蔡泳源 ，李奕祺 ，2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)脾胃學(xué)科，福建 福州 350122）

薛己，字新甫，明代著名醫(yī)家，私淑李杲，是其脾胃論思想重要繼承人，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合培補(bǔ)腎命，對(duì)“培補(bǔ)脾腎、滋其化源”之法有更深的闡述，是明清溫補(bǔ)學(xué)派的重要開(kāi)創(chuàng)者，著有《內(nèi)科摘要》《保嬰撮要》等經(jīng)典醫(yī)書。《內(nèi)科摘要》是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上最早以內(nèi)科為名的醫(yī)學(xué)著作，其中列舉了元?dú)馓潛p內(nèi)傷外感、脾腎虧損停食泄瀉、命門火衰不能生土等多種內(nèi)科虧損病證的證治。其雖皆為虛損之證，但治法各異，并非皆用溫補(bǔ)。本文通過(guò)探究《內(nèi)科摘要》中的用藥特色，辨析薛己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。

1 治病求本，慎瀉慎補(bǔ)

《明醫(yī)雜著》云：“治病必求于本，本于四時(shí)五臟之根也?！保?］治病求本，重視內(nèi)治，是薛己一貫的學(xué)術(shù)思想，臨床治療中，特別注重五臟，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，治病求本，慎瀉慎補(bǔ)。

1.1 因虛致實(shí)，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉 《內(nèi)科摘要》中記載各類虛損病證，病程相對(duì)長(zhǎng)，多因患者自治失治、他醫(yī)誤治者為多，或只瀉不補(bǔ)，或先瀉后補(bǔ)，或妄用補(bǔ)藥。如胸滿脘痞似氣滯者，用大黃、黃芩、黃連、枳實(shí)、厚樸、檳榔等清熱下氣藥；腹脹納呆似食積者，用枳術(shù)丸、二陳湯等行氣消導(dǎo)藥；遺精、小便淋漓似下焦火證者，用四物湯加黃柏、知母等清熱瀉火藥。

以上所載病證，本為虛證，陰陽(yáng)失調(diào)使氣血津液運(yùn)化失司而阻滯，如因脾胃虛寒氣陷而腹脹停食，治法理應(yīng)以補(bǔ)氣升清散寒為主，卻虛實(shí)不分，用枳術(shù)丸、二陳湯行氣消積、健脾化痰。然枳術(shù)丸專為食傷脾胃而設(shè)，二陳湯以行氣化痰為用，皆無(wú)補(bǔ)益脾胃之功，反瀉去脾胃之氣，加重病情。因此，在治療因虛致實(shí)證中，瀉法不再局限于瀉下導(dǎo)滯、泄熱、逐水、祛瘀等法，凡是能耗損氣血，加重本虛之象如祛風(fēng)、發(fā)表、行氣、活血、清熱、化痰、利濕等治法，皆屬于瀉法。

卷上《飲食勞倦虧損元?dú)獾劝Y》記載：“大尹徐克明因飲食失宜，日晡發(fā)熱，口干體倦，小便赤澀，兩腿酸痛，余用補(bǔ)中益氣湯治之。彼知醫(yī)，自用四物、黃柏、知母等劑，反頭眩目赤、耳鳴唇燥……；又用四物、芩、連、枳實(shí)之類，胸膈痞滿，飲食少思，汗出入水；再用二陳、芩、連、黃柏、知母、麥冬、五味，言語(yǔ)譫妄，兩手舉拂，屢治反甚?！保?］此患者初為飲食失宜，氣虛發(fā)熱，當(dāng)補(bǔ)氣升清而散虛火，然患者妄用養(yǎng)血清火之劑，欲清而反熱，欲寬而反塞，致脾氣血兩虛，傷及肝腎，因此薛己用歸脾湯、八珍湯治之，以培補(bǔ)氣血。其云：“大凡足三陰虛，多因飲食勞役，以致腎不能生肝，肝不能生火而害脾土不能滋化，但補(bǔ)脾土。 ”［2］

因此，治療因虛致實(shí)的虛實(shí)夾雜證，薛己認(rèn)為當(dāng)補(bǔ)而不當(dāng)瀉。其云：“大凡雜癥屬內(nèi)因，乃形氣病氣俱不足，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉，傷寒雖屬外因，亦宜分表里虛實(shí)，治當(dāng)審之。 ”［2］

1.2 辨明虛實(shí)，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ) 薛己秉持溫補(bǔ)思想和用藥方法，在臨床治療中常用補(bǔ)法，然其曰：“有是病而用是藥”，倘若確為實(shí)證，當(dāng)瀉則瀉，以瀉為補(bǔ)。

如卷下《脾胃虧損暑濕所傷等癥》記載：“大司徒李浦汀南吏部少宰，時(shí)患黃疸，當(dāng)用淡滲之劑，公尚無(wú)嗣，猶豫不決。余曰：有是病而用是藥，以茵陳五苓散加芩、連、山梔二劑而愈。”［2］此患者以中焦?jié)駸釣椴?，未有脾胃之虛象，因此萬(wàn)不可用參、芪等補(bǔ)藥，應(yīng)淡滲利濕而清熱，薛己用茵陳五苓散加減治療，正得其意。

薛己亦靈活運(yùn)用古方治療其他實(shí)證，如肝火內(nèi)擾、肝郁乘脾、大腸濕熱、中焦蓄血等證。肝火內(nèi)擾、肝郁乘脾者，薛己最常用小柴胡湯，或兼梔子、黃連清熱瀉火，或兼茯苓、陳皮等補(bǔ)益脾土，或兼當(dāng)歸、川芎、地黃等養(yǎng)陰生血；大腸濕熱則用芍藥湯加大黃；中焦蓄血?jiǎng)t用桃仁承氣湯、下瘀血湯等攻下逐瘀。

但瀉法易傷正，若以實(shí)證為主，兼生虛象，薛己認(rèn)為應(yīng)瀉中并補(bǔ)、兼顧脾腎，如卷下《脾肺腎虧損小便自遺淋澀等癥》中：“商主客，素膏梁，小便赤數(shù)，口干作渴，吐痰稠黏，又寸關(guān)數(shù)而有力，此脾肺積熱遺于膀胱，用黃芩清肺飲調(diào)理脾肺，用滋腎、六味二丸，滋補(bǔ)腎水而愈。 ”［2］

總之，薛己強(qiáng)調(diào)辨證施治，當(dāng)瀉則瀉。但治病求本，對(duì)于因?qū)嵵绿?、虛?shí)夾雜者，應(yīng)斟酌病情，補(bǔ)瀉并用，顧護(hù)脾腎之本。

突然靜秋頓住動(dòng)作。甚至，楚墨聞不到她的呼吸。她仍然垂著眼，只是楚墨從她的眸子里，看到一朵稍縱即逝的浪花。少頃，靜秋抬起頭，四目相對(duì)，靜秋的嘴角，輕輕抽動(dòng)一下。

2 調(diào)脾胃，補(bǔ)氣升陽(yáng)解郁

薛己重視調(diào)護(hù)脾胃，認(rèn)為脾胃之氣宜升而不宜降，宜和而不宜郁?！睹麽t(yī)雜著注·卷一·醫(yī)論》云：“人以脾胃為本，納五谷，化精液，其清者入榮，濁者入胃。陰陽(yáng)得此，是謂之橐龠?！保?］脾胃不足則生諸癥，如卷上《元?dú)馓潛p內(nèi)傷外感等癥》中云：“中滿者，脾氣虧損也；痰盛者，脾氣不能運(yùn)也；頭暈者，脾氣不能升也；指麻者，脾氣不能周也”。［2］其最常用補(bǔ)中益氣湯，或六君子湯、歸脾湯等治療。

補(bǔ)中益氣湯為李杲所創(chuàng)，用于治療內(nèi)傷熱中證，以補(bǔ)氣、升陽(yáng)、瀉陰火為治法，薛己則強(qiáng)調(diào)用此方補(bǔ)氣升清，治療脾胃虛弱、元?dú)庀孪葑C，并隨證加減：若兼痰濕，加茯苓、半夏、砂仁等；若虛寒下陷，常加炮姜、桂枝、附子等。

如卷上《脾胃虧損停食痢疾等癥》：“通府薛允頫，下血，服犀角地黃湯等藥，其血愈多，形體消瘦，發(fā)熱少食，里急后重。此脾氣下陷，余用補(bǔ)中益氣加炮姜，一劑而愈?！保?］此患者因病損傷氣血，又誤服涼血清熱之劑，更中傷脾胃，使陽(yáng)氣不生，陽(yáng)氣不足則無(wú)力升提，故陷于下焦，里急后重；又兼血虛而運(yùn)化失司，久則虛寒內(nèi)生。因此，方用補(bǔ)中益氣湯，兼炮姜溫中攝血，無(wú)不對(duì)證。

薛己亦重視脾胃氣郁血虛之人的治療。此類病患常為婦人，素“懷抱郁結(jié)”，導(dǎo)致肝氣不舒，脾氣為之郁結(jié)，氣郁則化火，火氣攻沖，迫血妄行，久則致氣虛而不能攝血。因此，薛己主用歸脾湯，或兼柴胡、梔子補(bǔ)氣養(yǎng)血兼清泄郁火。卷上《各癥方藥》如此說(shuō)明：“四物湯治肝脾腎血虛發(fā)熱，或日晡熱甚，頭目不清……若脾氣郁而虛，宜用歸脾湯；四君子湯之脾胃虛弱，飲食少進(jìn)……若因脾經(jīng)郁結(jié)而致，宜歸脾湯。 ”［2］

3 益腎命，滋化源生水火

薛己強(qiáng)調(diào)腎命之本?！峨y經(jīng)經(jīng)釋·三十六難》云：“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門。命門者，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞?！保?］命門之火藏于腎水中，主溫煦而升腎氣，因此腎之虛損，有無(wú)水與無(wú)火之分。

無(wú)水則不能制火，為陰虛火旺，薛己主用六味地黃丸治療。如卷下《脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等癥》：“大伊劉天錫內(nèi)有濕熱，大便滑利，小便澀滯，服淡滲之劑，愈加滴瀝，小腹腿膝皆腫，兩眼脹痛，此腎虛熱在下焦，淡滲導(dǎo)損陽(yáng)氣，陰無(wú)以化，遂用地黃、滋腎二丸，小便如故。 ”［2］

若因無(wú)水而火不歸經(jīng)，虛火外越，薛己主張用加減八味丸，即六味地黃丸加肉桂。如卷上《腎虛火不歸經(jīng)發(fā)熱等癥》中：“大伊沈用之不時(shí)發(fā)熱，日飲冰水?dāng)?shù)碗，寒藥二劑，熱渴益甚……法當(dāng)補(bǔ)腎，用加減八味丸，不月而愈。 ”［2］

為滋補(bǔ)腎命，薛己常以六味地黃丸為主，滋養(yǎng)腎陰。并在此基礎(chǔ)上靈活加減，創(chuàng)加減八味丸、八味丸等方藥補(bǔ)養(yǎng)命門。雖僅一、二味藥之差，但功效大不相同。加減八味丸只添肉桂一味，主以培補(bǔ)腎陰，兼引火歸元、固攝元陽(yáng)之功，即陽(yáng)中求陰，使陰盛而陽(yáng)化；八味丸又增附子，于滋陰之中大補(bǔ)命門之火，即陰中求陽(yáng)，使陽(yáng)旺而陰生。

4 補(bǔ)脾腎，陰陽(yáng)同調(diào)

薛己重視脾腎，腎水中蘊(yùn)涵命門之火，火為土母，火旺則能溫養(yǎng)脾土；火衰則土敗。若因命門火衰不能生土，致脾腎陽(yáng)虛，常合用補(bǔ)中益氣湯與八味丸。如卷上《脾腎虧損頭眩痰氣等癥》：“先兄體貌豐偉，唾痰甚多，脈洪有力，殊不耐勞，遇風(fēng)頭暈欲仆，口舌破裂……服八味丸及補(bǔ)中益氣湯加附子錢許既愈……”［2］

薛己強(qiáng)調(diào)脾腎，并注重五臟生克制化，陰陽(yáng)同調(diào)，其云：“經(jīng)曰：無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化。又云：虛則補(bǔ)其母，當(dāng)用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸以補(bǔ)其母，尤不宜用苦寒之藥。”“大凡足三陰虛，多因飲食勞役，以致腎不能生肝，肝不能生火而害脾土不能滋化，但補(bǔ)脾土，則金旺水生，木得平而自相生矣?！保?］其常合用補(bǔ)中益氣湯與六味地黃丸，如卷上《元?dú)馓潛p內(nèi)傷外感等癥》云：“大尹劉孟春，素有痰，兩臂作麻，兩目流淚，服祛風(fēng)化痰藥，痰愈甚，臂反痛不能甚，手指俱攣……遂用六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯，不三月而痊。 ”［2］

5 分時(shí)用藥，多臟同調(diào)

薛己常合用補(bǔ)中益氣湯類和地黃丸類補(bǔ)益脾腎，但為求更好療效，其根據(jù)天時(shí)及體內(nèi)陰陽(yáng)變化，采用分時(shí)用藥的治療方法，促進(jìn)體內(nèi)陰陽(yáng)平衡［4］。

5.1 朝服補(bǔ)中益氣湯法 薛己常用“朝服補(bǔ)中益氣湯”法，以補(bǔ)益脾胃而舉元?dú)猓孀甜B(yǎng)真陰。卷上《元?dú)馓潛p內(nèi)傷外感等癥》中：“憲幕顧斐齋飲食起居失宜，左半身并手不遂……左腿自膝至足腫脹甚大，重墜如石，痛不能忍，其痰甚多……余朝用補(bǔ)中益氣湯加黃柏、知母、麥冬、五味煎送地黃丸，夜用地黃丸料加黃柏、知母數(shù)劑，諸癥悉退?！保?］

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“平旦陰盡而陽(yáng)受氣也……日入陽(yáng)盡而陰受氣也?！保?］足陽(yáng)明胃經(jīng)主7－9時(shí)，足太陰脾經(jīng)主9－11時(shí)，此時(shí)陽(yáng)氣升發(fā)，服補(bǔ)中益氣湯有益于升舉脾胃之氣；足少陰腎經(jīng)主17－19時(shí)，此時(shí)陽(yáng)降陰生，服六味地黃丸更能培補(bǔ)腎陰，以收斂陽(yáng)氣。此類服法中，若脾胃氣虛較甚，則朝服四君、六君子湯，或十全大補(bǔ)湯；若腎陽(yáng)不足、火不歸經(jīng)，夕服加減八味丸引火歸元。

5.2 朝服地黃丸法 薛己亦常用“朝服地黃丸”法，以補(bǔ)益肝腎真陰而制虛火，使陰生陽(yáng)化。如卷上《脾胃虧損心腹作痛等癥》中：“陽(yáng)山之內(nèi)素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸噯腐，飲食少思，手足發(fā)熱十余年矣……此屬肝火血燥，木乘土位，朝用六味地黃丸以滋養(yǎng)肝木，夕用六君加當(dāng)歸、芍藥以調(diào)補(bǔ)脾土，不月而愈?！保?］此患者為肝血不足、虛火內(nèi)郁而乘脾，因此朝服六味地黃丸以滋水涵木，夕服六君子湯和胃降氣，兼當(dāng)歸、芍藥柔肝養(yǎng)血。

肝腎真陰不足，常致虛火妄動(dòng)，煎灼脾肺氣津，又傷及命門之火，火不能化則不能生土，致脾胃虧虛。晨起為陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí)，虛火妄動(dòng)易隨之上炎；真陰虛而火不能化，則真陽(yáng)郁伏而虛，不能順應(yīng)天時(shí)而升。因此，以朝服地黃丸滋養(yǎng)真陰而制虛火，夕服六君子湯等直入陰分而補(bǔ)脾胃。若虛火郁脾，可夕服逍遙散以舒展脾營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)相濟(jì)則陽(yáng)氣得降。

5.3 其他分時(shí)用藥法 薛己亦有其他分時(shí)服法，如午前、午后之用法。卷下《脾肺腎虧損小便自遺淋澀等癥》中：“大司徒許函谷……余作肝火陰挺而遺尿，午前用補(bǔ)中益氣湯加山藥、知母、黃柏，午后服地黃丸。 ”［2］

又如卷下《肝脾腎虧損頭目耳鼻等癥》：“少宰李蒲汀，耳如蟬鳴，服四物湯，耳鳴益甚，此元?dú)馓潛p之癥，五更服六味地黃丸，食前服補(bǔ)中益氣湯頓愈”。［2］“五更”指凌晨 3－5 時(shí)，為手太陰肺經(jīng)循行之時(shí)，肺金之氣正旺，患者虛火乘金，此時(shí)服六味地黃丸能補(bǔ)水制火，金水相生；“食前”指午飯之前，為足太陰脾經(jīng)循行之時(shí)，脾胃之氣正盛，此時(shí)服補(bǔ)中益氣湯更能補(bǔ)氣升清而散虛火。

薛己運(yùn)用分時(shí)用藥法，增強(qiáng)補(bǔ)益脾腎之功，能調(diào)和五臟陰陽(yáng)。在使用分時(shí)用藥法時(shí)，首先應(yīng)鑒別陰陽(yáng)、陽(yáng)虛、氣虛等陽(yáng)性虛損為主者用朝服補(bǔ)中益氣湯法，陰虛、血虛等陰性虛損為主者用朝服地黃丸法；其次需辨明虛實(shí)程度及臟腑兼病，酌情變方加減，如脾胃氣虛較甚則朝服六君子湯、十全大補(bǔ)湯，肝脾血虛則夕服丹梔逍遙散等。

6 結(jié) 語(yǔ)

薛己是明清溫補(bǔ)學(xué)派的重要開(kāi)創(chuàng)者，《內(nèi)科摘要》作為其治療各類內(nèi)傷雜證的經(jīng)驗(yàn)和理論著作，提供了眾多獨(dú)特的用藥方法和治療思想。內(nèi)傷雜證的本質(zhì)在于臟腑虛損、陰陽(yáng)失調(diào)，補(bǔ)瀉得當(dāng)可使疾病向愈。首先，應(yīng)辨明虛實(shí)，治病求本，以補(bǔ)為主，慎瀉慎補(bǔ)；其次，應(yīng)注重脾腎，子母同治，多臟同調(diào)；并且善用古方，靈活加減，熟練運(yùn)用分時(shí)用藥法。這些治療思想及用藥特色，承前啟后，促進(jìn)了中醫(yī)內(nèi)科治療的發(fā)展和完善，具有重大價(jià)值，值得深入學(xué)習(xí)。