劉彤暉

摘 要：建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)提高農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力、促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定與發(fā)展具有重大意義。目前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施還處在逐步探索推進(jìn)階段，相關(guān)配套管理制度和各項(xiàng)實(shí)施方案還不夠完善，實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中還存在一些問(wèn)題。以此為著眼點(diǎn)，從宏觀和微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)視角出發(fā)，通過(guò)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)際實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)證調(diào)研，針對(duì)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的對(duì)策，以期為今后該制度穩(wěn)步推進(jìn)實(shí)施和發(fā)展給出相關(guān)改進(jìn)建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;資金籌集;參合狀況

中圖分類號(hào)：F323.89? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2019）01-0022-02

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

二、欒川縣新農(nóng)合的實(shí)施現(xiàn)狀

（一）新農(nóng)合的參合狀況

欒川縣于2007年成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣，參合率逐年提升，由2007年的90.6%提高到2015年的99.7%。2015年，欒川縣新農(nóng)合參合人數(shù)為275 055人。

（二）新農(nóng)合的資金籌集與管理

以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，農(nóng)戶攜帶戶口本到村委會(huì)繳納，或者由村干部到家中進(jìn)行登記收納，收集后交往鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政部門，再統(tǒng)一轉(zhuǎn)移至縣財(cái)政部門進(jìn)行管理[1]。2015年欒川縣新農(nóng)合的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼每人380元，資金具體到個(gè)人分別用于四個(gè)項(xiàng)目：其中60元用于家庭賬戶、22元的普通的診斷費(fèi)、340元的大病住院費(fèi)用的籌資、20元的保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)年籌集的資金為12 652.44萬(wàn)元[2]。

（三）新農(nóng)合的費(fèi)用報(bào)銷

2007—2015年平均住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由40%提高到45.73%，人均住院補(bǔ)償由678元提高至1 878元，報(bào)銷封頂線也從2007年的1萬(wàn)元提高至2015年的40萬(wàn)元以上，各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償報(bào)銷的比例為：鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院90%，縣級(jí)醫(yī)院為60%～80%，市級(jí)醫(yī)院為50%～70%，省級(jí)醫(yī)院為45%～65%。

三、欒川縣新農(nóng)合存在的問(wèn)題

（一）問(wèn)卷設(shè)計(jì)與調(diào)研

調(diào)研地點(diǎn)：結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)張水平，本次問(wèn)卷調(diào)研地點(diǎn)選擇了欒川縣獅子廟鄉(xiāng)山前村和朱家坪村，每個(gè)村選擇10戶，每戶選擇1人發(fā)放問(wèn)卷，并對(duì)若干當(dāng)?shù)剞r(nóng)民進(jìn)行口頭調(diào)研。本次參與問(wèn)卷調(diào)研的對(duì)象為調(diào)查地點(diǎn)符合參保條件的農(nóng)民，共計(jì)20人，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷20張。

（二）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上的問(wèn)題

1.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低。雖然2015年欒川縣的新農(nóng)合平均報(bào)銷比例達(dá)到45.72%，但農(nóng)民在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)依然需要承擔(dān)較重的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。從當(dāng)前各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例看，報(bào)銷比例隨著醫(yī)院等級(jí)的上升而下降。醫(yī)院的級(jí)別越高意味著醫(yī)療服務(wù)效果越好，雖然鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)的報(bào)銷比例較高，但提供的醫(yī)療服務(wù)在質(zhì)量和種類上卻是有限的需要到報(bào)銷比例低的大醫(yī)院進(jìn)行治療，花費(fèi)更多。

2.報(bào)銷流程復(fù)雜。據(jù)問(wèn)卷顯示，認(rèn)為報(bào)銷流程不好很麻煩的有9人，占比重為45%;許多參保農(nóng)民反映在報(bào)銷過(guò)程中需要到幾個(gè)部門進(jìn)行審核，由于辦公效率低下為此要花費(fèi)很多時(shí)間;有的審核標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范或者比較苛刻，常常使自己獲得的補(bǔ)償?shù)陀陬A(yù)期。一些外出務(wù)工的農(nóng)民工反映自己在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷費(fèi)用還要回當(dāng)?shù)夭块T審批，證明材料也很多，非常不便。

3.報(bào)銷的范圍有限。據(jù)問(wèn)卷顯示，20名調(diào)研對(duì)象中，有13人都將報(bào)銷范圍窄、增加藥品種類作為目前新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要改進(jìn)的一項(xiàng)內(nèi)容。詢問(wèn)過(guò)程中，他們都表示目前報(bào)銷的疾病和藥品種類還比較少，不能滿足他們的需求，希望報(bào)銷范圍能不斷擴(kuò)大，在付費(fèi)時(shí)直接扣除可報(bào)銷部分[3]。

（三）繳費(fèi)過(guò)高與資金管理不夠規(guī)范

2015年參合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，而到了2017年卻增加到每人每年150元，雖然隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和物價(jià)、相關(guān)補(bǔ)助不斷上漲，有利于提高報(bào)銷比例擴(kuò)大報(bào)銷范圍，但是費(fèi)用增長(zhǎng)速度之快卻讓農(nóng)民的負(fù)擔(dān)更重，會(huì)使其參保積極性不斷降低。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)還出現(xiàn)違規(guī)套取新農(nóng)合資金現(xiàn)象，對(duì)于籌集的資金，在運(yùn)作時(shí)缺乏長(zhǎng)期預(yù)備機(jī)制，預(yù)備性功能不足，出現(xiàn)可預(yù)見的資金缺口問(wèn)題，不能充分地使其實(shí)現(xiàn)增值作用。

（四）醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)不夠健全

1.大型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不足。據(jù)調(diào)查顯示，截至2017年初，欒川縣定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量為24個(gè)，其中縣直醫(yī)院10所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14所。在數(shù)量上都高于洛陽(yáng)市平均水平，尤其在診所的數(shù)量上的優(yōu)勢(shì)最為明顯，這很方便農(nóng)民就近就醫(yī)，對(duì)于一些普通小病能夠?qū)崿F(xiàn)及時(shí)治療;但同時(shí)也暴露出在大型醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量上的不足。大多數(shù)參保農(nóng)民都為體質(zhì)較弱的老年人，他們所要治療的都是一些慢性長(zhǎng)期需要定期治療或較難治療的疾病，這些醫(yī)療服務(wù)都需要大型的醫(yī)院才能提供。

2.人才技術(shù)缺乏。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量并不少，但是提供的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)卻很有限，大多數(shù)醫(yī)生都是年紀(jì)較大，很少經(jīng)歷過(guò)專業(yè)教育，都是靠著自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行醫(yī)治，再加上先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的缺乏，不能對(duì)疑難大病進(jìn)行有效治療。

四、存在問(wèn)題的成因分析

（一）微觀方面

農(nóng)民自身原因：從問(wèn)卷調(diào)研結(jié)果來(lái)看，首先，農(nóng)民中尤其是年齡較大的由于經(jīng)濟(jì)條件等個(gè)方面原因的約束沒有經(jīng)歷過(guò)良好的教育，對(duì)政策的理解往往停留在表面上，即使是參保也并非完全是個(gè)人的意愿主動(dòng)參合，更多的是隨大流。其次，長(zhǎng)期小農(nóng)經(jīng)濟(jì)影響下，農(nóng)民的思想比較封閉保守，對(duì)新事物的接納能力較差，缺乏用長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展眼光去看待事物，對(duì)新農(nóng)合不夠信任，雖然參保了，但發(fā)現(xiàn)自己并沒有獲得好處，只顧眼前的利益，看不到長(zhǎng)遠(yuǎn)的回報(bào)。

（二）宏觀方面

1.政府以及相關(guān)部門的原因。第一，政府部門的宣傳力度是影響農(nóng)民參合狀況的重要因素之一。政府部門雖然進(jìn)行了政策的貫徹，但都是對(duì)下級(jí)下發(fā)文件的向下傳遞，政策中的許多內(nèi)容對(duì)于大多數(shù)農(nóng)民來(lái)說(shuō)較為生澀難懂，缺乏進(jìn)一步的解讀。第二，醫(yī)院、衛(wèi)生、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門在報(bào)銷審核和補(bǔ)償環(huán)節(jié)效率不高造成報(bào)銷流程的復(fù)雜。第三，監(jiān)管和信息公開機(jī)制不健全。對(duì)于政府部門而言，缺乏對(duì)行政效率的督促，對(duì)市場(chǎng)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲而采取的宏觀調(diào)控措施較為緩慢;對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，監(jiān)管不嚴(yán)造成服務(wù)質(zhì)量和滿意度下降，“亂收費(fèi)”現(xiàn)象依然存在，缺乏公眾的有效監(jiān)督。

2.制度設(shè)計(jì)上的原因。首先，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的約束，政府財(cái)力有限使新農(nóng)合基金在籌集方面依然存在資金來(lái)源不穩(wěn)定、籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷變化、農(nóng)民納費(fèi)過(guò)高、報(bào)銷比例低和報(bào)銷范圍較窄的現(xiàn)狀。不同地區(qū)的報(bào)銷比例不同，在費(fèi)用報(bào)銷方面不能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。資金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)存在“一把抓”現(xiàn)象，不能因地制宜地制定符合各地區(qū)實(shí)際情況的標(biāo)準(zhǔn)。

五、針對(duì)存在問(wèn)題的對(duì)策建議

（一）政府部門提高公共服務(wù)能力

1.加大宣傳力度。政府部門要進(jìn)一步擴(kuò)大政策宣傳的途徑，提高對(duì)政府、政策的信任度。通過(guò)更多便于農(nóng)民知曉的方式，例如印發(fā)宣傳圖冊(cè)、電視、網(wǎng)絡(luò)等，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，改變以往僅僅依靠親朋好友推薦的方式，讓農(nóng)民主動(dòng)去了解，提高獲取信息能力。

2.加大信息公開監(jiān)督力度。政府部門要及時(shí)將新農(nóng)合在實(shí)施過(guò)程中的相關(guān)信息公布于眾，包括籌集資金投入項(xiàng)目的具體分配、資金結(jié)余狀況、資金使用管理的具體負(fù)責(zé)人、監(jiān)督電話、意見箱、報(bào)銷比例、病種、需要的證明材料等，使資金運(yùn)轉(zhuǎn)更加透明化，參保農(nóng)民對(duì)費(fèi)用報(bào)銷環(huán)節(jié)進(jìn)一步了解。

3.加強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)的宏觀調(diào)控與間接干預(yù)。政府部門要及時(shí)利用和發(fā)揮宏觀調(diào)控的功能，維護(hù)好藥品市場(chǎng)的正常競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)于壟斷等不正當(dāng)?shù)淖龇ㄒ皶r(shí)進(jìn)行干預(yù)，抑制市場(chǎng)失靈現(xiàn)象的出現(xiàn)。對(duì)醫(yī)療企業(yè)實(shí)施有監(jiān)管的競(jìng)爭(zhēng)，嚴(yán)格審批藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入，對(duì)于一些特殊藥品，要由政府對(duì)其進(jìn)行定價(jià)或補(bǔ)貼。建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系，統(tǒng)一藥價(jià)統(tǒng)一配送[4]，加大抽檢力度，確保藥品的質(zhì)量。

（二）完善費(fèi)用報(bào)銷環(huán)節(jié)

1.加大投入力度。國(guó)家要增加新農(nóng)合資金的投入力度，逐步提高報(bào)銷比例。隨著藥品種類的不斷增加，要將更多的藥品納入到報(bào)銷范圍。同時(shí)，報(bào)銷的病種范圍也要不斷擴(kuò)大，不要局限于常見的大病，將一些體檢保健項(xiàng)目、疑難雜癥、慢性病也納入其中，滿足農(nóng)民們的需求。

2.簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，完善異地就醫(yī)報(bào)銷。提高效率，撤銷和簡(jiǎn)化一部分審批手續(xù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的行政職能與服務(wù)職能分離，有利于執(zhí)行力的提高[5]。對(duì)于一些大病住院費(fèi)用的報(bào)銷，先由定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行支付，再由相關(guān)部門根據(jù)相關(guān)證明材料審核后撥付給醫(yī)院，即“先治療，再付費(fèi)”的方式。加強(qiáng)信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過(guò)構(gòu)建新農(nóng)合信息平臺(tái)，使各省、各市之間的相關(guān)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)共享，解決異地就醫(yī)報(bào)銷不便的問(wèn)題。

（三）改革資金籌集與監(jiān)管利用機(jī)制

1.提高資金統(tǒng)籌層次，建立長(zhǎng)效機(jī)制。要不斷提高資金統(tǒng)籌層次，使集中優(yōu)勢(shì)得以充分發(fā)揮。建立資金長(zhǎng)效籌集機(jī)制，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助與集體扶持相結(jié)合的現(xiàn)收現(xiàn)付制[6]，使籌資方式多元化，擴(kuò)大資金來(lái)源，探索通過(guò)利息收入、社會(huì)捐贈(zèng)、企業(yè)贊助、資金投資取得收益。同時(shí)，針對(duì)不同地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低、各人群不同的基本醫(yī)療需求，確定合理的籌資水平，通過(guò)定性定量的分析方法建立數(shù)據(jù)模型，預(yù)測(cè)新制度未來(lái)運(yùn)行趨勢(shì)及時(shí)調(diào)整控制，避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)，實(shí)現(xiàn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的良性互動(dòng)。

2.加強(qiáng)資金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)保值增值。將籌集資金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。實(shí)施“收、管、支”三分離模式，實(shí)現(xiàn)各級(jí)農(nóng)合辦管賬不管錢，銀行管錢不管賬[7]，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向新農(nóng)合管理委員會(huì)匯報(bào)資金的收支、使用情況，并及時(shí)的向社會(huì)公示?？梢蕴剿饔伤綘I(yíng)基金管理機(jī)構(gòu)管理資金，政府的職責(zé)放在監(jiān)督上，引入第三方管理，降低運(yùn)營(yíng)成本[8]。在保證資金運(yùn)轉(zhuǎn)安全性的同時(shí)，注重其流動(dòng)、收益性，采取分散化、穩(wěn)健性的投資方式實(shí)現(xiàn)自我增值。

（四）改善醫(yī)療條件，提升服務(wù)質(zhì)量

提高對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療條件的資金投入，增加相關(guān)檢測(cè)治療設(shè)備。在加大對(duì)原有醫(yī)生培訓(xùn)力度的同時(shí)，通過(guò)提高工資和食宿條件鼓勵(lì)和吸引更多的年輕醫(yī)生到基層去?？h級(jí)醫(yī)院要發(fā)揮其樞紐作用，增加住院床位，緩解住院緊張問(wèn)題，加大專家人才的引進(jìn)力度，定期邀請(qǐng)省市相關(guān)專家坐診。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要建立完善科學(xué)的績(jī)效管理體制，提高服務(wù)質(zhì)量和素質(zhì)，杜絕“亂收費(fèi)，大量開藥”的現(xiàn)象。

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