張文君,陳曉鵬,鮑勝華

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

近年來，外科學的發(fā)展日新月異，新技術、新理念更是不斷被創(chuàng)新和應用。微創(chuàng)外科作為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展方向，愈來愈受到廣大醫(yī)師和病人的青睞[1]。相應的，傳統(tǒng)開腹手術在一定程度上被忽視了，但是其在某些情況下仍然發(fā)揮著不可替代的作用。開腹手術切口愈合不良大大延長了病人住院時間，增加了病人在院治療費用，并給病人造成了一定的痛苦[2]。本文就傳統(tǒng)開放手術腹部切口愈合相關影響因素作如下綜述。

一、影素

(一)全身因素

1.性別 女性病人同比于男性病人，其皮下脂肪較厚，術后容易發(fā)生脂肪液化，進而造成切口感染，影響傷口的愈合。馬紅麗等[3]選取了1 216例施行腹部外科手術的病人，其中男性病人570例，切口感染率2.81%，女性病人646例，切口感染率4.95%，差異有統(tǒng)計學意義。而李支騰等[4]作腹部切口感染危險因素Logistic分析認為，性別與腹部切口愈合無明顯相關。對此，不同的學者因為樣本的差異而有不同的結論，其相關性可能需要進一步的研究論證。

2.年齡 老年人由于機體功能的衰退等一系列生理功能的改變，其免疫力不斷下降，同時可能合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎疾病，機體康復過程緩慢，術后切口感染率明顯增加，同時切口裂開風險較大[5]。

3.營養(yǎng)狀況 切口的愈合是機體肉芽組織增生的過程，當全身營養(yǎng)狀況較差時如低蛋白血癥、貧血等均會影響切口的愈合；維生素C通過催化羥化酶、微量元素鋅參與構成某些氧化酶發(fā)揮作用影響切口的愈合；部分病人長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等亦會造成切口的愈合不良。

4.病人的體質量指數(shù)(BMI)值 肥胖是影響病人切口愈合的一項重要因素，冷應蓉等[6]回顧分析了920例剖宮產(chǎn)術后愈后不良病人，其中BMI<30 kg/m2的病人，切口愈合不良率僅0.31%，而BMI>30 kg/m2的病人，切口愈合不良率為2.85%。肥胖對切口愈合的影響主要通過以下幾個方面：①肥胖病人皮膚褶皺多且深，不利于術中消毒和圍手術期的護理，引起切口愈合不良；②肥胖病人其皮下脂肪較厚，增加了術中暴露和手術操作的難度，從而延長了手術時間；③脂肪組織沒有肌肉等組織血運豐富，容易脂肪液化，影響切口愈合；④肥胖的病人術后活動不便，臥床時間延長，增加了切口感染率。

5.病人是否合并糖尿病 糖尿病是目前公認的一項影響傷口愈合的高危因素。糖尿病病人圍手術期血糖控制不佳，一方面會引起組織水腫、降低成纖維細胞的形成，不利于局部切口的愈合；另一方面，病人高血糖狀態(tài)抑制了白細胞的吞噬功能、常導致微循環(huán)障礙，從而降低了病人的免疫功能，易形成切口感染。方東萍等[7]回顧分析了120例行腹部外科手術的病人，其中41例病人合并糖尿病，術后5例病人發(fā)生切口，而79例不合并糖尿病的病人，僅3例病人術后發(fā)生切口感染，差異有統(tǒng)計學意義。楊素素[8]選取了37例糖尿病病人和55例非糖尿病病人作為研究對象，結果糖尿病組切口恢復緩慢，二者明顯相關，是其獨立危險因素。

(二)切口局部因素

陳舊性傷口的愈合明顯劣于新鮮切口的愈合，其原因可能是:①陳舊性傷口處瘢痕組織的血供較差，再生修復不理想；②切口處慢性炎癥的存在；③局部神經(jīng)的受損，造成神經(jīng)性的營養(yǎng)不良，延遲切口的愈合；④切口局部的感染，大量的致病菌及壞死物嚴重妨礙切口的愈合；⑤局部張力過高等。

二、影響切口愈合的外科因素

(一)手術醫(yī)生術中操作情況

1.切口的選擇 在Tera等[9]的實驗中，當縫針距切緣的距離為0.5 cm時，橫切口的抗張力強度是腹部正中切口的1.33倍,當距離增加至1 cm時,其抗張力強度增加了2倍。故針對術后存在切口裂開隱患的病人,可酌情使用橫切口。

2.切口的保護 術中開刀巾縫釘腹膜或者切口貼無菌保護膜，可一定程度上預防切口術后發(fā)生感染[10]。除此之外，拉鉤的正確使用可有效地促進切口的愈合，常見的暴力拉鉤、拉死鉤均可造成不同程度的切口損傷。

3.切口的縫合方法 縫合方法的區(qū)別在于全層縫合和分層縫合，連續(xù)縫合和間斷縫合。包括全層間斷縫合、全層連續(xù)縫合、分層間斷縫合、分層連續(xù)縫合。

(1)早期的觀念認為切口縫合要做到解剖上的復位，保證組織對合嚴密，不留殘腔和積血，所以按解剖層次分層縫合一直是關腹的標準術式。但分層縫合的弊端在于[11]：①病人切口局部殘留縫線較多，容易引起排線反應等不適反應；②切口縫線較多，一定程度上影響了局部組織的血供。自1990年Smead首次提出了全層關腹的理念后，2008年腹膜和白線一起縫合，可以減少組織撕裂機會，增加牢固程度，縮短手術時間被寫進了專家共識[12]。近年來，大量數(shù)據(jù)表明全層連續(xù)縫合可以降低切口裂開率[13-14]，全層縫合的方法逐漸開始被大家接受。李新春[15]選取了196例行腹部手術的病人作為研究樣本，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各98例，觀察組行全層縫合法，對照組采用分層縫合方法，結果分層縫合組有3例切口裂開，2例切口疝形成，而全層縫合組無并發(fā)癥發(fā)生。

(2)近年來，連續(xù)縫合的應用越來越廣泛。傳統(tǒng)的間斷縫合法優(yōu)勢在于：①切口發(fā)生感染時，可以局部拆除幾針，利于引流；②切口裂開時，可以限制切口裂開的范圍，不至于整個切口裂開。而越來越多的臨床醫(yī)生應用連續(xù)縫合的理論依據(jù)在于: ①可以有效地縮短手術時間，降低縫合處組織的缺血損傷；②連續(xù)縫合可以將來自腹壁的張力均勻的分布到整個縫線上，避免了因受力不均引起的切口裂開；③連續(xù)縫合的"彈簧圈"效應，相比于間斷縫合更有利于切口的愈合[16]。

(3)切口的清洗和修整，切口感染的概率與表面附著細菌的含量和活性有關，所以關腹時用生理鹽水或稀碘伏反復沖洗切口，一定程度上減少細菌數(shù)量、降低細菌活性，可作為預防術后切口感染的重要舉措。同時對術中因牽拉、擠壓等各種物理性創(chuàng)傷以及高頻電刀的燒灼等引起的壞死組織的清除也是避免術后切口愈合不良的重要因素。殘留的污染組織特別是無活力脂肪組織往往是細菌的天然培養(yǎng)基，可成為術后重要的感染源，引起切口的脂肪液化甚至感染[17]。

(4)放置切口引流管，對于皮下脂肪較厚的病人，術后放置切口引流條或負壓引流球保持持續(xù)負壓吸引，引流條可在術后24～48 h拔除，負壓引流球可待引流量減少后，酌情拔管。可有效預防切口脂肪液化或切口感染。

(5)手術時間，手術時間的延長可從多方面導致切口的愈合不良，引起切口感染：手術創(chuàng)面暴露時間越長表面的細菌數(shù)量越多；手術創(chuàng)面長時間暴露在空氣中引起的干燥，術中對組織的牽拉、鉗夾、擠壓等物理性損傷，容易引起脂肪組織的氧化分解；長時間的手術應激和麻醉創(chuàng)傷，降低了整個機體的免疫力和防御功能。鄒寶波等[18]認為手術時間每延長1 h，切口發(fā)生感染的危險系數(shù)增加1.451倍。

(二)高頻電刀的使用

自1917年法國外科醫(yī)生Doven[19]發(fā)明電刀以來，憑借其可以快速止血，有效縮短手術時間的優(yōu)點，受到越來越多外科醫(yī)生的青睞。但是隨著電刀的使用越來越普及，術后切口愈合不良，包括脂肪液化、切口裂開、切口感染的發(fā)生率逐漸增加。研究表明，解剖刀切開的縱行切口在10～21 d的愈合強度比電刀切開的同樣切口強1/3[20]。紀光偉等[21]將304例腹部手術病人分為電刀組、電凝組及對照組，結果電刀組和電凝組手術切口愈合率明顯延遲。究其原因：①電刀切割模式的原理是，高頻震蕩電子與局部組織摩擦，利用其產(chǎn)生的高溫使周圍組織氣化而切開組織。術中電刀切開組織時，除了產(chǎn)生線性切割作用，同時可產(chǎn)生沿切緣呈放射狀的副損傷；電凝模式的原理是，電流通過電阻增大的人體組織時，利用其熱效應(局部溫度可達200～1 000 ℃)使組織變性、脫水、碳化而止血。術中電凝止血時，除了目標血管閉塞以外，血管周圍組織因熱損傷發(fā)生干燥、脫水、變性、壞死[22]。②高頻電刀的切割、電凝引起的組織損傷、壞死，形成局部的高滲狀態(tài)。由于周圍液體的向心性積聚，引起無效腔的增大，降低了免疫細胞的趨化、抗炎作用，最終引起組織代謝障礙和切口感染[23]。

(三)是否急診手術

覃忠衛(wèi)[24]對普通外科手術切口感染相關因素進行Logistic回歸分析認為，急診手術切口感染率明顯高于擇期手術，究其原因，可能為[25]：①急診手術多為急腹癥手術，常為感染性或污染性手術，切口很容易被污染；②急診手術往往沒有機會作充分的腸道準備，術中開放胃腸道，切口很容易被污染；③某些接受急診手術的病人，長期禁食或者合并腸梗阻，已經(jīng)發(fā)生腸道菌群異位，容易發(fā)生內源性感染；④實施急診手術的醫(yī)生團隊，多由年輕的低年資醫(yī)師組成，手術經(jīng)驗和技巧尚有欠缺。胡妙仙等[26]對急診外科胸腹部創(chuàng)傷手術后切口感染的病原菌分布及相關危險因素進行分析后認為，急診手術后切口感染以革蘭陽性菌為主，其中金黃色葡萄球菌感染率最高。

(四)手術室相關因素

手術室作為外科手術實施的場所，雖然病人停留時間短暫，但卻是整個治療過程中最重要的環(huán)節(jié)，與術后切口愈合好壞存在密切聯(lián)系。①手術室的無菌管理，手術室及室內物品的消毒，是防止切口感染的關鍵因素；同一手術間一天開展多臺手術時，必須遵循無菌手術在前，感染手術在后的原則；接臺手術間隙對手術室的消毒，要做到消毒30 min，開放通風10 min[27]。②層流手術室術后切口感染率優(yōu)于非層流手術室，其原因可能是層流手術室可降低室內細菌密度[28]。③控制手術室人員流動,整個手術室內的操作活動要做到輕柔、幅度小，避免一些不必要的操作；控制室內手術參觀人員少于3人，禁止人員來回走動；手術參觀人員與手術臺距離要求大于30 cm。

開放手術術后切口發(fā)生感染是很常見的并發(fā)癥，其愈合相關影響因素眾多，作為一名外科醫(yī)生，我們可以做的工作有很多，需要改進的地方也有很多，以力爭病人切口得到甲級愈合。