7-8]，營養(yǎng)不良增加了腦卒中病人感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及死亡率[9]。重癥腦卒中病人的營養(yǎng)支持主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，研究發(fā)現(xiàn)，對于嚴重腦卒中病人，與腸外營養(yǎng)相比，早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)的效果更好，有助于維持胃腸道內(nèi)血流穩(wěn)定平衡[10-11]。然而，腦卒中早期病人往往合并應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的胃腸道黏膜損傷，引起消化吸收功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)并不能滿足腦卒中病人對營養(yǎng)的需求。腸外營養(yǎng)對胃腸道胃刺激較小，也可以滿足腦卒中病人在顱內(nèi)壓升高期營養(yǎng)的要求，減少蛋白質(zhì)的丟失，但長期的腸外營養(yǎng)會加重其心肺負擔，引起肝功能和膽汁淤積，同時也會加重病人的經(jīng)濟負擔[12-15]。為了解哪種營養(yǎng)支持方式對腦卒中吞咽障礙病人更有利，本研究采用Meta分析對腸內(nèi)外兩種營養(yǎng)支持方式治療腦卒中吞咽障礙的有效性進行系統(tǒng)評價，以期為臨床實踐提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.1.2 研究對象

臨床確診為腦卒中，并伴有嚴重吞咽障礙的病人[21]。

1.1.1.3 干預(yù)措施

試驗組給予早期腸外營養(yǎng)，對照組給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.1.1.4 結(jié)局指標

①重癥監(jiān)護室(ICU)住院費用；②住院時間；③并發(fā)癥；④死亡病人生存時間；⑤死亡率；⑥血清清蛋白；⑦血糖。

1.1.2 排除標準

①非中文英文文獻；②營養(yǎng)支持聯(lián)合了其他干預(yù)措施的文獻；③研究數(shù)據(jù)不全或無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析的文獻；④重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中國生物醫(yī)學(CBM)和中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫，搜集比較腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)治療腦卒中吞咽障礙的RCT，檢索時限均為建庫至2018年1月，并追溯納入研究的參考文獻，附以網(wǎng)絡(luò)檢索，以補充獲取相關(guān)文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行，中文檢索詞包括“腸內(nèi)營養(yǎng)”“鼻胃管”“胃造瘺”“腸外營養(yǎng)”“靜脈輸注”“卒中”“腦卒中”“中風”“吞咽障礙”“吞咽困難”等，英文檢索詞為“stroke”“parenteral nutrition”“hyperalimentation”“enteral feeding”“gastric feeding tube”“nasogastric feeding”“nasogastric tube feeding”“tube feeding”。以PubMed為例，其具體檢索策略如下。

#1 Stroke*[Title/Abstract]OR Cerebrovascular Accident*[Title/Abstract]OR CVA* [Title/Abstract]OR Cerebrovascular Apoplexy[Title/Abstract]OR Brain Vascular Accident*[Title/Abstract]OR Cerebrovascular Stroke*[Title/Abstract]OR Apoplexy [Title/Abstract]OR Cerebral Stroke*[Title/Abstract]OR Acute Stroke*[Title/Abstract]OR Acute Cerebrovascular Accident*[Title/Abstract]OR Brain Stem Infarctions [Title/Abstract]OR Cerebral Infarction[Title/Abstract]OR Lateral Medullary Syndrome [Title/Abstract]

#2 Stroke [Mesh]

#3 #1 OR #2

#4 Deglutition Disorder*[Title/Abstract]OR Swallowing Disorder*[Title/Abstract]OR Dysphagia [Title/Abstract]OR Oropharyngeal Dysphagia[Title/Abstract]OR Esophageal Dysphagia [Title/Abstract]OR Esophageal Motility Disorders[Title/Abstract]OR CREST Syndrome [Title/Abstract]OR Esophageal Achalasia[Title/Abstract]OR Gastroesophageal Reflux [Title/Abstract]OR Laryngopharyngeal Reflux[Title/Abstract]OR Plummer-Vinson Syndrome[Title/Abstract]

#5 dsyphagia [Mesh]

#6 #4 OR #5

#7 Enteral Feeding[Title/Abstract]OR Force Feeding[Title/Abstract]OR Force Feedings [Title/Abstract]OR Tube Feeding[Title/Abstract]OR Gastric Feeding Tubes[Title/Abstract]OR Gastric Feeding Tube[Title/Abstract]nasogastric tube.

#8 Enteral Nutrition [Mesh]

#9 #7 OR #8

#10 Parenteral Hyperalimentation[Title/Abstract]OR Total Parenteral Nutrition[Title/Abstract]OR Hyperalimentation,Parenteral[Title/Abstract]OR Nutrition,Total Parenteral[Title/Abstract]OR Intravenous Hyperalimentation[Title/Ab

stract]OR Hyperalimentation,Intravenous[Title/Abstract]

#11 Parenteral Nutrition [Mesh]

#12 #10 OR #11

#13 #3 AND #6 AND(#9 OR #12)

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)并交叉核對，若遇分歧，則咨詢第3位研究者(李惠菊)協(xié)助解決。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：①基本信息，第一作者、發(fā)表年限、納入研究病人例數(shù)、年齡；②干預(yù)措施，營養(yǎng)支持方式、輸注方式；③結(jié)局指標，死亡率、營養(yǎng)不良發(fā)生率、并發(fā)癥、ICU住院時間、住院費用、血清清蛋白、血糖、死亡率等的測量數(shù)據(jù)；④偏倚風險評價的關(guān)鍵要素。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0[16]的偏倚風險評估工具對納入RCT的偏倚風險進行評價。

1.5 統(tǒng)計學分析

運用Stata 12.0軟件中Meta分析模塊完成。二分類變量以相對危險度(RR)為效應(yīng)指標，連續(xù)性變量以均方差(MD)為效應(yīng)指標，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%CI。各研究結(jié)果間認為的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(檢驗水準為α=0.1)，并結(jié)合相應(yīng)的P值定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間P>0.10,I2≤50%，統(tǒng)計學異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型；反之，則在排除臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型。對有明顯臨床異質(zhì)性的研究進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻1 504篇，經(jīng)EndNote去重和閱讀全文篩選后，最終納入10項RCT[17-26]，共1 035例病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

2.3 偏倚風險評價結(jié)果(見表2)

表1 納入研究的基本特征

注：①住院費用；②ICU住院時間；③并發(fā)癥；④死亡病人生存時間；⑤死亡率；⑥血清清蛋白；⑦血糖

表2 納入研究的偏倚風險偏倚評估結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 住院費用

共納入6項RCT[17，19-22,24]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組住院費用低于腸外營養(yǎng)組[WMD=0.42,95%CI(0.35,0.49),P<0.001]，見圖2。

圖2 兩組住院費用比較的Meta分析

2.4.2 ICU住院時間

共納入6項RCT[17，19,21-24]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組ICU住院時間少于腸外營養(yǎng)組[WMD=2.01,95%CI(1.66,2.36),P<0.001]，見圖3。

圖3 兩組ICU住院時間比較的Meta分析

2.4.3 并發(fā)癥

共納入7項RCT[18-19,21-25]。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組[RR=1.68，95%CI(1.45,1.96)，P<0.001]，見圖4。

圖4 兩組并發(fā)癥比較的Meta分析

2.4.4 血清清蛋白

共納入7項RCT[18-19,21-25]。隨機效果應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組血清清蛋白正常率高于腸外營養(yǎng)組[RR=1.68,95%CI(1.45,1.96),P<0.001]，見圖5。

圖5 兩組血清清蛋白比較的Meta分析

2.4.5 血糖

共納入6項RCT[17,21-25]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組人血糖低于腸外營養(yǎng)組[WMD=4.82,95%CI(4.06,5.59),P<0.001]，見圖6。

圖6 兩組血糖比較的Meta分析

2.4.6 死亡病人生存時間

共納入3項RCT[17,21,25]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組死亡病人生存時間比腸外營養(yǎng)組生存時間長[WMD=-1.49，95%CI(-2.14,-0.84),P<0.001]，見圖7。

圖7 兩組死亡病人生存時間比較的Meta分析

2.4.7 死亡率

共納入4項RCT[17,19,22,26]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組病人死亡率比較，[RR=0.96，95%CI(0.77，1.20)，P=0.708]，其差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

本系統(tǒng)評價共納入10項RCT，研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組在住院費用、ICU住院時間、并發(fā)癥、血清清蛋白、血糖和死亡病人生存時間方面的比較，其差異均有統(tǒng)計學意義；但在死亡率方面，腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組差異無統(tǒng)計學意義。表明較之腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)在減少病人住院費用、縮短病人的ICU住院時間，降低并發(fā)癥，提高血清清蛋白水平，有效降低血糖，增加病人生存時間方面的作用均優(yōu)于腸外營養(yǎng)組。腦卒中治療費用在所有慢性病醫(yī)療費用中呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，給國家和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[27]，中國每年用于治療腦卒中的各種直接或間接費用近400億元[28]。研究認為，住院時間和并發(fā)癥等會對腦卒中病人的直接醫(yī)療費用產(chǎn)生不同程度的影響[29-30]，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效降低腦卒中吞咽障礙病人的住院費用、ICU住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病人的經(jīng)濟負擔。沈鉞等[31]研究也表明,早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程，減少蛋白質(zhì)消耗，改善負氮平衡和代謝狀態(tài)，維持機體各項生理功能，增強免疫力。同時，對于腦卒中后重度吞咽障礙病人應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，使病人更接近正常生理機制，腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)通過對胃黏膜產(chǎn)生刺激，保證了胃黏膜屏障功能的恢復(fù)和保持，也可刺激黏膜腺體的功能恢復(fù)和促進營養(yǎng)成分的吸收[32]。Dennis等[33]專門開展的針對腦卒中病人營養(yǎng)狀況與卒中結(jié)局的關(guān)系為調(diào)查目的的FOOD(feed or ordinary diet)試驗表明，腦卒中吞咽障礙病人大部分死于營養(yǎng)不良所致并發(fā)癥，而非疾病本身。腦卒中吞咽障礙病人的營養(yǎng)不良首先表現(xiàn)為病人機體蛋白水平的不足[34]，因為腸內(nèi)營養(yǎng)提高血清清蛋白的水平高于腸外營養(yǎng)，從而增加病人蛋白質(zhì)和能量的供給，減少低蛋白血癥和并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善預(yù)后。本研究的局限性：①納入研究大部分未具體描述隨機、分配隱藏及雙盲的方法，可能存在實施偏倚和測量偏倚，這可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性和準確性；②僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，存在漏檢和發(fā)表偏倚的可能性；③并非所有納入研究均報告了本次Meta分析關(guān)注的結(jié)局指標，從而導(dǎo)致有些結(jié)局指標在 Meta 分析時納入的研究數(shù)和樣本量較小。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，相較腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)在降低腦卒中吞咽障礙病人的住院費用、ICU住院時間、并發(fā)癥和降低血糖方面，以及提高病人血清清蛋白水平和延長生存時間方面的效果更好，兩者在死亡率方面無明顯差異。但受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需要開展更多研究予以驗證。