汪輝 胡春明 何艷楠 等

[摘要]目的：探討眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)重度上瞼下垂的遠(yuǎn)期療效及屈光狀態(tài)的影響。方法：選取2016年8月-2017年8月筆者醫(yī)院收治的重度上瞼下垂患者84例（128眼），隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療，研究組應(yīng)用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)治療。比較兩組矯正率、上瞼回縮量及雙側(cè)眼瞼對(duì)稱程度。結(jié)果：兩組總矯正率比較（100.0% vs 98.4%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組完全矯正率為75.0%明顯多于對(duì)照組的56.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，研究組患者的上瞼回縮量明顯低于對(duì)照組[（0.16±0.02）mm vs （0.41±0.03）mm，P<0.05];研究組患者的上瞼緣恢復(fù)對(duì)稱程度、上瞼緣形態(tài)及眼瞼閉合程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的角膜屈光度和角膜散光度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在針對(duì)重度上瞼下垂的治療過程當(dāng)中，應(yīng)用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)的治療效果理想，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]重度上瞼下垂;單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù);眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù);屈光;散光;上瞼回縮量

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0050-04

Abstract： Objective? To investigate the effect of orbital septum fascial flap combined with frontal muscle flap suspension on severe ptosis and the influence of refractive state. Methods? From August 2016 to August 2017， 84 patients （128 eyes） with severe blepharoptosis were randomly divided into two groups. The control group was treated with single incision frontalis myofascial flap suspension. The study group was treated with orbital septum fascial flap combined with frontalis muscle flap suspension. Results? There was no significant difference in the total correction rate between the two groups （P>0.05）， but the complete correction rate in the study group was significantly higher than that in the control group （75.0% vs 56.3%，P<0.05）. At 6 months after operation， the upper eyelid retraction of the study group was significantly lower than that of the control group [（0.16±0.02）mm vs （0.41±0.03）mm，P<0.05）. The symmetry of upper eyelid margin， shape of upper eyelid margin and closure of eyelid in the study group were better than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in corneal diopter and corneal astigmatism between the study group and the control group （P>0.05）. Conclusion? In the treatment of severe blepharoptosis， orbital septum fascial flap combined with frontalis muscle flap suspension is an ideal method， which should be further popularized in clinic.

Key words： severe ptosis of upper eyelid; single-incision frontal muscle fascial flap suspension; orbital septal fascial flap combined with frontal muscle flap suspension; refraction; astigmatism; upper eyelid retraction

上瞼下垂為整形外科中常見的眼部畸形之一，一般將該病癥按照發(fā)病原因分為神經(jīng)源性、肌源性、外傷性、皮膚松弛以及假性上臉下垂[1]。常說的重度上瞼下垂為上瞼下垂≥4mm時(shí)，目前有很多手術(shù)方法可以幫助患者進(jìn)行矯正，但是如何才能在解決患者病癥的基礎(chǔ)上達(dá)到滿意的手術(shù)效果是目前主要的研究方向，通過對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行優(yōu)化以提高患者的治療滿意度[2]。本次研究采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)重度上臉下垂患者進(jìn)行治療，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年8月～2017年8月筆者醫(yī)院收治的重度上瞼下垂患者84例（128眼），隨機(jī)分為兩組，每組42例。對(duì)照組64眼，其中男性22例，女性20例;年齡6～46歲，平均年齡（20.3±2.1）歲;雙眼22例，單眼20例;先天性上瞼下垂30例，外傷性下瞼下垂8例，小瞼裂綜合征3例，線粒體肌病1例。研究組64眼，其中男性21例，女性21例;年齡7～48歲，平均年齡（20.6±2.3）歲;雙眼22例，單眼20例;先天性上瞼下垂29例，外傷性上瞼下垂8例，小瞼裂綜合征4例，線粒體肌病1例。兩組患者年齡、性別、患眼數(shù)以及上瞼下垂發(fā)病原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究是在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下開展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷，均為上臉下垂患者，正常平視時(shí)上瞼下垂≥4mm者;②額肌功能正常者;③無復(fù)視、斜視等視力問題者;④通過貝爾氏征檢測(cè)為陽性者;⑤無上瞼遲滯情況者;⑥對(duì)本次研究知情，并且在同意書上簽字者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肌無力者;②患有下頜瞬目癥者;③平視時(shí)上瞼下垂<4mm者;④眼部有急性炎癥者;⑤曾接受過結(jié)膜手術(shù)治療者;⑥依從性差，不便回訪者;⑦自身不愿參與研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：使用1：20萬腎上腺素和1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)于年齡比較小的患兒采用基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉。進(jìn)行切口重瞼線設(shè)計(jì)，切口一般要低于正常的重瞼線，大概在1～2mm，對(duì)于本身單瞼患者重瞼線設(shè)計(jì)為5mm[3]。對(duì)于本身是重瞼單側(cè)手術(shù)患者，會(huì)在征求患者同意后根據(jù)對(duì)側(cè)重瞼線高度設(shè)計(jì)對(duì)稱的重瞼線，在經(jīng)過眉中、中外1/3處以及內(nèi)1/3處，分別與眉上1.5cm水平線所圍成的區(qū)域作垂線，然后使用亞甲藍(lán)將需要?jiǎng)冸x的范圍進(jìn)行標(biāo)記[4]。

1.2.2 對(duì)照組：采用切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)進(jìn)行矯正。手術(shù)方法：將患者上瞼皮膚切開，可根據(jù)患者實(shí)際情況去除少量皮膚，在去除1、2條眼輪匝肌后，將瞼板充分顯露，分別在皮膚層與眼輪匝肌層以及眼輪匝肌與眶隔肌層者兩個(gè)解剖平面，向上鈍性分離骨膜，一直到達(dá)眉弓上1.5cm左右。使用瞼板拉鉤將已經(jīng)剝離的額肌筋膜瓣顯露，將其內(nèi)、外側(cè)局部松懈，將剝離的額肌筋膜瓣推到重瞼切口處在眼輪匝肌和眶隔之間，固定與瞼板中下緣水平線，使用3-0絲線在內(nèi)、中、外三點(diǎn)進(jìn)行固定。一般為了確保正好的術(shù)后恢復(fù)效果，對(duì)于設(shè)計(jì)雙眼上瞼下垂的患者瞼緣位置應(yīng)該處于角膜下1mm處或者是角膜上緣[5]。

1.2.3 研究組：采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)進(jìn)行矯正。手術(shù)方法：將患者上瞼皮膚切開，可根據(jù)患者實(shí)際情況去除少量皮膚，在去除1、2小眼輪匝肌后，將瞼板充分顯露，在瞼板上緣1.5cm處打開眶隔膜，制作舌形眶隔筋膜瓣，使用瞼板拉鉤推開眶隔脂肪，使上瞼提肌腱膜充分顯露，在眶隔內(nèi)平面向上進(jìn)行鈍性分離，一直到達(dá)眉弓上1.5cm左右，形成額肌瓣，將其引入眶隔筋瓣膜與上瞼提肌間的結(jié)合部位在眶隔膜和眶隔脂肪之間，然后進(jìn)行縫合，縫合順序由淺到深，眶隔筋瓣膜、額肌瓣、提上瞼肌三重結(jié)構(gòu)為其解剖結(jié)構(gòu)，將三個(gè)部位按內(nèi)、中、外的順序進(jìn)行縫合，縫合方式為褥式縫合[4]。

1.2.4 術(shù)后縫合：兩組患者均使用6-0絲線進(jìn)行簡(jiǎn)短閉合重瞼線切口。在進(jìn)行縫合時(shí)，縫掛于覆蓋在瞼板前方的額肌筋瓣膜通過術(shù)后恢復(fù)形成重瞼，使用Frost線閉合瞼裂。

1.2.5 術(shù)后處理：兩組患者均白天給予結(jié)膜囊內(nèi)滴左氧氟沙星滴眼液，晚上給予紅霉素眼膏涂抹，額部術(shù)區(qū)需要使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，大概需要加壓包扎2～3d，然后術(shù)后7d左右拆線。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后對(duì)兩組患者的矯正效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考林茂昌上瞼下垂術(shù)式評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全矯正（上瞼下垂情況完全恢復(fù)，當(dāng)患者在平視狀態(tài)下，上瞼緣位于角膜上緣1～2cm處，重瞼及瞼緣弧度合理，自然美觀，且在術(shù)后3個(gè)月患者不存在瞼裂閉合不全的情況）;基本矯正（上瞼下垂情況基本改善，患者平視狀態(tài)下，上瞼緣遮蓋角膜2～3mm，重瞼及瞼緣弧度恢復(fù)比較自然）;部分矯正（與治療前相比上瞼下垂情況有所改善，上瞼緣遮蓋角膜2～3mm，重瞼及瞼緣弧度恢復(fù)不自然，影響美觀）;未矯正（如治療前相比上瞼下垂情況無變化）。矯正有效率=（完全矯正+基本矯正+部分矯正）眼數(shù)/總眼數(shù)×100%[3]。

觀察記錄兩組患者在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的上瞼回縮量;觀察記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月瞼裂對(duì)稱程度，平視：平視時(shí)下垂<1mm為滿意;平視時(shí)下垂<1～2mm為一般;平視時(shí)下垂>2mm為差。上視：上視時(shí)下垂<1mm為滿意;上視時(shí)下垂<1～2mm為一般;上視時(shí)下垂>2mm為差。

觀察統(tǒng)計(jì)上瞼緣形態(tài)滿意（上瞼緣自然、弧度流暢）、差（形成畸形角，或者時(shí)存在切口痕跡），眼瞼閉合程度滿意（雙眼自然可自然閉合，閉口處縫隙<1mm），差（手術(shù)眼瞼閉合不完全，閉口處縫隙大于1mm）;檢查患者在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患眼的屈光功能，檢查指標(biāo)為角膜屈光度和角膜散光度，檢測(cè)使用的為Topcon自動(dòng)角膜曲率計(jì)（日本拓普康KR-1全自動(dòng)角膜曲率電腦驗(yàn)光儀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料率表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料（x?±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效分析：兩組總矯正率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但研究組完全矯正率為75.0%明顯多于對(duì)照組的56.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表1。研究組典型病例見圖1～3。

2.2 兩組上瞼回縮量比較：術(shù)后6個(gè)月，研究組患者的上瞼回縮量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表2。

2.3 兩組上瞼緣恢復(fù)后對(duì)稱程度比較：術(shù)后6個(gè)月，研究組患者的上瞼緣恢復(fù)后對(duì)稱程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表3。

2.4 兩組上瞼緣形態(tài)、眼瞼閉合程度比較：術(shù)后6個(gè)月，研究組患者的上瞼緣形態(tài)、眼瞼閉合程度評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表4。

2.5 兩組角膜屈光度與角膜散光度比較：研究組患者的角膜屈光度與角膜散光度與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見表5。

3? 討論

上瞼下垂是當(dāng)患者在正視前方的時(shí)候，因?yàn)橄忍旎蛘呤呛筇焱鈧?、疾病?dǎo)致患者上瞼緣覆蓋角膜寬度大于2mm，正因如此患者抬眉、仰頭視物都會(huì)受到一定程度的影響，而且會(huì)影響患者的五官美感，長(zhǎng)時(shí)間得不到緩解就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)剝奪性弱視，所以就需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，幫助患者改善上瞼下垂的癥狀[6]。目前，對(duì)上瞼下垂進(jìn)行矯正的手術(shù)有很多種，其中增加上瞼提肌肌力的手術(shù)，安全性比較高，術(shù)后恢復(fù)也好，但該手術(shù)更適合輕度上瞼下垂的患者[7];間接或直接利用額肌力量的手術(shù)，該手術(shù)方式可有效矯正重度上瞼下垂，但是上瞼肌和額肌的收縮運(yùn)動(dòng)方向不同，所以接受此手術(shù)治療的患者在術(shù)后很容易發(fā)生角膜炎或者上瞼閉合不完全等并發(fā)癥，相對(duì)來說安全性比較低[8];利用上直肌肌力的手術(shù)，上直肌與上瞼提肌的運(yùn)動(dòng)相接近，但是通過該手術(shù)治療患者出現(xiàn)斜視、復(fù)視等并發(fā)癥的概率大大增加，因?yàn)榘踩缘?，已?jīng)逐漸被臨床應(yīng)用所淘汰[9]。

本次研究所使用的兩種手術(shù)，是目前臨床上應(yīng)用比較多且安全性比較高的兩種手術(shù)。單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷比較小，術(shù)后恢復(fù)情況良好，美觀度得到提升，而且對(duì)于重度上瞼下垂也可以做到很好的矯正，而傳統(tǒng)額肌筋膜瓣懸吊術(shù)很容易對(duì)額肌的神經(jīng)及供血造成影響，導(dǎo)致額肌出現(xiàn)收縮功能障礙，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)情況不佳[10]。術(shù)中額肌筋膜采用鈍性分離，對(duì)內(nèi)、外側(cè)腳盡量做到不減短，而切口較小，使眶上血管及面神經(jīng)顳支情況明顯降低，因?yàn)楸Ａ袅溯^大組織瓣寬度，所以術(shù)后額肌力量得到保證。因?yàn)樵谘圯喸鸭『涂舾糁g放置分離的額肌筋膜瓣，就好比一個(gè)滑車結(jié)構(gòu)，使上瞼在術(shù)后可以活動(dòng)自如[11]?？舾艚钅ぐ杲Y(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)與其他手術(shù)相比具有以下幾種優(yōu)點(diǎn)：①因?yàn)樘嵘喜€肌、眶隔筋膜瓣以及額肌瓣的重疊，使懸吊的穩(wěn)定性增強(qiáng)，減少組織撕脫現(xiàn)象的發(fā)生;②與上瞼筋瓣膜的制作相比，眶隔筋瓣膜的制作更容易，使術(shù)后出現(xiàn)血腫、水腫的概率降低;③在提上瞼肌腱膜表面就是眶隔筋膜，兩者所處位置與運(yùn)動(dòng)方向相仿，所以該手術(shù)更符合生理狀態(tài)需求[12]。此次研究結(jié)果顯示，通過兩種術(shù)式進(jìn)行上瞼下垂矯正術(shù)后療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是對(duì)比兩組完全矯正患者概率，研究組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），這一結(jié)果說明采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)進(jìn)行矯正可以增加完全矯正的概率。通過對(duì)比兩組患者在術(shù)后恢復(fù)1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)上瞼的回縮情況發(fā)現(xiàn)，研究組患者在術(shù)后6個(gè)月，上瞼回縮量明顯低于對(duì)照組（P<0.05），這一結(jié)果說明采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)進(jìn)行矯正，患者的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性要高于單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)。而且經(jīng)過對(duì)術(shù)后上瞼緣恢復(fù)后對(duì)稱程度、上瞼緣形態(tài)以及眼瞼閉合程評(píng)價(jià)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后上瞼緣恢復(fù)后對(duì)稱程度、上瞼緣形態(tài)以及眼瞼閉合程評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組（P<0.05），這一結(jié)果說明采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)進(jìn)行矯正術(shù)后患者的恢復(fù)情況更好，術(shù)后患者眼部恢復(fù)更美觀、自然。

下瞼下垂會(huì)使患者出現(xiàn)屈光不正、斜視或者是遮蓋性弱視。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間眼瞼遮蓋的影響使患者眼睛的發(fā)育受到影響，特別是先天性上瞼下垂患者，因?yàn)閶雰旱囊暳?huì)有一個(gè)正視化過程，出生后眼睛逐漸恢復(fù)到正常視力[13]。當(dāng)患者術(shù)后眼睛正常視物時(shí)，還會(huì)有一個(gè)恢復(fù)的過程，雖不能達(dá)到嬰兒正視化所恢復(fù)的程度，但是術(shù)后患者視力與術(shù)前相比會(huì)有明顯改善[14]。本次研究結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組相比眼睛屈光狀態(tài)沒有明顯差異（P>0.05），但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組與治療前相比均有所改善，本次研究最后一次隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，相信經(jīng)過更長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，患者眼睛屈光狀態(tài)一定會(huì)有更好的改善。筆者認(rèn)為患者眼球結(jié)構(gòu)長(zhǎng)時(shí)間受上瞼下垂病癥的影響，會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)性病變，所以對(duì)于先天性上瞼下垂患者應(yīng)當(dāng)盡早選擇手術(shù)治療，以免使視力收到影響，造成不可挽回的后果。

終上所述，在針對(duì)重度上瞼下垂的治療過程當(dāng)中，應(yīng)用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)的治療效果理想，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-08-13

本文引用格式：汪輝，胡春明，何艷楠，等.眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的療效及對(duì)屈光狀態(tài)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：50-53.