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在我國，人民對基本醫(yī)療保險化解疾病風險、促進健康的期望和需求在不斷提升，而醫(yī)療服務發(fā)展的不均衡和不充分、以及醫(yī)療保險管理體制改革的相對滯后使人民需求難以得到充分有效的滿足，這是我國實現(xiàn)全民醫(yī)療保險后面臨的重要問題，也是我國社會保障治理現(xiàn)代化最復雜和最薄弱的環(huán)節(jié)。加快醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化建設，不僅有利于解決我國社會保障治理現(xiàn)代化的難點和重點問題，同時也有利于推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

一、醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化：學界的討論

社會保障治理對國家治理具有重大意義。[注]白維軍：《社會保障成為國家治理主題的四個理由》，《中國人力資源社會保障》2017年第7期，第56頁；鄭功成：《社會保障與國家治理的歷史邏輯及未來選擇》，《社會保障評論》2017年第1期，第24-33頁；林閩鋼：《社會保障如何能成為國家治理之“重器”——基于國家治理能力現(xiàn)代化視角的研究》，《社會保障評論》2017年第1期，第34-42頁；賈玉嬌：《社會保障制度：國家治理有效性提升的重要途徑》，《社會科學戰(zhàn)線》2016年第5期，第196-205頁；何文炯：《社會保障關于國家治理》，《中國社會保障》2018年第2期，第39頁。國家治理需要社會保障充分發(fā)揮其積極的社會功能、有效的經(jīng)濟功能、穩(wěn)健的政治功能以及其及時應對危機的穩(wěn)定功能。[注]鄭功成、郭林：《中國社會保障推進國家治理現(xiàn)代化的基本思路與主要方向》，《社會保障評論》2017年第7期，第3-16頁。社會保障體系內(nèi)各項目對解決社會各方面問題具有高度的針對性，同時彼此緊密相連構(gòu)成一個整體，是國家治理的關鍵環(huán)節(jié)。

社會醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化是社會保障治理現(xiàn)代化的重要組成部分，兩者具有內(nèi)在一致性。但是，在我國，由于部分群體保障不足，基金存在潛在風險，醫(yī)療保險效率不高和能力不足等原因，醫(yī)療保險治理體系的建設還任重道遠。[注]何文炯、楊一心：《醫(yī)療保障治理與健康中國建設》，《公共管理學報》2017年第2期，第134頁。學界就此也進行了積極的探索。

就醫(yī)療保險治理目標而言，陳迎春和李浩淼等提出在健康中國背景下，應該將醫(yī)療保險轉(zhuǎn)型為健康保險，因為健康保險相對于現(xiàn)行醫(yī)療保險制度更關注醫(yī)療保險覆蓋的深度，注重公平與效率。[注]陳迎春等：《健康中國背景下構(gòu)建全民醫(yī)療保險制度的策略探析》，《中國醫(yī)院管理》2016年第11期,第7頁。同時，也更關注服務質(zhì)量和疾病的預防、治療與康復。李玲認為建立我國全民健康保障體系應該包含四個要點：健康融入所有政策、全體國民覆蓋、全生命周期以及全民參與。[注]李玲：《全民健康保障研究》，《社會保障評論》2017年第1期，第53-62頁。

就醫(yī)療保險治理內(nèi)容而言，“三醫(yī)聯(lián)動”和醫(yī)療保險制度的整合成為研究焦點?！叭t(yī)聯(lián)動”不只是政府部門間的聯(lián)動，更是各方利益主體通過利益的平衡，形成改革合力。[注]鄭秉文：《“健康中國”的解讀：從理念精髓到中國國情——學習習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上講話的體會》，《中國醫(yī)療保險》2017年第3期，第18-19頁；王宗凡：《“三醫(yī)聯(lián)動”下醫(yī)療保險新走向》，《中國衛(wèi)生》2016年第7期，第45頁。翟紹果提出以健康資源的配置為核心，形成“資源配置—契約治理—健康績效”的“三醫(yī)聯(lián)動”邏輯和“要素整合—結(jié)構(gòu)優(yōu)化—功能協(xié)同”的“三醫(yī)”內(nèi)部互律機制，并建立“自我治理—合作治理—協(xié)同治理”的治理路徑來實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”。[注]翟紹果：《“三醫(yī)”聯(lián)動的邏輯、機制與路徑》，《探索》2017年第5期，第78-83頁。這些研究都在一定程度上反映出了醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化需要利益相關方共同參與的基本要求。

在醫(yī)療保險制度的整合方面，周強、王宗凡、仇雨臨等認為應該讓城鄉(xiāng)醫(yī)療保險從“碎片化”管理走向整體性治理：一是盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)繳費、報銷項目和水平等方面的統(tǒng)一和公平；二是要統(tǒng)一行政管理體制，由專門部門管理；三是實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，達到各地統(tǒng)籌層次的統(tǒng)一，以利于人口的流動和社會公平。[注]周強：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險“碎片化”管理體制及其整合路徑——基于整體性治理視角》，《云南行政學院學報》2017年第4期，第143-149頁；王宗凡：《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度差異和整合策略》，《中國社會保障》2017年第10期，第75-77頁；仇雨臨、吳偉：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展:現(xiàn)狀、問題與展望》，《東岳論叢》2016年第10期，第30-36頁。

而在醫(yī)療保險制度的運行機制方面，王琬、詹開明認為應該引入社會力量推進醫(yī)保體制機制創(chuàng)新，以先進技術(shù)作為支撐。[注]王琬、詹開明：《社會力量助推醫(yī)保治理現(xiàn)代化研究》，《社會保障評論》2018年第1期，第82頁。畢興可等認為應該建立高效的信息交流機制和信用管理機制，以此提高監(jiān)督效率，并建立有限激勵制度，實現(xiàn)對醫(yī)療費用的有效控制。[注]畢興可、于凱：《治理現(xiàn)代化視角下職工基本醫(yī)療保險運行機制研究》，《鄭州航空工業(yè)管理學院學報》2017年第11期，第88-92頁。

綜上可見，推進我國醫(yī)保治理現(xiàn)代化已經(jīng)形成基本共識，但實現(xiàn)路徑仍不明確，且存在一定分歧?？傮w來看，已有研究比較單一和零散，缺乏系統(tǒng)性。鑒于此，本文將從醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化的本質(zhì)、內(nèi)在邏輯出發(fā)，分析我國醫(yī)療保險治理能力不足的機理和機制原因，并基于醫(yī)保的價值理念和制度發(fā)展規(guī)律構(gòu)建出醫(yī)療保險現(xiàn)代化治理理論框架，規(guī)劃其發(fā)展路徑，以期彌補當前研究之不足。

二、醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化：特征與內(nèi)在邏輯

醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化應具有兩個主要特點：其一，醫(yī)保治理現(xiàn)代化是一個相對的更高階段，即充分實現(xiàn)了醫(yī)療保險的制度功能和價值，徹底免除疾病尤其是重大疾病給人民帶來巨大經(jīng)濟損失的恐懼，實現(xiàn)家庭疾病風險的無限經(jīng)濟責任向有限可承受范圍發(fā)展，體現(xiàn)較高的保障水平。其二，醫(yī)保治理現(xiàn)代化是一個動態(tài)的過程，即面對內(nèi)外部環(huán)境的變化，醫(yī)療保險制度通過多方利益主體自治和自調(diào)，修正制度存在的漏洞，實現(xiàn)利益平衡和制度可持續(xù)發(fā)展。因此，醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化是一個充分利用現(xiàn)代技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)療保險制度根本屬性的較高發(fā)展階段，同時又是一個螺旋上升的，具有自我平衡、調(diào)節(jié)、改良的動態(tài)過程。

首先，醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化要充分化解人民的疾病經(jīng)濟風險。醫(yī)療保險核心價值是補償個人因疾病風險遭受的經(jīng)濟損失，通過多方繳費建立醫(yī)療保險基金，橫向分散個人患病時的財務風險，緩解患病帶給家庭難以承受的經(jīng)濟沖擊?；饧膊〗?jīng)濟風險是醫(yī)療保險的根本制度屬性，治理現(xiàn)代化則需要充分徹底地消除疾病對人民帶來的經(jīng)濟風險和恐懼，免除人民的疾病后顧之憂。

其次，醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化表現(xiàn)在“動態(tài)的治理過程”中。“動態(tài)”是相對于當前靜態(tài)的“單一制”醫(yī)療保險管理而言的，它要求醫(yī)療保險治理要具備一定的自我調(diào)節(jié)能力，形成促進制度可持續(xù)發(fā)展的自我調(diào)節(jié)、改良機制。要實現(xiàn)這個目標，需要改變傳統(tǒng)從上而下的管理模式，引入社會、市場、公眾等參與主體，建立一套多方利益主體協(xié)同治理的生態(tài)系統(tǒng)，構(gòu)建最廣泛的醫(yī)療保險利益相關者參與機制和協(xié)商機制，面對內(nèi)外部出現(xiàn)的新形勢和新問題，能夠進行自我調(diào)節(jié)，保持制度的穩(wěn)定性。

再次，相對以前的粗放管理階段而言，醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化是一個精算和智慧的治理階段?；鸸芾砩希浞掷么髷?shù)據(jù)，精準測算統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的疾病風險概率和經(jīng)濟損失，實現(xiàn)從簡單“以收定支”的基金平衡管理，向“以支定收”的保險精算發(fā)展。監(jiān)管上，根據(jù)醫(yī)保政策、臨床路徑、合理用藥規(guī)則等建立監(jiān)管信息庫，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對每一次看病就醫(yī)行為進行監(jiān)控，既減少傳統(tǒng)隨機抽查帶來的不公平，又提高監(jiān)管的有效性和全面性，保障制度的公平和效率。

最后，醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化還具有促進健康、促進公平的更高價值追求。我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，而健康是所有美好生活需要的基礎和保障。因此，醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化，不僅應做到人民“看得上醫(yī)、看得起病”，還要做到“少看病、看好病”，逐步實現(xiàn)從被動費用補償向主動健康干預和健康管理發(fā)展，增強疾病預防、提高人民的健康預期壽命，充分滿足人民對健康的需求。同時，醫(yī)保治理現(xiàn)代化在價值輸出上更加強調(diào)公平、統(tǒng)一、利他和共享。

三、醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化：現(xiàn)實的呼喚

醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化具有更高的目標、更美好的理念，而現(xiàn)階段的制度設計和制度條件與其有較大差距，迫切需要我們重視并加快推進。

(一)人口、社會、經(jīng)濟等推動健康需求的躍遷

1.疾病譜轉(zhuǎn)變、老齡化進程加劇導致醫(yī)療經(jīng)濟風險急劇上升

我國疾病譜逐漸從傳染性疾病向非傳染疾病轉(zhuǎn)變，并日益成為影響國民健康的重要因素。[注]白書忠等：《中國慢性非傳染性疾病管理的目標與對策》，《中華健康管理學雜志》2009 年第6期，第323-328頁。而以慢性病為主的非傳染性疾病一般治療周期長，有些甚至伴隨患者一生，需要長期的藥物控制和定期的檢查，患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔較重，容易遭受災難性醫(yī)療支出。我國目前的醫(yī)療保障體系主要針對住院費用和少數(shù)門診特殊病種進行有限補償，導致慢性病患者的經(jīng)濟風險較大。其次，人口老齡化也是醫(yī)療保險面臨的嚴重問題。我國從二十一世紀初步入老齡化社會以來，老齡化程度日益加劇，截止2017年末60歲以上人口占比17.3%，[注]國家統(tǒng)計局：《中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，到2050年，中國將有35%的人口超過60歲，成為世界上老齡化最嚴重的國家。老齡化帶來的巨大醫(yī)療支出不僅威脅著醫(yī)療保險的基金平衡，也使因病致貧的風險加大。數(shù)據(jù)表明，患者臨終前一年中所需的醫(yī)療費用幾乎占全年所有醫(yī)療費用的三分之一，而這類患者僅占登記看病人數(shù)的5%。[注]世界衛(wèi)生組織：《2010年報告:衛(wèi)生系統(tǒng)籌資實現(xiàn)全民覆蓋的道路》，https:∥www.who.int/whr/2010/zh/。特別是隨著家庭規(guī)模的縮小，家庭醫(yī)療支出占家庭收入的比重整體上升，家庭大病承受能力下降，災難性醫(yī)療支出的風險正不斷提高。

2.隨著社會主要矛盾的轉(zhuǎn)變，人民對健康有更多、更高的需要

我國經(jīng)濟長期的高速發(fā)展，人均收入水平不斷提高，健康收入效應亦日益顯著，人民對健康需求倍速增加。我國基本醫(yī)療保險從2003年新農(nóng)合試點到2009年城居保全面推開，短短6年的時間內(nèi)保險覆蓋面從3億人擴展到13億人，覆蓋率達到了95%以上，保險擴展效應進一步激發(fā)了人民對健康的需求。全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次從2003年的20.96億次增長到2017年的81.8億次，[注]國家衛(wèi)計委：《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http:∥www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10743/201806/44e3cdfe11fa4c7f928c879d435b6a18.shtml。增長近四倍。同時收入效應和保險效應疊加，使人民的醫(yī)療衛(wèi)生和健康需求呈現(xiàn)出多樣化和高質(zhì)量的特點，不僅追求生命的長度而且要求生命的寬度，即實現(xiàn)健康長壽。2016年中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》也對醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化提出了更高的要求，如消除一些重大疾病的危害、實現(xiàn)全人群和全生命周期的慢性病健康管理、發(fā)揮治未病的主導作用等。而目前醫(yī)療保險治理水平和能力與這些更高層次的需要之間還存在較大的差距。

(二)制度設計的漏洞加劇供需矛盾

1.責任分擔不合理誘發(fā)逆向選擇風險，影響制度的可持續(xù)發(fā)展

首先，我國醫(yī)療保險在制度設計上存在主體責任分擔不合理的問題。一方面，長期以來城鄉(xiāng)二元制度的分化狀態(tài)導致兩大后果。一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的泛福利化。新農(nóng)合和城居保的政府補貼標準從每人每年10元和40元提高到420元，而個人繳費標準從每人10元或50元提高到150元，政府補貼和個人繳費的比重從1∶1變成了4∶1，個人繳費標準上升幅度明顯低于政府補貼標準上升幅度。[注]尚越、呂國營：《“健康中國”戰(zhàn)略下基本醫(yī)療保險責任分擔機制研究》，《中國醫(yī)療保險》2017年第8期，第16-20頁。這種“泛福利化”導致城鄉(xiāng)居民個人責任的弱化、政府責任的加重。二是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的“個人主義”。個人賬戶的設置導致醫(yī)療保險的互濟功能弱化，也導致醫(yī)療保險基金的空置和醫(yī)療資源的過度消費，更為嚴重的是助長了利己主義傾向。政府對居民醫(yī)保的過度補貼和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個人賬戶設置都是制度建立之初的激勵政策，在當前醫(yī)保全覆蓋的背景下已經(jīng)不再適用，應當合理分擔政府與個人的繳費責任。另一方面，雖然目前我國各地逐漸實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度二元的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但是在“老人老辦法、新人新辦法”的路徑依賴下，部分地區(qū)仍然存在多維制度同時運行的情況。由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費遠高于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，而兩者的待遇水平差距正在逐漸縮小，未來還將統(tǒng)一，這種情況下逆向選擇的風險加劇，不少地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了農(nóng)民工(或職工)“就低不就高”現(xiàn)象，給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來較大的隱患。以上兩種情況都是我國醫(yī)保制度設計沒有合理分擔主體責任而引發(fā)的不公平問題，這將會持續(xù)阻礙醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化改革的進程，弱化醫(yī)療保險的共享互濟功能，誘發(fā)社會矛盾。

其次，我國醫(yī)療保險在制度設計上存在區(qū)域責任分擔不合理的問題。由于我國醫(yī)療保險實行的是市級統(tǒng)籌，導致全國存在上百有一定差異的制度。雖然這些制度設計基本相似，但籌資水平、管理方式、補償比例差異較大，且跨統(tǒng)籌地區(qū)信息共享和資金互濟嚴重不足。東部發(fā)達地區(qū)與西部落后地區(qū)之間的責任分擔不合理，發(fā)達地區(qū)利用健康紅利和經(jīng)濟優(yōu)勢加劇馬太效應，[注]唐蜜：《醫(yī)療保險參?，F(xiàn)狀的社會效應分析》，《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報》2005年第21期，第10-13頁。享受著年輕外來人口帶來的健康紅利，勞動力流出地(一般也是落后地區(qū))卻承擔起了年輕人口外出帶來的人口結(jié)構(gòu)老齡化加快的健康成本。[注]仇雨臨、黃國武：《中國醫(yī)患關系的新制度經(jīng)濟學分析》，《北京航空航天大學學報》2015年第1期，第2頁。并且各統(tǒng)籌區(qū)以自身利益為核心在一定區(qū)域內(nèi)封閉運行，迫使國家花費巨大的資金來建設跨區(qū)域協(xié)調(diào)機制，如異地就醫(yī)結(jié)算制度體系和運行系統(tǒng)等，造成人力物力的浪費。

2.制度碎片化，導致醫(yī)療保險制度效益和運行效率低下

首先，醫(yī)療保險制度本身設計呈現(xiàn)出碎片化的特點。[注]顧昕：《中國醫(yī)療保障體系的碎片化及其治理之道》，《學?！?017年第1期，第126頁。同一地區(qū)不同群體醫(yī)療保險制度存在較大差異，如職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；同一群體在不同統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)保制度也存在差異，如不同城市的醫(yī)療保險制度。這說明我國醫(yī)保制度設計注重地區(qū)、群體的差異性，忽略了參保人整體的共性和醫(yī)療保險的基本屬性。而保險的核心是將大量不同的群體囊括到一個保險制度下，利用大數(shù)法則，對整個群體的疾病風險和經(jīng)濟損失進行預測，實現(xiàn)個人風險的不確定到群體風險的可預測和可分散。但碎片化的制度使醫(yī)療保險精算平衡的優(yōu)勢難以有效發(fā)揮，制度效益不高，人們?nèi)悦媾R較大疾病經(jīng)濟風險。

其次，碎片化的制度設計使得醫(yī)療資源配置效率降低。在醫(yī)療資源橫向配置方面，各地醫(yī)療制度不統(tǒng)一；在醫(yī)療資源的縱向配置方面，醫(yī)院體系存在等級差異，優(yōu)質(zhì)資源過度向上集中，導致資源浪費和資源不足同時存在。人們盲目選擇等級較高的醫(yī)院就醫(yī)，最終導致普通病患者與大病患者競爭相同資源，加重了大病患者直接和間接成本；而等級較低的醫(yī)院由于缺乏有效的制度引導，加之自身服務水平和能力、歷史原因及制度激勵等問題，其資源利用率較低。如2017年三級醫(yī)院病床使用率98.6%，而一級醫(yī)院57.5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院61.3%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心54.8%。[注]國家衛(wèi)計委：《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http:∥www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10743/201806/44e3cdfe11fa4c7f928c879d435b6a18.shtml。碎片化的制度設計也使醫(yī)保的運行效益降低。由于制度的碎片化，醫(yī)保部門難以在醫(yī)藥市場中形成強大談判能力，導致進口藥遠高于國際平均售價，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價格普遍高于零售價格，使參保人利益受損。

最后，制度碎片化使得保險精算技術(shù)效率低下。2017年全國基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余13234億元，個人賬戶積累6152 億元，[注]中華人民共和國人力資源和社會保障部：《2017年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http:∥www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201805/t20180521_294287.html。但同時也有部分地區(qū)出現(xiàn)資金短缺和整體上基本醫(yī)療保險水平不高的情況。這對于以現(xiàn)收現(xiàn)付制為主的社會醫(yī)療保險制度來說沒有充分發(fā)揮保險精算的優(yōu)勢，造成了資源浪費。制度設計上造成基金結(jié)余的主要原因是個人賬戶的設立，隨著我國醫(yī)療保障的發(fā)展，個人賬戶的歷史任務已經(jīng)完成，不斷縮小直至取消個人賬戶已經(jīng)成為了必然的選擇。[注]申曙光、候小娟：《我國社會醫(yī)療保險制度的碎片化與制度整合目標》，《廣東社會科學》2012年第3期，第19-25頁；賈洪波：《中國基本醫(yī)療保險制度改革關鍵問題研究》，北京：北京大學出版社，2013年，第92頁。

四、醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化：理念與路徑

圖1 醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化基本框架

本文從醫(yī)療保險治理價值與理念、管理與運行、技術(shù)與保障勾畫我國醫(yī)療保險現(xiàn)代化治理基礎框架，如圖1所示。

(一)醫(yī)療保險治理的理念和價值

理念是行動的先導，只有樹立先進的理念，才可能設計出合理的制度安排；只有在合理的制度安排下，優(yōu)良的技術(shù)方案才能全面發(fā)揮出它的正面效應。[注]鄭功成：《共享：國家發(fā)展理念的突破與升華》，《人民論壇》2015 年第2期，第24-26頁。要實現(xiàn)醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化，首先必須明確醫(yī)療保險的價值和理念，正確認識醫(yī)療保險在社會中的功能和屬性。

1.醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化要堅持公平正義原則

健康權(quán)是實現(xiàn)個人幸福、發(fā)展的基礎性權(quán)利，實現(xiàn)健康公平是人類的共同追求。我國政府頒布的《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》，將公民健康提升到了國家戰(zhàn)略的地位，維護公民的健康權(quán)利成為我國醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化的價值目標。在實現(xiàn)健康公平、維護公民健康權(quán)利方面，社會醫(yī)療保險起到了關鍵性的作用。社會醫(yī)療保險具有調(diào)節(jié)由社會合作產(chǎn)生的利益和負擔的制度屬性，具有消除由社會地位、自然稟賦等造成的健康狀況的相對不公平的功能，體現(xiàn)著羅爾斯倡導的社會善的特征。[注]約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏等譯，北京：中國社會科學出版社，2012年，第90頁。而目前我國醫(yī)保制度公平性程度還有待提高，[注]申曙光：《新時期我國社會醫(yī)療保險體系的改革與發(fā)展》，《社會保障評論》2017年第4期，第40-53頁。亟需整合各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保制度，推動制度的統(tǒng)一，并逐漸提高保障水平，使人人享有可負擔的醫(yī)療服務，避免個人或家庭因為疾病陷入貧困、因為收入低減少必要醫(yī)療需求，從而實現(xiàn)健康實質(zhì)公平。

2.醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化要堅持共治共享原則

共治共享是醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化發(fā)展的必然規(guī)律。治理現(xiàn)代化需要多方主體的參與，社會與政府的平等共治，[注]王浦劬：《國家治理現(xiàn)代化理論與策論》，北京：人民出版社，2016年，第32頁。這與我國社會醫(yī)療保險具有本質(zhì)的一致性。醫(yī)療保險治理過程要求多元利益相關群體(政府、市場、社會、公眾)共同參與，體現(xiàn)了治理現(xiàn)代化中共治的核心要素。通過多元參與實現(xiàn)利益均衡，使各方都能共享社會醫(yī)療保險的制度價值，共享醫(yī)療技術(shù)和服務發(fā)展的時代成果。共治有利于提高公眾的主體意識，調(diào)動其積極性，發(fā)揮其創(chuàng)造性，提高醫(yī)療保險治理的效率。共享有利于激發(fā)公眾參與醫(yī)療治理的內(nèi)生動力，實現(xiàn)利益的均衡，促進社會和諧與公平。共治是過程，共享是結(jié)果，也體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險及國家衛(wèi)生服務體系的制度差異。

3.醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化要堅持共濟利他原則

共濟利他既是社會保障最重要的功能，也是社會醫(yī)療保險的基本屬性，同時也符合社會主義的發(fā)展要求。強調(diào)共濟利他原則有利于社會互助共濟、集體主義、利他主義等理念和價值取向的發(fā)展，消除日益泛濫的個人主義、利己主義和消費主義對社會醫(yī)療保險建制理念、價值和目標的沖擊與影響。醫(yī)療健康保險具有典型的信息不對稱和代理關系，[注]舍曼·富蘭德等：《衛(wèi)生經(jīng)濟學(第六版)》，北京：中國人民大學出版社，2011年，第205頁。醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務供給方，同時也是醫(yī)療服務需求的引導方，這與一般的私人產(chǎn)品的供需關系及市場特征具有本質(zhì)的差異。這也決定了醫(yī)療服務供需的良性發(fā)展必須建立在高度信任基礎之上。[注]Mark Pauly and Mark Satterthwaite, “The Pricing of Primary Care Physicians' Services: A Test of the Role of Consumer Information,” Bell Journal of Economics, Vol.12, No.2, 1981, pp.488-506.但是現(xiàn)實中人們往往習慣于把商品市場思維用于醫(yī)療服務，導致醫(yī)療服務的失衡，造成醫(yī)患關系的緊張。因此，在推進醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化過程中，亟需促進醫(yī)保制度回歸共濟利他的制度初衷，從價值理念上回歸制度本源。

(二)優(yōu)化醫(yī)療保險制度設計，促進醫(yī)療保險的公平與效率

1.提高醫(yī)保補償水平、優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)

(1)從基金封頂向個人自付封頂轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)較充分保障

在我國社會醫(yī)療保險建立之初，為防止過度醫(yī)療和基金收不抵支，醫(yī)保制度建立了起付線、政策報銷比、最高支付限額、藥品目錄等制度；其中最高支付限額又稱基金封頂線，即醫(yī)保報銷超過設置的最高線后，基金不再補償，一般規(guī)定是當?shù)芈毠て骄べY4倍左右。醫(yī)?；鸱忭斁€的設計雖然對早期基金安全起到了一定作用，但是使大病患者尤其是中低收入者面臨封頂線以上的無限經(jīng)濟風險。這不僅抑制了應有的健康需求，而且也有悖于社會醫(yī)療保險分散大病風險的制度屬性，從試點和學者的測算也得出取消基金封頂對基金整體收支平衡不會有較大影響。因此，需盡快取消基金封頂?shù)闹贫仍O置，同時可以借鑒發(fā)達國家化解災難性醫(yī)療支出和防止因病致貧的做法，逐步建立個人自付封頂機制。即設置個人和家庭年度內(nèi)最大支付限額，可以是具體的金額，也可以是和收入建立關聯(lián)的相對金額；超過限額的醫(yī)療費用由社會醫(yī)療保險基金或者醫(yī)療救助等承擔，從而實現(xiàn)個人無限經(jīng)濟責任向有限責任的轉(zhuǎn)變，徹底免除疾病經(jīng)濟風險。

(2)以支定收，從基金靜態(tài)管理向保險精算動態(tài)平衡轉(zhuǎn)變

以支定收是醫(yī)療保險風險化解的基本原則。我國基本醫(yī)療保險制度建立以來，由于計劃經(jīng)濟管理方式的慣性，也受制于醫(yī)保經(jīng)辦能力和經(jīng)濟發(fā)展水平等因素，實踐中一般采取以收定支的方式進行基金管理。隨著大病風險不斷上升，醫(yī)療費用持續(xù)快速上漲，計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型，人口老齡化及家庭規(guī)模小型化等變遷，個人和家庭越來越依靠制度化和社會化的方式來化解疾病風險。而傳統(tǒng)基金粗放管理方式下的低保障水平，難以適應人民對充分免除大病經(jīng)濟風險的需求。應以人民的基本醫(yī)療服務和健康需求出發(fā)，以支定收，利用現(xiàn)代技術(shù)，通過保險精算，測算疾病風險及經(jīng)濟損失；并結(jié)合我國經(jīng)濟社會發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)，通過中長期的預測和精算，形成彈性、動態(tài)、定期的費率調(diào)整機制，實現(xiàn)充分滿足人民需求的動態(tài)的基金平衡機制。

(3)優(yōu)化籌資方式和結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)權(quán)利義務均衡

醫(yī)療保險籌資方式和結(jié)構(gòu)合理化是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，保障水平持續(xù)提高的基礎。目前，應合理優(yōu)化“個人繳費—企業(yè)繳費—政府補貼”的籌資結(jié)構(gòu)，逐步推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費方式從絕對數(shù)額向個人或家庭收入的一定比例繳費。這樣，既能兼顧不同人群的經(jīng)濟承受能力，又適應新就業(yè)形態(tài)的要求，還使城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工繳費統(tǒng)一化和均衡化，縮小兩者的繳費差距，促進醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)型發(fā)展。當前，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險存在泛福利化傾向，造成個人與政府之間的責任分擔不合理。應在繳費上回歸理性，實現(xiàn)利益主體權(quán)利義務的相對均衡，尤其是繳費責任在不同群體之間、政府與居民之間合理化，縮小繳費差距，從目前的4∶1逐漸向1∶1推進。

2.改革管理模式，提升制度效率

(1)逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌、并建立統(tǒng)一的跨省就醫(yī)補償機制

制度碎片化走向一體化是國家治理能力建設的重要任務，[注]丁忠毅：《國家治理能力建設的社會政策之維：依據(jù)、路徑及提升》，《四川大學學報》2016年第6期，第37頁。也是實現(xiàn)醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化的基本趨勢。應建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險或全民健康保險，消除省內(nèi)不同地區(qū)之間制度的差異，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)的制度一體化，充分發(fā)揮大數(shù)法則的制度優(yōu)勢。在醫(yī)保基金社會統(tǒng)籌方面，應該逐漸提高統(tǒng)籌層次，從目前縣市統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌發(fā)展。在促進省級統(tǒng)籌的同時，基于人口結(jié)構(gòu)和人口流動特點建立跨省的調(diào)劑基金，獲得健康紅利的人口流入地應承擔更多責任，從這些地區(qū)的醫(yī)?；鹬袆澇龈嗟馁Y金進入調(diào)劑金池中，減輕人口流出地的籌資壓力；并建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)補償標準，消除區(qū)域之間的差異，促進就醫(yī)公平。

(2)加快推進醫(yī)保局建設，實現(xiàn)垂直管理

整合醫(yī)療保險制度職能已經(jīng)成為制度發(fā)展的內(nèi)在要求，因此，應盡快理順管理體制，加快推進國家醫(yī)保局的建設，明確醫(yī)保局的職能，對醫(yī)療服務有交叉的生育保險和醫(yī)療保險進行制度融合，對不同層面的醫(yī)療救助和醫(yī)療保險進行無縫銜接，對原屬不同部門管理的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)基本醫(yī)保進行人事合并。從縱向管理結(jié)構(gòu)來看，垂直管理是提高醫(yī)療保險治理效率的有利條件。應減少管理層級，變屬地管理為垂直管理，提高管理效率，降低管理成本，促進不同層級、不同地區(qū)的資源整合與共享，實現(xiàn)醫(yī)保權(quán)益的全國流動。

(3)弱化直至取消個人賬戶，強化社會互助共濟功能

基于社會醫(yī)療保險互助共濟的根本制度屬性，醫(yī)保個人賬戶的改革已成為必然。首先，從法理上明確個人賬戶的產(chǎn)權(quán)，形成共識；并進行制度宣傳，讓參保人認識到個人賬戶基金雖然由個人使用，但仍屬于醫(yī)療保險基金，具有化解個人和群體疾病風險的屬性，而不是個人享受完全產(chǎn)權(quán)和可以自由支配的資金，使參保人理解并支持個人賬戶的改革。其次，基于醫(yī)療保險基金短期財務平衡的特點，確定改革時間表，除退休人員外，其他參保群體應同步進行改革，消除多種制度并行帶來的管理成本。再次，改革策略上宜采取帕累托改進方式，逐步減少劃入個人賬戶的資金，把原有個人賬戶資金擴展到家庭成員之間統(tǒng)籌使用。最后，通過建立和完善門診統(tǒng)籌，替代個人賬戶的保障功能，并配套降低起付線、提高政策報銷比等措施，彌補參保人因取消個人賬戶損失的利益，減少改革阻力。

3.改革管理方法，提高運行效率

(1)構(gòu)建多元主體協(xié)同治理機制

多元共治是實現(xiàn)醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化的必要條件。在社會醫(yī)療保險較完善的國家，如德國，政府扮演的是“能促型”角色，搭建多方參與治理的平臺和機制，保障制度順利運行。[注]李珍、趙青：《德國社會醫(yī)療保險治理體制機制的經(jīng)驗與啟示》，《德國研究》2015年第2期，第86-99頁。但在我國，基本醫(yī)療保險的制度設計、組織運行、監(jiān)督管理一般由政府主導，其他利益主體參與少、積極性不高、渠道不暢通。在治理現(xiàn)代化要求下，政府在醫(yī)保中的職能要從具體事務管理轉(zhuǎn)移到宏觀運行監(jiān)控和社會引導上，通過構(gòu)建多元參與治理平臺，將醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保部門、參保人、學者等各方利益代表都納入聯(lián)合決策中，由各方代表就醫(yī)療保險費率調(diào)整、醫(yī)療服務價格、支付方式等醫(yī)保核心事務進行協(xié)商，實現(xiàn)事后反饋到事前參與的轉(zhuǎn)變。同時建立由社會成員組成的醫(yī)保監(jiān)督委員會，對醫(yī)保政策執(zhí)行和成效進行監(jiān)督和評估，推動醫(yī)保利益相關主體形成合作、制衡、共贏的治理機制。

(2)建立有效的供需雙方約束和激勵機制

發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的杠桿作用，引導醫(yī)療資源向基層、偏遠地區(qū)、民族地區(qū)、落后地區(qū)流動，保障弱勢群體健康機會的公平。構(gòu)建與家庭醫(yī)生配套的費用補償機制，激勵醫(yī)生進行健康教育和管理、促進基層醫(yī)生角色從疾病治療向疾病預防、健康促進發(fā)展。同時加快醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)從按項目付費向按病種、人頭、服務質(zhì)量等綜合付費方式發(fā)展，使醫(yī)護人員的收入水平體現(xiàn)其服務價值，調(diào)動其積極性。削弱醫(yī)生收入與患者和藥品的經(jīng)濟利益關聯(lián)度，提高醫(yī)療服務供給質(zhì)量和水平。建立一視同仁的醫(yī)保基金支付制度，建立嚴格監(jiān)督管理平臺，讓社會、民營等資本都能夠進入醫(yī)療服務供給，緩解不充分、不平衡的醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀。

(3)確立醫(yī)保參與藥品價格形成的機制

構(gòu)建科學、合理的藥品價格形成機制已成為新醫(yī)改的重要內(nèi)容，國家醫(yī)保局的成立為全國范圍藥品價格談判提供了基礎保障。我國醫(yī)保部門應參與并影響醫(yī)保藥品的價格，應在藥品一致性評價的基礎上為藥品進行參考價格分組，在鼓勵藥品創(chuàng)新的同時，通過藥價比較機制在多方參與的條件下得到醫(yī)保藥品支付標準，并根據(jù)市場情況實行動態(tài)調(diào)整機制。醫(yī)保部門代表參保人組建醫(yī)藥價格監(jiān)督小組對醫(yī)藥產(chǎn)品的流動環(huán)節(jié)進行監(jiān)督把控，減少流通環(huán)節(jié)藥價的過快增長現(xiàn)象。其次，督促醫(yī)院嚴格把控藥品質(zhì)量，按照市場規(guī)則采購藥品，接受公眾的監(jiān)督，降低醫(yī)藥成本，減少流通環(huán)節(jié)的腐敗行為。在進口藥采購上，政府應該組織專門的團隊，整合全國的藥品需求，與國外的藥品生產(chǎn)商進行團購談判?？梢越梃b發(fā)達國家的做法，選取十個或十個以上典型國家為參考，以他們的平均價格為基準，設置最高浮動范圍進行全球采購，降低進口藥品的價格，保障參保人利益。

(三)引入現(xiàn)代技術(shù)，提高醫(yī)療保險的技術(shù)效率

1.建立疾病風險大數(shù)據(jù)測算系統(tǒng)，實現(xiàn)動態(tài)管理

建立全國統(tǒng)一的看病就醫(yī)信息庫，全面收集就診信息，利用大數(shù)據(jù)、云計算和臨床專業(yè)知識及疾病譜等，對各地的疾病風險進行分析，使個體不確定疾病風險轉(zhuǎn)化為群體可預測性疾病概率；根據(jù)疾病導致的醫(yī)療費用進行測算，計算出年度醫(yī)療費用支出總量，預測出中長期醫(yī)療費用的變化趨勢，并結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展情況和上年度醫(yī)?；鹗罩ё兓M行動態(tài)調(diào)整。同時為進一步的疾病預防和健康干預，家庭醫(yī)生服務及資源配置提供指導性參考。

2.構(gòu)建信息橫縱實時傳遞平臺，降低銜接成本

采用現(xiàn)代化技術(shù)簡化醫(yī)療服務、醫(yī)保報銷的前臺設計，提高服務的速度和質(zhì)量。建立醫(yī)療服務智能化系統(tǒng)，實現(xiàn)患者能夠在線預約、掛號、繳費、服務評價等功能，優(yōu)化看病就醫(yī)流程，減少患者就醫(yī)的間接成本；同時，打破信息傳遞的區(qū)域和部門壁壘，實現(xiàn)統(tǒng)一接口、統(tǒng)一管理，使參保人健康信息在不同級別醫(yī)療機構(gòu)和跨區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的無縫銜接，減少重復檢查帶來的浪費，實現(xiàn)醫(yī)生對患者全周期的指導和服務。除此之外，專業(yè)的醫(yī)護人員還可以利用服務平臺為公眾提供線上健康服務咨詢服務，開展健康護理等講座，提高公眾的健康素養(yǎng)、醫(yī)學常識和技能等，形成健康行為和習慣。

3.推進監(jiān)管智能化，減少違規(guī)行為

采用智能化的管理技術(shù)有利于提高醫(yī)療保險治理的效率和準確性。隨著近年來互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，我國已經(jīng)進入了全新的“大數(shù)據(jù)”時代。智能智慧化的醫(yī)療服務監(jiān)控技術(shù)日益成熟，我國醫(yī)保治理現(xiàn)代化應充分利用專業(yè)技術(shù)，采取向社會組織購買服務方式；在醫(yī)療保險、醫(yī)療服務和醫(yī)藥供給等方面建立智能化監(jiān)控管理系統(tǒng)，對醫(yī)療保險的報銷、醫(yī)療服務的提供以及醫(yī)藥的采購等過程進行全程主動監(jiān)控。智能化篩選出不合理的行為，并進行預警，由相對責任方提供材料佐證，否則基金不予支付，從而約束醫(yī)療服務供給方的不當行為，達到控費的目的。另一方面，可以將各類醫(yī)療服務費用和醫(yī)藥價格全面納入智能信息化管理，向社會各界公布醫(yī)藥價格、服務收費、就診情況等信息，降低行業(yè)的信息不對稱，提高監(jiān)督效率，降低醫(yī)保中的道德風險，減少損害醫(yī)?；鸬男袨?。