內容提要2018年既是中國改革開放40年，又是社會醫(yī)療保險改革發(fā)展40年的歷史時刻。本文從衛(wèi)生財政學、衛(wèi)生保健體系和制度質量理論等角度，首次將改革開放40年來，社會醫(yī)療保險體系變遷劃分為1978-1997年、1998-2008年、2009-2018年三個不同的歷史階段。1978-1997年特征是平行性改革發(fā)展轉型，1998-2008年特征是兩個潛在競爭對手，2009-2018年是醫(yī)療、醫(yī)保之間博弈的“體外循環(huán)”模式。在此基礎上，本文分析社會醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系之間互動關系模式，總結中國社會醫(yī)療保險位于衛(wèi)生保健體系之外的“體外循環(huán)”模式及其所存在的結構性困境與負面影響。最后，全面總結出改革開放40年來中國社會醫(yī)療保險體系發(fā)展的9條歷史經驗和教訓。

關鍵詞社會醫(yī)療保險衛(wèi)生財政學衛(wèi)生保健體系健康中國制度質量理論

〔中圖分類號〕F842;R197.1〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕0447-662X（2019）03-0020-10

一、改革開放40年與中國社會醫(yī)療保險制度評估議題

2018年既是中國實施改革開放政策，又是中國社會醫(yī)療保險改革發(fā)展40年歷史時刻。如何全面、科學評價改革開放40年來歷史經驗涉及的理論、政策、原則、方法和標準等議題，尤其是在社會政策與社會服務領域，如醫(yī)療衛(wèi)生與社會醫(yī)療保險是個亟待研究的重大課題。本文嘗試從全面、系統(tǒng)、綜合、科學、國家和歷史角度，評價改革開放40年社會醫(yī)療保險。全面是指從政治、經濟、社會、文化等各角度，全面地評價改革開放40年社會醫(yī)療保險;系統(tǒng)是指從宏觀的社會體系，中觀的衛(wèi)生保健體系，微觀的社會醫(yī)療保險的體系性角度出發(fā);綜合是指既考慮社會醫(yī)療保險性質，又考慮社會醫(yī)療保險政策法規(guī)，還考慮社會保險過程;科學是指公正、客觀、獨立、第三方和批判、反思性地評價改革開放40年社會醫(yī)療保險;國家是指評價者站在國家角度與國家層次上，而非站在部門和地方政府角度進行評估研究;歷史是指從世界歷史、中國歷史和歷史變遷角度，去歷史評價改革開放40年社會醫(yī)療保險。簡言之，如何全面總結中國改革開放40年社會醫(yī)療保險制度的歷史經驗教訓與發(fā)展規(guī)律，如何科學評價改革開放40年社會醫(yī)療保險制度發(fā)展的現(xiàn)實狀況、結構特征與總體性質量，如何系統(tǒng)分析社會醫(yī)療保險體系發(fā)展面臨的主要問題、結構困境與主要成因，指明中國特色現(xiàn)代社會醫(yī)療保險制度改革、發(fā)展方向，這是本文試圖回答的四個主要問題。

本文從社會保險財政學、衛(wèi)生財政學、衛(wèi)生保健體系和社會政策、立法等理論角度，首次全面回顧中國社會醫(yī)療保險制度40年來的歷史經驗、結構困境，指明其改革發(fā)展方向。筆者根據中國知網（CNKI）論文檢索系統(tǒng)，選擇社會養(yǎng)老保險、社會失業(yè)保險、社會生育保險、社會工傷保險和社會醫(yī)療保險為檢索詞，為全面研究社會醫(yī)療保險奠定了基礎。

總體來說，改革開放40年來，中國社會各界有關社會保險體系各領域的研究狀況呈現(xiàn)若干值得注意的鮮明特征，間接反映了中國社會保險體系制度建設的歷史、現(xiàn)狀與總體質量狀況。首先，總體性、理論性、概念性、寬泛性和一般性“社會保障”研究文獻數量最多，高居榜首，反映人們對社會保障議題的總體性關注程度，說明絕大多數文獻尚未涉及重大現(xiàn)實問題。其次，在五大社會保險服務領域中，雖然社會養(yǎng)老保險研究“全文”類型文獻數量不是最多，但是，“篇名”類型的研究文獻數量卻最多，在五大社會保險領域中遙遙領先，位居第一，反映社會養(yǎng)老保險在整個社會保險體系中處于最受關注狀態(tài)，間接反映快速老齡化現(xiàn)實狀況。第三，從“篇名”類型研究文獻數量角度看，社會醫(yī)療保險位居第二，遠遠落后于養(yǎng)老保險，反映社會醫(yī)療保險議題尚屬社會保險領域研究重點和優(yōu)先領域，說明醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要地位。第四，在五大社會保險領域，工傷保險、失業(yè)保險和生育保險三類服務基本處于相似的狀況，三類社會保險的社會關注度均不高，反映社會工傷、失業(yè)、生育保險問題研究的邊緣化狀況。最后，總體來說，無論是從研究文獻的數量，還是從研究文獻的質量，改革開放40年來，社會各界對社會保障，尤其是養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五大社會保險領域研究來看，均不是十分理想，研究文獻數量規(guī)模小，高質量研究成果屈指可數，尤其是實證研究類成果。實際上，這種社會保險研究的邊緣、落后和低水平狀況，可能真實反映社會保險制度建設的邊緣、落后和低水平狀況，可能預示改革開放40年來中國社會保險制度建設質量亟待提高。

二、中國社會醫(yī)療保險體系40年歷史發(fā)展與時代特征

改革開放40年來，中國社會醫(yī)療保險體系發(fā)展可劃分為1978-1997年、1998-2008年、2009-2018年三個明顯不同的歷史發(fā)展階段，每個歷史發(fā)展階段的主題突出，時代特征鮮明。

1978年實施改革開放政策以來，中國宏觀社會經濟環(huán)境發(fā)生翻天覆地變化，經濟體制改革、經濟領域開放和新型社會發(fā)展成為1980年代宏觀社會環(huán)境最顯著的時代特征。自此，衛(wèi)生保健體系拉開改革、開放、發(fā)展和全面性、結構性轉型的偉大歷史序幕。

1949年中華人民共和國成立后，國家逐步建立各級政府、民主黨派、人民團體及其所屬單位的國家工作人員公費醫(yī)療，全民所有制工礦企業(yè)職工及其供養(yǎng)親屬享受半公費的勞動保險。改革開放后，尤其是1990年代建立社會主義市場經濟體制以來，傳統(tǒng)公費醫(yī)療和國營企業(yè)勞動保險醫(yī)療面臨覆蓋面窄，絕大多數就業(yè)者無醫(yī)療保險，無穩(wěn)定經費來源，企業(yè)保險與社會化程度低，醫(yī)療費用增長過快，勞動保險醫(yī)療的社會互濟程度較低等諸多重大問題。胡曉義主編：《走向和諧：中國社會保障發(fā)展60年》，中國勞動社會保障出版社，2009年，第187～190頁。1951年4月勞動部頒布《各企業(yè)勞動保險基金會計制度》的決定，標志勞動保險基金形成。1954年國務院決定將勞動保險業(yè)務和勞動保險金掌管使用由勞動部移交全國總工會管理。1969年財政部政策規(guī)定：停止提取勞動保險金，全國總工會對勞動保險金管理隨之終結。勞動部保險福利司編：《我國職工保險福利史料》，中國食品出版社，1989年，第330～331、541頁。改革開放以來，勞動保險金與醫(yī)療衛(wèi)生服務活動關系尚可，勞動保險金主要發(fā)揮補償的功能。簡言之，改革開放早期，企業(yè)保險、勞動保險金與醫(yī)療衛(wèi)生服務處于平行性改革發(fā)展轉型中。

1998年國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》，具有劃時代和里程碑性意義，標志著中國由傳統(tǒng)勞動保險醫(yī)療，企業(yè)單位型醫(yī)療保險進入社會醫(yī)療保險的嶄新時代。1990年代以來，中國宏觀社會環(huán)境最顯著的時代特征是社會主義市場經濟體制改革與發(fā)展。計劃經濟時期盛行的社會福利理論視角日趨淡薄，社會保障概念與理論成為主流話語。國家經濟體制改革委員會編：《社會保障體制改革》，改革出版社，1995年，“前言”，第1～2頁。

1997年，中共中央、國務院公布首個《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，經過20年改革發(fā)展，衛(wèi)生保健體系發(fā)生了重大變化，公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務等成為新要素。徐榮凱、曹榮桂主編：《〈中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定〉學習輔導材料》，人民衛(wèi)生出版社，1997年，第1～2頁。

在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試點基礎上，《關于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，國家建立“統(tǒng)賬結合”的醫(yī)療保險體系。1998年以來，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設計存在若干結構缺陷與重大理論政策風險，例如：屬地化籌資政策（即縣級統(tǒng)籌層次）的“公正性”;社會醫(yī)療保險由誰管最好（社會醫(yī)療保險行政管理體制）;個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金的平衡;醫(yī)療待遇的準則問題等。俞衛(wèi)、任明輝：《社會理想和現(xiàn)實利益的沖突——中國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度改革中的矛盾和問題》，《中國衛(wèi)生經濟》1998年第9期。與此密切相關的是，社會保險基金的征繳、支出、運營、監(jiān)管和行政管理體制逐步地建立。1998年以來，關于社會醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關系議題的主要基調是醫(yī)療與保險協(xié)調發(fā)展，例如，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險目標一致性、功能統(tǒng)一性、資源互補性內在關系，要求醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險必須協(xié)調發(fā)展。有人提出通過衛(wèi)生資源總量控制、醫(yī)院收入總量控制、醫(yī)療保險費用總量控制關系，主張必須實施“三重總量控制”，以確保醫(yī)療保險基金的收支平衡，促使醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和社會經濟的協(xié)調發(fā)展，典型反映了當時社會保險系統(tǒng)的主導觀點。張新民：《實施“三重總量控制” 確保醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和社會經濟協(xié)調發(fā)展》，《中國衛(wèi)生經濟》2000年第8期。簡言之，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險早期發(fā)展階段，醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險成為兩個潛在競爭對手。

2009年中共中央、國務院頒布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標志中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與社會醫(yī)療保險體系發(fā)展進入嶄新歷史發(fā)展階段，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保之間的三醫(yī)聯(lián)動，構建社會主義和諧社會，提高全民的健康福祉水平，全面建成小康社會成為宏觀社會環(huán)境顯著特征，反映社會福利制度現(xiàn)代化進程邁入新時代。中共中央、國務院：《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，《人民日報》2009年6月10日。

2000年以來，尤其是2012年黨的十八大以來，民生福祉、小康社會、健康福祉、社會政策與美好生活需要先后成為主流理論視角，宏觀、廣義和大概念的社會福利理論日趨流行。習近平：《決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利》，人民出版社，2017年。改革開放40年來，通過改革、開放、發(fā)展、轉型等途徑，中國特色現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系框架基本形成，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系涵蓋從生殖健康、公共衛(wèi)生、醫(yī)療照顧到臨終關懷所有領域。劉繼同：《中國健康社會工作實務體系范圍與現(xiàn)代醫(yī)生人文關懷型社會工作角色》，《人文雜志》2016年第4期。更重要的是，2003年國務院實施新型農村合作醫(yī)療制度，由此建立農民社會醫(yī)療保險體系。2003年民政部等發(fā)布《關于實施農村醫(yī)療救助的意見》，2005年建立城市醫(yī)療救助體系。孟慶躍：《中國城市醫(yī)療救助理論和實踐》，中國勞動社會保障出版社，2007年。2007年國務院決定建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保險對象主要是老年人、兒童和靈活就業(yè)人員，由此基本建立世界上涉及人口數量規(guī)模最大，覆蓋全民的社會醫(yī)療保險體系框架。

2000年以來，伴隨醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革日益深入，社會醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之間關系日趨緊密，社會醫(yī)療保險體系原有的諸多內在缺陷與結構困境日益明顯，凸顯社會醫(yī)療保險制度框架設計質量與功能角色定位等基礎議題。如社會醫(yī)療保險公平性，各種社會醫(yī)療保險間制度分割與碎片化，醫(yī)療費用增長過快等。孫翎：《中國社會醫(yī)療保險制度整合的研究綜述》，《華東經濟管理》2013年第2期。社會保險體系問題集中反映在基金上，如醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次、個人賬戶等諸多問題。徐寧、張亮、姚金海、王保真、項莉：《提高我國社會醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次研究進展及述評》，《中國衛(wèi)生經濟》2014年第6期。伴隨社會醫(yī)療保險尤其是參保人員數量增加，保險覆蓋范圍擴大和保費征繳數量增大，社會醫(yī)療保險基金規(guī)模日趨龐大背景下，醫(yī)療衛(wèi)生與社會醫(yī)療保險體系之間關系，如供方與需方、服務提供方與資金補償方、監(jiān)管者與被監(jiān)管者、醫(yī)療保險與醫(yī)院間日趨緊張，社會醫(yī)療保險體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系之間關系呈現(xiàn)出全面性、體系性與結構性緊張狀況。例如：不少地方對醫(yī)保資金實行“結果監(jiān)管”和“資金監(jiān)管”，即嚴格限制醫(yī)、患雙方對醫(yī)療服務供給和消費能力，努力追求醫(yī)保資金收支平衡或略有結余這一結果。只要年終結算不超支，患者醫(yī)保需求是否得到充分滿足、資金支出是否合理反倒成為次要目標，導致醫(yī)保費用反復游走于“不足”或“過?！眱蓸O之間，掛床住院與醫(yī)患合謀，醫(yī)療保險基金的欺詐、騙保頻發(fā)。解偉：《社會醫(yī)療保險管理比較“粗放”》， 《中國衛(wèi)生》2006年第9期。

簡言之，2000年以來，尤其是在全民醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務體系建立同時，社會醫(yī)療保險體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系之間全面性、體系性與結構性緊張關系呈現(xiàn)日益公開化趨勢。社會醫(yī)療保險基金由衛(wèi)生體系構成要素和從屬角色，轉為制約、控制醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)管者。

三、社會醫(yī)療保險籌資的功能定位與現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系

中國社會醫(yī)療保險體系最大的結構困境是其籌資功能角色與管理功能角色的混淆、錯位，主要表現(xiàn)為社會醫(yī)療保險體系與衛(wèi)生保健體系之間結構性緊張的狀況。改革開放40年來，中國社會醫(yī)療保險體系成功實現(xiàn)由“勞動保險醫(yī)療”向“社會醫(yī)療保險醫(yī)療”的戰(zhàn)略轉型，構建世界覆蓋人數最多的社會醫(yī)療保險體系，取得了世人矚目的歷史成就。

2016年，全國五大社會保險險種參保人數分別為：養(yǎng)老保險8.7億人，醫(yī)療保險超過13億人，工傷保險2.16億人，失業(yè)保險 1.78億人，生育保險1.82億人?；攫B(yǎng)老保險覆蓋率已達80%以上，基本醫(yī)療保險已覆蓋超過95%的國民，形成全民社會醫(yī)療保險制度框架。石香云、曾偉：《中國政府獲“國際社會保障協(xié)會社會保障杰出成就獎”》，人民網，2016年11月18日。同時社會保險尤其是社會醫(yī)療保險與衛(wèi)生保健體系，社會醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務之間關系，由1980-1990年代相對獨立的平行發(fā)展，經過世紀之交潛在競爭對手式發(fā)展，到2010年代演變?yōu)閮蓚€體系間全面性、體系性與結構性緊張狀況，社會醫(yī)療保險制度建設面臨結構困境。簡言之，中國社會醫(yī)療保險制度建設結構性困境主要成因是社會醫(yī)療保險體系功能角色定位。

綜觀世界各國現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資模式，基本可以劃分為以英國為代表的一般稅收型，以德國為代表的社會醫(yī)療保險型，以美國為代表的商業(yè)健康保險型，以及政府稅收、社會醫(yī)療保險、社區(qū)合作互濟互助和自費醫(yī)療相結合混合型四類，社會醫(yī)療保險是主流的籌資模式。德國是世界上第一個建立現(xiàn)代社會醫(yī)療保險制度的國家。據不完全統(tǒng)計，2007年世界上已有33個國家采用這種模式或以此模式為主體的健康保險體系，反映衛(wèi)生籌資發(fā)展規(guī)律。胡敏：《各國社會醫(yī)療保險制度的分析與思考》，《世界經濟情況》2007年第12期?？傮w而言，完全福利性質的一般稅收和傳統(tǒng)個人現(xiàn)金自負籌資模式是醫(yī)療服務籌資兩個極端，社會醫(yī)療保險籌資模式則介于兩者之間，企業(yè)、個人和國家共同承擔醫(yī)療服務籌資社會責任，體現(xiàn)社會問題社會化應對，疾病痛苦風險的社會化預防，個體疾病經濟負擔的社會分擔機制，反映社會問題與社會成本的集體主義承擔，實質是將疾病等“個人麻煩”轉變?yōu)樯鐣?。劉繼同：《個人疾病痛苦與公共政策議題：重塑公共衛(wèi)生政策角色》，《衛(wèi)生經濟研究》2005年第10期。

鑒于中國是世界上最大的發(fā)展中國家，人口數量位居世界第一，社會經濟發(fā)展基礎相對薄弱，公共財政體制和國家稅收能力尚不完善，采用社會醫(yī)療保險籌資模式是正確和符合國情的。簡言之，中國醫(yī)療照顧服務與衛(wèi)生保健體系采取社會醫(yī)療保險籌資模式，是保險型福利體制。

現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系通常由多種多樣和不同性質的醫(yī)療照顧與健康照顧服務組成，社會保險籌資方式通常只適合于醫(yī)療照顧服務（medical care）范圍，健康照顧（health care）與社會照顧（social care）服務需要財政預算或其他社會籌資模式，反映衛(wèi)生保健體系的復雜性、專業(yè)性、多層次和多樣性特征，這是現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系及其籌資模式研究的最重要制度基礎。

顧名思義，衛(wèi)生保健體系就是社會有關身心健康照顧服務活動與政策法規(guī)、服務項目的總和。從價值觀角度看，關愛（care）是醫(yī)療、健康服務的本質屬性，反映福利和人的價值等現(xiàn)代理念。從服務角度看，照顧（care）是醫(yī)療、健康服務與其他社會服務的基本形式，內涵豐富多彩。A.Brechin， J.Walmsley， J.Katz and S.Peace， eds.， Care Matters： Concepts， Practice and Research in Health and Social Care， London： Sage， 1998.筆者研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系通常由三部分組成：一是基礎與支持部分，如醫(yī)學教育等;二是醫(yī)療、健康照顧服務與社會關愛照顧服務密切相連部分，如醫(yī)療慈善與健康公益服務;三是中觀和標準的衛(wèi)生保健體系，它主要由生殖健康和計劃生育、公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)療服務、精神障礙、康復醫(yī)學、中醫(yī)藥、臨終關懷等七部分組成，從生到死，覆蓋整個生命歷程。劉繼同：《中國健康社會工作實務體系范圍與現(xiàn)代醫(yī)生人文關懷型社會工作角色》，《人文雜志》2016年第4期。根據世界醫(yī)學發(fā)展和衛(wèi)生保健體系發(fā)展的歷史，衛(wèi)生保健體系不同部分需要不同籌資機制。簡言之，個體生理類疾病和醫(yī)療照顧性質臨床醫(yī)療服務主流的籌資模式是社會醫(yī)療保險體系。

改革開放以前，中國勞動保險與勞動保險金始終是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內重要組成部分，勞動保險與勞動保險金的主要職能是籌資和補償醫(yī)療服務成本，并無管理醫(yī)療服務的職能，目的是減輕個人疾病的經濟負擔，維護干部和職工身體健康，主要扮演籌資者和補償者角色，勞動保險與醫(yī)療服務之間關系協(xié)調一致，盡管勞動保險金由第三方勞動部與全國總工會管理。

這意味著社會醫(yī)療保險的行政管理體制并不是最重要和最關鍵的因素，最重要和最關鍵的因素是社會醫(yī)療保險體系的功能角色與職能定位，是社會醫(yī)療保險制度框架設計與政策目標設定。

改革開放后尤其是1998年以來，社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內重要組成部分，逐漸轉變?yōu)橄鄬Κ毩⒑陀坞x于臨床醫(yī)療照顧服務體系之外的“戰(zhàn)略資源所有者和掌控者”，社會醫(yī)療保險體系不僅成為保費資金征繳者、保管者，而且成為保險資金分配者和管理者。社會醫(yī)療保險體系逐漸成為與醫(yī)療衛(wèi)生體系相對獨立運行的體系，且最初處于相對劣勢地位，中間經過兩個體系平起平坐、勢均力敵階段，最后發(fā)展為社會保險高居于醫(yī)療衛(wèi)生體系之上。2000年以來，醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險體系之間全面性、體系性、結構性緊張狀況日益公開化，社會醫(yī)療保險及其基金功能角色定位，運作效率與行政管理體制成為最主要的制度性障礙。中國社會醫(yī)療保險的管理體制是：政府調控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式。易云霓：《國外社會醫(yī)療保險制度管理體制比較研究》，《中國衛(wèi)生經濟》1995年第2期。

同時，社會醫(yī)療保險體系既不是衛(wèi)生體系“內部組成部分”，又扮演籌資者和管理者角色。彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會醫(yī)療保險》，《中國社會保障》2013年第4期。社會醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“協(xié)調發(fā)展”的觀點，即醫(yī)療制度改革與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有密切聯(lián)系，表現(xiàn)為：①兩者均以保障職工健康服務為根本宗旨，具有目的的一致性;②醫(yī)療保險在資金上保障醫(yī)療需求，醫(yī)療服務從技術上保障醫(yī)療需求，具有功能的統(tǒng)一性;③醫(yī)療保險提供經費補償，醫(yī)院通過醫(yī)療服務獲得經濟補償，具有資源的互補性。因此，醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須協(xié)調發(fā)展的美好愿望，在亟待完善社會醫(yī)療保險體系中面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。周海洋：《論社會醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調發(fā)展》，《中華醫(yī)院管理雜志》1997年第1期。

2018年國家醫(yī)療保障局成立具有劃時代和里程碑意義，為重構兩個體系關系奠定了基礎。全國人民代表大會常務委員會辦公廳編：《中華人民共和國第十三屆全國人民代表大會第一次會議文件匯編》，人民出版社，2018年，第357頁。

四、中國社會醫(yī)療保險體系歷史經驗、教訓與發(fā)展規(guī)律

改革開放40年來，中國社會醫(yī)療保險體系的改革、發(fā)展和制度創(chuàng)新，積累、沉淀了豐富歷史經驗，保留下不少慘痛的歷史教訓，需要全面總結歷史經驗，深刻反思歷史教訓，深度提煉和積極汲取歷史智慧，為改善和提高社會保險體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系質量奠定歷史基礎。首先，雖然政權更迭和社會性質有所不同，歷史發(fā)展階段明顯，甚至表面存在嚴重歷史斷裂，但是，社會制度建設與人們思想觀念的歷史發(fā)展具有內在性、深層次和潛意識中具有連續(xù)性，而且這種思維定勢、行為習慣和價值觀念常常是更具決定性作用的。[美]查爾斯·都希格：《習慣的力量：為什么我們這樣生活，那樣工作？》，吳奕俊等譯，中信出版社，2013年，“前言”，第xiii～xxi頁。改革開放40年來社會醫(yī)療保險體系歷史發(fā)展是以1949年以來計劃經濟時期歷史為基礎。

第一，從1951-1998年近50年間，我國醫(yī)療保險制度經歷了從“社會保險”到“企業(yè)保險”，重新回歸到“社會保險”的歷史變遷軌跡，這說明社會醫(yī)療保險制度發(fā)展是文化、歷史和政治等多種因素共同作用的結果，社會保險制度變遷過程反映社會保險體系變遷歷史連續(xù)性。王曉燕：《我國社會醫(yī)療保險制度的變遷與發(fā)展》，《科學對社會的影響》2005年第2期。

第二，改革開放40年來，社會醫(yī)療保險體系與衛(wèi)生保健體系關系歷史變遷軌跡清晰地說明，作為主要籌資模式和衛(wèi)生資源配置器，社會醫(yī)療保險制度設計質量既關系衛(wèi)生籌資活動質量，又對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展具有重要影響。因為根據制度經濟學家觀點，制度變遷具有“路徑依賴”性質，制度框架一經設定，便在既定方向上自我強化，以后再對其矯正將會遇到強大阻力。這意味著制度變遷“路徑依賴”和制度發(fā)展“歷史慣性”是政策設計關鍵點。孟偉、高惠琦：《政府制定社會醫(yī)療保險政策時應注意的問題》，《中國衛(wèi)生經濟》1997年第10期。

第三，改革開放40年社會醫(yī)療保險體系歷史發(fā)展經驗證明，衛(wèi)生政治學是最重要、最有益的學科專業(yè)視角，因社會醫(yī)療保險體系與衛(wèi)生保健體系本身，尤其是社會醫(yī)療保險體系與衛(wèi)生保健體系之間的關系，是現(xiàn)代社會中最基本、最典型、最核心和爭議最多衛(wèi)生政治學議題。劉繼同：《衛(wèi)生政策的“國策”地位與衛(wèi)生政治學的戰(zhàn)略思考》，《中國衛(wèi)生經濟》2006年第9期。例如，2010年美國醫(yī)療保險改革法被認為是自1965年美國設立“醫(yī)療保險計劃”和“醫(yī)療補助計劃”以來最重要的國內立法。從衛(wèi)生政治學角度看，可從三個角度認識美國社會在進行醫(yī)療保險改革決策時面臨的挑戰(zhàn)，即民眾對復雜公共問題的有限了解，民意的不穩(wěn)定性和自相矛盾迫使我們重新思考民意與公共決策之間關系;利益集團在資源和組織形式上優(yōu)勢，使它們比普通民眾更有效地參與和影響公共政策結果;公共決策的意識形態(tài)導向體現(xiàn)出當代美國兩大主流價值觀——自由至上和平等優(yōu)先觀念的矛盾與融合。在公眾輿論影響與日俱增、社會利益碎片化和價值多元化的當代中國，美國醫(yī)療保險改革經驗可為中國決策帶來重要啟示。曾慶捷、孫一平：《民意、利益集團和社會正義：美國醫(yī)療保險改革的政治學分析》，《黑龍江社會科學》2011年第2期。

第四，改革開放40年來，中國社會醫(yī)療保險體系歷史發(fā)展變遷最重要的歷史經驗教訓是理論基礎和理論視角的基礎性地位，只有正確、恰當的理論基礎和理論視角，服務體系與制度建設才有質量可言。反之，不正確或不適當的理論指導與理論基礎，勢必嚴重損害、影響或甚至誤導服務體系的功能作用角色和制度結果。綜觀1911年辛亥革命以來當代中國百多年社會福利制度歷史發(fā)展軌跡發(fā)現(xiàn)，1949年尤其是改革開放以來，中國官方和主流話語是大概念“社會保障”，“社會福利”概念蛻變?yōu)樾「拍?，而且社會福利概念被視為西方社會特有、負面、貶義和落后的理論，長期處于邊緣化狀態(tài)。劉繼同：《中國現(xiàn)代社會福利發(fā)展階段與制度體系研究》，《社會工作》2017年第5期。不言而喻，從廣義社會福利和狹義社會保障制度角度設計社會保險體系，結果可能截然不同。

第五，改革開放40年來，中國社會醫(yī)療保險體系建設最重要的歷史經驗和教訓之一是，社會制度設計質量的關鍵性、基礎性和制度設計“源頭質量”對未來制度質量具有決定性影響。眾所周知，在現(xiàn)代社會生活中，政府與國家是社會政策與公共政策最主要的責任主體和決策者。中國社會醫(yī)療保險體系建設40年歷史回顧發(fā)現(xiàn)，社會醫(yī)療保險決策和制度設計基本上是在無歷史經驗教訓，無現(xiàn)實的實踐經驗，無充分思想理論準備，無大批各式各樣專業(yè)人員（含精算師），無政策法規(guī)儲備，無科學、嚴謹、獨立和專業(yè)研究，無理論政策爭論與公開討論，及其他各種“社會性與制度性準備”嚴重不足的情況下開始實施的，缺乏多種制度性基礎。李瀏清、曹?。骸秾⑨t(yī)保改革進行到底——訪中國醫(yī)療保險研究會會長王東進》，《中國勞動保障報》2018年11月2日。

更為重要的是，在制度設計早期階段，如何提高制度設計質量，從制度源頭上確保制度質量，充分提高制度設計的價值觀設計、理論設計、基本原則、結構功能設計和服務體系設計質量，充分認識社會保險，尤其是社會醫(yī)療保險本質屬性與基本功能，并將其放在衛(wèi)生保健體系內，將社會醫(yī)療保險作為醫(yī)療照顧服務體系內部主要籌資機制和方法，而非外在資源掌控看待。

中國社會醫(yī)療保險歷史經驗說明：制度質量主要由宏觀社會環(huán)境質量，價值觀與理論質量，制度設計質量，政策法規(guī)實施質量，服務結構與服務過程質量，專業(yè)服務人員質量，管理與監(jiān)管質量等組成，其中源頭性和基礎性制度設計質量最重要，它決定著總體和其他的質量。劉繼同：《中國老年福利政策法規(guī)框架的社會建構、體系性缺陷與制度質量》，《東南大學學報》（哲學社會科學版）2017年第1期。

第六，改革開放40年來，中國社會醫(yī)療保險體系建設最重要的歷史經驗和教訓之一是，社會醫(yī)療保險體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的關系最重要，關鍵是社會醫(yī)療保險基金功能角色定位與醫(yī)療衛(wèi)生服務的關系，核心是社會醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系之間的行政管理體制，實質是由誰掌管社會醫(yī)療保險資金，社會醫(yī)療保險資金管理客觀規(guī)律與普遍模式是什么。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，社會醫(yī)療保險資金由另外一個政府部門，而非衛(wèi)生部門管理效果不佳，不僅無法實現(xiàn)控制醫(yī)療費用過度增長，而且資金使用效率與效果也極不理想。

目前，我國醫(yī)院社會醫(yī)療保險管理體系存在客觀問題有：醫(yī)院對于社會醫(yī)療保險相關知識宣傳工作不到位，缺乏科學合理的社會醫(yī)療保險信息管理理念，政策性超支以及超出總額預付控制扣款的無法避免對醫(yī)院醫(yī)保工作進行形成無形束縛，醫(yī)院對醫(yī)保制度執(zhí)行力度不夠造成違規(guī)的現(xiàn)象時有發(fā)生，醫(yī)保管理機構政策制定和對醫(yī)院監(jiān)督、管理與實際存在脫節(jié)，難以發(fā)揮應有作用。劉新、梁政亭、雷云霞：《我國醫(yī)院社會醫(yī)療保險管理體系的現(xiàn)狀與思考》，《中醫(yī)藥導報》2016年第9期。社會醫(yī)療保險領域中欺詐騙保，如冒名頂替、病因作假及各種報銷資料作假等日趨普遍。劉喜華、魏超：《我國社會醫(yī)療保險欺詐研究綜述》，《東方論壇》2013年第6期。更具社會殺傷力的是各式各樣和日益增多的“醫(yī)患合謀”，反映出社會醫(yī)療保險結構性缺陷。李婧：《社會醫(yī)療保險中“醫(yī)患合謀”的道德風險問題淺析》，《當代經濟》2010年第19期。綜觀歐洲和美國制度安排，社會醫(yī)療保險基金通常是由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)掌管，實施專業(yè)監(jiān)管，核心是較好地處理了國家行政權威與醫(yī)生專業(yè)權威之間的關系，實現(xiàn)國家、醫(yī)生和病人共贏。李珍、趙青：《德國社會醫(yī)療保險治理體制機制的經驗與啟示》，《德國研究》2015年第2期。

簡言之，目前中國社會醫(yī)療保險基金“體外循壞式”管理模式存在重大缺陷，亟需體制改革。

第七，改革開放40年中國社會醫(yī)療保險歷史發(fā)展的最重要歷史經驗和教訓之一是，社會保險尤其是社會醫(yī)療保險基金不是醫(yī)療衛(wèi)生制度評估的直接對象，只有醫(yī)療照顧服務和健康照顧服務結果才是醫(yī)療衛(wèi)生制度評估的直接對象和最終結果，這意味著應將社會醫(yī)療保險基金作為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的“內部籌資機制”，而非作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)之外的“醫(yī)療保障”體系。換言之，社會醫(yī)療保險基金只是醫(yī)療照顧服務的“要素變量和中間變量”，而非最終結果。

全國多個學者的實證研究發(fā)現(xiàn)，中國社會醫(yī)療保險基金發(fā)揮的作用有限，未能發(fā)揮應有作用。例如，城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險理應在保障兒童身體健康、減輕家庭醫(yī)療費用負擔、保證醫(yī)療資源有效配置以及維護家庭和社會穩(wěn)定方面發(fā)揮至關重要作用。但是，我國城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險制度卻存在統(tǒng)籌層次低、政策差異性大、經濟保障功能有限和社會互濟性不高等結構缺陷。盧敏：《我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度績效評估探討》，《勞動保障世界》2016年第29期。南京市民對現(xiàn)行社會醫(yī)療保險滿意度評價研究發(fā)現(xiàn)：公眾認知度不高，滿意度評價一般。楊海躍、閆巖、梁安琪、高獻寶、格桑、茅寧瑩：《我國城鎮(zhèn)居民對現(xiàn)行社會基本醫(yī)療保險制度的滿意度評價研究——基于南京市的實證調查》，《上海醫(yī)藥》2015年第3期。更為重要的是，廣東省社會醫(yī)療保險庫數據分析表明，社會醫(yī)療保險實際保障水平偏低，現(xiàn)有制度未能從根本上解決居民看病負擔較重問題。名義保障水平與真實保障水平間差距很大，存在“保障水平幻覺”，導致“看病貴”問題被淡化甚至被掩蓋，影響到保障水平的合理調整，及社會醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務制度目標的實現(xiàn)，形成“形式化與無功能化”醫(yī)療保險狀況。李亞青：《社會醫(yī)療保險的真實保障水平研究——兼論“保障水平幻覺”》， 《人口與經濟》2012年第5期。簡言之，衡量社會醫(yī)療保險體系功能作用的最佳視角是醫(yī)療服務的結果質量和病人滿意度。

第八，改革開放40年中國社會醫(yī)療保險歷史發(fā)展的最重要歷史經驗和教訓之一是，高質量制度設計與高質量制度建設的社會基礎是歷史經驗教訓，是歷史經驗教訓之中蘊含的歷史發(fā)展規(guī)律，是歷史發(fā)展規(guī)律所反映出來的制度設計與制度建設所依托的基本原理、基本知識與主要政策措施，是國家實際追求的價值目標、政策目標和制度目標，是普遍、客觀規(guī)律。

改革開放40年社會醫(yī)療保險體系發(fā)展的歷史經驗教訓再次雄辯證明：任何事物和制度建設都有其客觀的發(fā)展規(guī)律;只有充分尊重事物和制度建設的客觀發(fā)展規(guī)律，才能實現(xiàn)既定目標;每個領域都有其自身的客觀發(fā)展規(guī)律，每個領域的制度設計與制度建設都應以該領域的客觀發(fā)展規(guī)律為基礎。例如社會醫(yī)療保險體系制度設計與制度建設應以醫(yī)療衛(wèi)生服務與衛(wèi)生保健體系發(fā)展的客觀規(guī)律為基礎，正確認識和界定社會醫(yī)療保險體系的“衛(wèi)生籌資機制與功能角色定位”，充分發(fā)揮社會醫(yī)療保險的大數法則、預防為主、全民覆蓋、社會互助、社會風險共擔等作用。例如，高質量社會醫(yī)療保險應該回答如下基本問題：（1）如何使基本醫(yī)療保險達到經濟上最優(yōu)、覆蓋面更廣、層次上更多樣化;（2）如何使醫(yī)?；鹪谛б孀畲蠡逻_到平衡;（3）如何使醫(yī)療保險既達到橫向公平又體現(xiàn)縱向公平;（4）如何利用醫(yī)保制度促進醫(yī)療機構競爭。林楓：《談談社會醫(yī)療保險的幾個基本問題》，《衛(wèi)生經濟研究》2002年第12期。簡言之，現(xiàn)代社會醫(yī)療保險體系與衛(wèi)生保健體系高質量制度設計與制度建設基礎是客觀規(guī)律。

第九，改革開放40年中國社會醫(yī)療保險歷史發(fā)展最重要歷史經驗和教訓之一是，社會醫(yī)療保險的基本理論、基本概念、基本原理、基本知識和基本功能定位研究質量至關重要，因為基礎理論研究與政策研究質量，將會直接決定和影響到社會醫(yī)療保險制度的建設質量。此處基礎研究是個寬泛概念，泛指針對特定政策議題各種有意識、有目的的科學探究活動。首先，基礎理論研究是所有研究活動的基礎與前提，主要研究核心概念、基本原理等理論問題。其次，歷史研究是社會制度建設的歷史基礎，主要研究歷史經驗教訓和歷史發(fā)展規(guī)律等問題。第三，實證研究是高質量研究的基本類型，主要運用科學方法研究社會現(xiàn)實與實際經驗問題。第四，政策研究尤其是社會政策研究是社會制度研究的主要類型，主要研究社會政策法規(guī)議題。第五，比較社會政策尤其是國家間橫向比較社會政策研究是高質量研究的基本方法。

日本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋過程的經驗總結，對我國的醫(yī)療體制改革有較強的可借鑒性。其主要體現(xiàn)在五個方面：一是全民醫(yī)保政府責任重大;二是社會醫(yī)療保險既要?；居忠褂梅奖?三是全民醫(yī)保建立并非一蹴而就;四是只要全國統(tǒng)一制度，管理層次可下放到最低層以減少管理成本;五是醫(yī)療保險建立要有法律制度支持。劉曉梅、楚廷勇：《日本社會醫(yī)療保險全覆蓋的經驗——兼評我國的醫(yī)改方案》，《探索與爭鳴》2010年第7期。

五、簡要討論與基本結論

改革開放40年是中國史無前例和翻天覆地偉大社會大變革時期，實質是由傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會全面社會結構轉型的歷史發(fā)展階段。中國各項社會制度建設、改革、開放、發(fā)展與全面結構轉型的歷史經驗，堪稱人類社會歷史上多個獨一無二的“中國特色”。如何科學、合理和全面、系統(tǒng)地評價改革開放40年各項社會制度建設所取得的歷史成就、經驗教訓，是一項前所未有和頗具挑戰(zhàn)性的歷史性課題，亟待中國哲學社會科學界總結中國道路與經驗，以中國40年改革開放發(fā)展實踐為基礎，建構中國理論和話語體系，為人類提供中國智慧。本文以中國社會醫(yī)療保險制度評估為案例，試圖探索改革開放40年社會制度評估的基本模式。

本文從社會保險財政學、衛(wèi)生財政學、衛(wèi)生保健體系等理論角度，首次將改革開放40年來，社會醫(yī)療保險體系劃分為1978-1997年、1998-2008年、2009-2018年三個明顯不同的歷史階段，并且運用宏觀社會環(huán)境、主流理論視角、衛(wèi)生保健體系、社會醫(yī)療保險、面臨主要問題、社會保險基金、醫(yī)療與保險關系，最主要時代特征等分析層面，緊密圍繞社會醫(yī)療保險體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系之間相互關系這一主題，概括和總結三個歷史發(fā)展階段中二者關系的最主要時代特征，即1978-1997年時期社會醫(yī)療保險體系與衛(wèi)生保健兩個體系處于平行性改革發(fā)展轉型狀態(tài)，二者之間沒有多少關系，各自獨立和平行地發(fā)展。1998-2008年時期，社會醫(yī)療保險體系與衛(wèi)生保健兩個體系的關系逐漸演變成為兩個潛在競爭性對手狀況，潛在競爭性是指兩個體系之間矛盾沖突和結構緊張狀況尚不明顯、典型和激烈。2009-2018年時期，社會醫(yī)療保險體系成為在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系之外獨立運行的“準醫(yī)療管理”體系，而非醫(yī)療衛(wèi)生服務體系“內部單純籌資機制”，二者關系形成“體外循環(huán)”模式。改革開放40年歷史經驗證明，這種中國特色的社會醫(yī)療保險體系難以發(fā)揮其應有的功能作用。

改革開放40年中國社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷史經驗再次驗證：社會醫(yī)療保險體系的主要功能是為醫(yī)療照顧服務進行社會化籌資，企業(yè)、就業(yè)者和政府三方供款，這是其截然不同于一般稅收體系的主要之處。更重要的是，由于醫(yī)療服務專業(yè)性程度較高，醫(yī)生對專業(yè)權威和專業(yè)自主性需要最為強烈，最有效醫(yī)療服務監(jiān)管方式是專業(yè)的同行監(jiān)管，現(xiàn)代政府通常不過多介入和干涉專業(yè)服務微觀領域。當今采取社會保險制度國家通常是將社會醫(yī)療保險作為為醫(yī)療照顧服務籌資的主要機制，而且通常將社會醫(yī)療保險體系放置在醫(yī)療衛(wèi)生體系“之內”，以充分發(fā)揮社會醫(yī)療保險的社會化籌資機制和補償功能，降低疾病負擔，提高醫(yī)療照顧服務質量。

最后，本文首次全面、系統(tǒng)總結改革開放40年中國社會醫(yī)療保險體系發(fā)展的歷史經驗、教訓和其中蘊含的發(fā)展規(guī)律，目的是為提高社會醫(yī)療保險與醫(yī)療照顧服務質量提供歷史基礎。首先，社會醫(yī)療保險體系發(fā)展具有歷史連續(xù)性;其次，社會制度建設具有較強的“路徑依賴”和“歷史慣性”;第三，“衛(wèi)生政治學”是研究社會醫(yī)療保險體系最基礎和最佳的理論視角;第四，正確、恰當的理論基礎和理論視角是決定制度質量的重要因素;第五，社會制度設計的源頭質量是影響制度質量的決定性因素，制度設計的質量決定制度運行和制度績效質量;第六，社會醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系間關系模式至關重要，中國是“體外循壞”模式;第七，衡量社會醫(yī)療保險體系功能作用的最佳視角是醫(yī)療服務的結果、質量和病人的滿意度。第八，高質量制度設計與制度建設的基礎是事物發(fā)展客觀規(guī)律，高質量理論政策研究是發(fā)現(xiàn)客觀規(guī)律的最主要手段。高質量研究的實質是專業(yè)研究。第九，價值觀與理論政策質量決定制度質量。

作者單位：北京大學衛(wèi)生政策與管理系

責任編輯：秦開鳳