王文軒,張 鐸

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，吉林 吉林132000)

肛周瘺管最常見的病因是克羅恩病、結(jié)核、盆腔感染、盆腔惡性腫瘤和放射治療引起的肛門腺炎癥等。特發(fā)性瘺管很少見，通常是由慢性肛門括約肌內(nèi)感染引起的。本研究通過MRI觀察和分類肛周瘺管，結(jié)合手術(shù)結(jié)果評(píng)估MRI進(jìn)行術(shù)前診斷的可能性及準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015年到2017年，我們納入了48例存在直腸肛周瘺管的患者，年齡20-63歲，平均44.45±2.9歲，其中男女均為24例。

1.2 方法

對(duì)患者依次進(jìn)行X光檢查、CT造影和盆腔MRI。X光檢查在X射線透視機(jī)上進(jìn)行，同時(shí)對(duì)肛周瘺口注射對(duì)比劑觀察。在上述檢查后，進(jìn)行盆腔CT(GE、16排、美國)的掃描。CT掃描之后進(jìn)行MRI盆腔檢查(西門子、1.5T、德國)，使用常規(guī)盆腔檢查的序列包含T1 3-plane視圖(軸向、冠狀和矢狀位),T2軸向和矢狀位以及壓脂序列(軸向和矢狀位)，不使用對(duì)比劑。根據(jù)所獲得的數(shù)據(jù)，對(duì)所有的圖像進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 瘺管類型檢出情況

瘺管、膿腫以及所有炎癥反應(yīng)，在T2序列上均呈高信號(hào)強(qiáng)度(見圖1，2)。48例病例檢出情況見表1。在18.75%(9例)的患者中發(fā)現(xiàn)了膿腫。

X射線檢查發(fā)現(xiàn)18例;CT 造影發(fā)現(xiàn)24例;MRI發(fā)現(xiàn)40例，對(duì)于括約肌型肛瘺，MRI診斷檢出率更高，而對(duì)于直腸陰道瘺，CT和X光的檢查效果則比較好。

2.2 瘺管病因檢出情況

引發(fā)瘺管的最常見原因是克羅恩病，占41.67%(20例),潰瘍22.91%(11例)，直腸癌16.7%(8例),產(chǎn)后8.3%(4例),不明原因6.25%(3例)，宮頸癌2.08%(1例),炎癥性皮樣囊腫(1例)2.08%。

圖1 括約肌上型在臀區(qū)上有膿腫聚集(T2W,sagital) 圖2 括約肌間瘺管的形狀為馬蹄形，左后方(T2 Fs和T2W tra)

表1 肛周瘺管分類檢出情況對(duì)比

3 討論

X線檢查法不能對(duì)瘺管進(jìn)行分類，CT可以通過造影劑在直腸中灌入或通過瘺管開口注入的方式鑒別出瘺道的存在，然而，對(duì)于復(fù)雜和具有眾多分支的病例進(jìn)行更詳細(xì)的分析和觀察做不到[1]。本文結(jié)果顯示X線檢查發(fā)現(xiàn)18例;CT 造影發(fā)現(xiàn)24例;MRI發(fā)現(xiàn)40例，X線發(fā)現(xiàn)率為37.5%，CT造影發(fā)現(xiàn)率為50%，MRI顯示發(fā)現(xiàn)率為83.3%，MRI的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前兩種檢查方式。研究結(jié)果還顯示對(duì)于括約肌型肛瘺，MRI診斷檢出率更高，但對(duì)于直腸陰道瘺CT和X光的檢查效果則比較好，因此可以結(jié)合臨床選擇更適合的掃描方式以提高檢出率。磁共振成像更清晰，更能顯示括約肌間的膿腫，MRI幫助外科醫(yī)生大大減少手術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率[2]。

MRI可以清晰的觀察到除了骨盆外的其他解剖結(jié)構(gòu)，包括直腸、肛周區(qū)域、內(nèi)、外肛門括約肌、提肛肌、坐骨直腸窩和肛門區(qū)域。對(duì)于不同的觀察目的，不同的層面圖像可以提供更準(zhǔn)確的圖像依據(jù)。如在對(duì)直腸周圍瘺管的診斷中，用冠狀面可以詳細(xì)觀察瘺管與括約肌的關(guān)系[3]。用軸向圖像可以詳細(xì)觀察主瘺管的通道、相關(guān)的分支管道和膿腫之間的關(guān)系。在矢狀位平面上的圖像則適合于觀察直腸陰道瘺管和前骶部區(qū)域的情況。

在沒有MRI診斷的情況下，手術(shù)探查可能會(huì)由于存在肌肉纖維化和水腫的情況而變得困難，而磁共振成像可以識(shí)別出隱藏在括約肌間的空間。瘺管、膿腫以及所有炎癥反應(yīng)，在T2WI序列上均呈高信號(hào)強(qiáng)度，因此容易同信號(hào)強(qiáng)度低的肌肉鑒別。在T1WI序列中，瘺管(尤其是分支瘺管，較小的瘺管)以及膿腫難以與中等信號(hào)強(qiáng)度的括約肌肌肉和肛提肌相鑒別。因此,建議使用抑制脂肪的序列掃描并聯(lián)合應(yīng)用釓造影劑，在瘺管的開口處可以看到釓聚集，從而在T1WI序列上瘺管系統(tǒng)呈現(xiàn)為高信號(hào)，更易于觀察。或者通過一種更節(jié)省成本的方法，利用T2WI序列掃描注入了生理溶液的瘺管系統(tǒng)，其呈現(xiàn)為高信號(hào)[4]。通過MRI可以準(zhǔn)確的對(duì)肛周瘺管及膿腫進(jìn)行診斷，并對(duì)經(jīng)括約肌內(nèi)瘺、括約肌間型、直腸陰道瘺、括約肌上型、括約肌外型進(jìn)行準(zhǔn)確分類，能夠?yàn)橥饪剖中g(shù)干預(yù)提供一個(gè)準(zhǔn)確的診斷，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的次數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。