蔡 虹 ，陳志強 ，張如棉

（1.北京中醫(yī)藥大學附屬廈門醫(yī)院，福建 廈門 361009；2.廈門市湖里區(qū)殿前街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，福建 廈門 361006）

隨著國內(nèi)經(jīng)濟的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，我國脂肪肝的發(fā)病率逐年升高，已成為除病毒性肝炎之外的另一大肝臟疾病，日益受到醫(yī)學界的重視［1］。脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變，臨床上常見頭暈、胸脅脹痛、胸悶、倦怠、納差、腹脹、便溏、苔膩脈弦等癥狀，嚴重影響日常生活。據(jù)最新流行病學調(diào)查顯示：在我國僅非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率就高于25%，在全球中處于中上水平［2］，其中非酒精性脂肪性肝病患者在10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達15%～25%，嚴重危害患者的身體健康［1］。筆者從痰濕理論出發(fā)，重視調(diào)肝健脾，利濕化痰，臨床取得較好療效，現(xiàn)整理如下，以饗同道。

1 探病因，求病機，痰濕為最

脂肪肝屬于中醫(yī)的“肝癖”“脅痛”“肥氣”等范疇［3］。中醫(yī)學認為，引起該病病因多為過食肥甘厚味，如李東垣《脾胃論》曰：“油膩厚味，滋生痰涎”；或素體肥胖，或情志失調(diào)［3］，或感受濕熱疫毒，或久病體虛以及食積、氣滯、疫氣等，致肝失條達，氣郁血瘀，木不疏土，脾失健運，精血不生，濕痰內(nèi)生，土壅木郁，甚至腎失氣化，濁邪不泄，使?jié)裉禎嵝靶罘e于肝，形成本病。《景岳全書·痰飲》云：“五臟之病，雖皆能生痰，然無不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰;腎主水，水泛亦為痰?！痹幵柧佑谀I內(nèi)，肝之藏疏，脾之運化，皆依賴于腎氣之鼓動，腎為痰之根，脾為痰之源。若腎陽不足，則氣化不及，則加重痰濕瘀滯。故本病病變部位雖在肝，但痰濕根源在脾腎，肝主疏泄對于痰濕的成因起關(guān)鍵作用，最后痰濕濁留滯于肝是形成脂肪肝的關(guān)鍵，痰、濕、瘀、濁、積等病理產(chǎn)物與疾病發(fā)展密切相關(guān)，證屬本虛標實，肝脾腎虧虛為本，痰濕濁瘀為標［4－5］。

2 四診合參，舌診為首

四診合參對于本病的臨床辨證論治極為重要，但臨床上諸多患者臨床癥狀不顯，且易出現(xiàn)相互矛盾的癥狀。筆者數(shù)十年的臨床實踐提示，舌診在指導本病辨證治療尤為重要，對舌象的觀察實為重中之重。若見舌紅苔黃膩，口干口苦，大便黏滯不爽，屬脾胃濕熱，多因過食肥甘厚味，飲酒過度，感受濕熱疫毒所致；若舌淡胖，邊有齒痕多為脾虛;若舌淡胖，有膩苔者則為脾虛有濕，素體肥胖，脾虛痰濕內(nèi)蘊者多見；腎陰虧虛之人常見舌紅少苔或無苔或舌有細小裂紋，或舌苔花剝，此屬腎陰虧涸不能涵養(yǎng)肝木，肝陰不足則升發(fā)異常，脾胃升降失調(diào)，而水谷精微之氣不能正常輸散，傳化失常，濕濁內(nèi)結(jié)，造成肝臟脂肪過多，不易輸出而積聚。

3 治法重調(diào)肝健脾，利濕化痰

清·張志聰注《內(nèi)經(jīng)》云：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！闭f明膏脂來源于中焦脾胃，由水谷精微所化生，平時由肝膽泌輸精汁，凈化脂濁。若脂濁浸淫彌漫，脾土被困，木郁土中，肝用被遏，膽失決斷轉(zhuǎn)輸，少陽樞機不利，則脂濁凈化無權(quán)，諸癥叢生［6］?！夺t(yī)宗必讀》云：“脾之虛弱，清者難升，濁著難降，滯中留膈，瘀而成痰”，《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“治痰不理脾胃，非其治也”，且張景岳有“調(diào)脾胃即所以安五臟”之說，故“治痰之本在于脾”；又因“見肝之病，知肝傳脾”，所以健脾之法需要貫穿全程。《素問·寶命全形論》云：“土得木而達之”，葉天士曰：“補脾必以疏肝，疏肝即所以補脾也”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，促進脾胃的運化及水谷精微的吸收傳輸，因此疏肝之法不可忽視。本病病位雖在肝脾腎，證屬虛實夾雜，但肝失疏泄，脾失健運，痰濁內(nèi)生貫穿始終，故本病的治療關(guān)鍵在于調(diào)肝運脾，利濕化痰。暢調(diào)肝氣，健運脾胃，則水谷精微運化正常，痰濕脂濁無以化生，氣血充盛，滋養(yǎng)全身，從而達到消除內(nèi)停痰濕脂濁、運化積聚過多之脂肪的目的。筆者臨床上自擬抗脂合劑治之，多用茯苓、薏苡仁、芡實、淮山藥、山楂、玫瑰花以奏健脾胃、理肝氣、化濕濁之效；治痰先治氣，氣順則痰消失，同時選用陳皮、青皮、山楂、郁金行氣化痰，更能助肝氣之升發(fā)條達、脾胃氣機之升降，恢復脾胃運化、散精的正常功能，消除內(nèi)停的濕濁，以化積聚過多的脂肪。

4 辨證辨病相結(jié)合

單純性脂肪肝，即肝臟中脂肪沉積過多，病理上以大泡性或大泡為主的脂肪變累及5%以上肝細胞為特點，可以伴有輕度非特異性炎癥。此類患者多數(shù)素體脾氣虛弱或過食肥甘，致脾運失健，濕熱內(nèi)生，痰濕脂濁聚于肝內(nèi)，肝膽疏泄失常，氣機阻滯，故治擬運脾保肝，化痰降濁。除養(yǎng)肝柔肝之滋水清肝飲外，可配玫瑰花、佛手、石斛、扁豆、雞內(nèi)金、山楂、枳實以理肝氣、健脾胃、化濕濁、散結(jié)氣、消食積，疏肝氣之升發(fā)、條達，助脾氣之升降出入。兼有肝膽結(jié)石、右脅不適時發(fā)，加金錢草、積雪草、郁金、延胡索以疏肝利膽；兼有心悸、失眠、多夢者，加酸棗仁、夜交藤、百合以養(yǎng)心安神；合并糖尿病，須積極控制血糖，適當鍛煉，并可加用澤瀉、山楂、靈芝、山藥等以降脂降糖；肥胖明顯者，可加用荷葉升發(fā)清陽，健脾化濕，加用決明子潤腸通便，可有效阻止脂肪的吸收，達到較好的降脂、減肥效果。

脂肪性肝炎，通常合并肝脂肪變、氣球樣變和肝臟炎癥，病理上以5%以上的肝細胞脂肪變合并小葉內(nèi)炎癥和肝細胞氣球樣變性為特點。此類患者重在理脾疏肝、清熱化濕、解毒降濁，治療上多選用柴胡、山楂、陳皮、郁金、澤瀉、蒼術(shù)等理脾降濁之品。如伴有轉(zhuǎn)氨酶明顯升高者，可加用具有保肝降酶作用的藥物，如白毛藤、地耳草、白花蛇舌草、五味子等；如中焦?jié)駶岵换?、脘悶納差者，可加藿香、佩蘭、白豆蔻；肝膽濕熱較甚者，加龍膽草、綿茵陳、焦梔子；脅痛明顯者，加延胡索、佛手。

肝炎后脂肪肝，此類患者常因肝功能異常、住院限制運動、飲食上補充過多營養(yǎng)及甜食，致體質(zhì)量驟增而患脂肪肝。本病多屬脾虛氣弱，肝失疏泄，痰濕內(nèi)生，治療在健脾疏肝、化痰降濁為主基礎上配合清熱解毒降酶之品，常在生黃芪、黨參、焦白術(shù)、郁金、陳皮、生山楂、丹參、柴胡基礎上加葛根、黃芩清熱解毒；如少氣懶言、面色白、乏力明顯者，可加重黃芪、黨參用量；大便稀溏者加薏苡仁、山藥、芡實；若病毒性肝炎所致脂肪肝，應積極抗病毒治療，并可加用白花蛇舌草、半枝蓮等藥以提高抗病毒療效；若因藥物損害引起脂肪肝，首先應停止使用該藥物，加入金銀花、梔子、連翹等藥以清熱解毒。

中醫(yī)學認為，脂肪由脾胃運化水谷精微轉(zhuǎn)化而來。本病雖為痰濕濁留滯于肝，但以脾腎虧虛為本，病機主要為肝氣不疏，脾腎虧虛，痰濕互結(jié)，虛實夾雜。但縱觀脂肪肝病程，肝失疏泄，氣機阻滯，脾失運化，痰濁內(nèi)生貫穿其整個過程，治療上應以健脾調(diào)肝，利濕化痰為主，此法則須貫穿整個治療過程。