高嘉駿，林 平

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州350122）

脾胃學說是中醫(yī)學的重要組成部分，素來是研究的重點和熱點。在漫長的醫(yī)療實踐過程中，古今醫(yī)家形成了脾胃在機體生理、病理中具有根本、主導地位的認識，如《類經(jīng)》強調(diào)“脾胃為臟腑之本”［1］、《壽世保元》提出“人以胃氣為本”［2］、《雜病源流犀燭》謂“脾統(tǒng)四臟”［3］等。 類似觀點敘述甚多，亟需對其理論源流進行梳理和挖掘。今以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為源，將歷代相關脾胃論點概括為“脾胃為本”，闡述其理論內(nèi)涵及外延，凝煉其研究方向，冀對創(chuàng)建和發(fā)展中醫(yī)特色脾胃學科有所助益。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾胃為本”的釋名

“胃為五臟之本”語出《素問·玉機真藏論》，“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”?！氨尽?，《說文·木部》曰：“木下曰本，本末皆于形得義。其形一，從木上曰末，從木下曰本”，屬六書中象形兼指事之字。從木象形，下一指事，指草木之根柢，即本源、大源之意，亦為事物匯總之處。據(jù)“木下從一”的位置所示，當為陰陽交通、氣機升降轉(zhuǎn)輸之所。觀其引申之義，陸德明釋：“本，亦作奔”，借“奔”以示草木之根生機旺盛，喻事物的生存與發(fā)展。本深方得延續(xù)，柢固才可葉茂。“胃為五臟之本”，即脾胃為五臟六腑之本源，反映了胃受納腐熟水谷，脾化生氣血精微，共同完成濡養(yǎng)五臟六腑的重要作用。陽明屬胃，多氣多血，人之神機全賴于此。《素問·熱論》從病理反證生理，曰：“陽明者，十二經(jīng)脈之長也，其血氣盛，故不知人，三日其氣乃盡，故死矣”，指出胃之氣血旺盛，即便是五臟已傷，六腑不通，榮衛(wèi)不行，仍需三日將陽明之氣血耗盡，病者乃死。其生命力之旺盛，根柢之固深，可見一斑?！拔浮彪m為六腑，卻以納水谷、化精微、滋五臟、通陰陽、調(diào)氣機的功能，在以五臟為中心的藏象理論體系中，幾乎被賦予與五臟同等重要的特殊地位。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中類似“胃為五臟之本”的記述，以《靈樞·動輸》“胃為五臟六腑之?！弊顬槎嘁?，如“胃者水谷之海，六腑之大源也”“陽明者，五臟六腑之?！薄瓣柮髡撸硪?，五臟六腑之海也”等，分見于《靈樞》的《海論》《玉版》《五味》《經(jīng)水》及《素問》的《五藏別論》《痿論》《太陰陽明論》等篇，皆以“?！弊鳛槲腹δ艿募斜憩F(xiàn)?！昂！?，《說文解字》曰：“天池也，以納百川者”，喻事物匯聚之處?！秲?nèi)經(jīng)》對“海”的含義有所引申，強調(diào)本源、根源之義。但值得商榷的是，辭句出現(xiàn)的頻次，只能作為參考，不宜作為理論內(nèi)涵的代表依據(jù)。如“證”僅出現(xiàn)《素問·至真要大論》“證有中外”一處，卻發(fā)展成為病證理論的核心之一?！安叵蟆眱H出現(xiàn)在《素問·六節(jié)藏象論》篇名與黃帝提問“藏象何如”二處，卻已成為中醫(yī)理論的核心之一。再者，字義訓詁雖可作為理解理論內(nèi)涵的依據(jù)之一，但仍應以醫(yī)理為主。“胃為五臟之本”雖僅一見，但無論是在訓解或醫(yī)理內(nèi)涵上，都較之“胃為五臟六腑之?！备鼮榍泻?，因此以“本”名之。

前述諸篇皆言“胃”而未及“脾”，在體例上予人以重胃輕脾之感?！端貑枴び駲C真藏論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，《素問·太陰陽明論》曰：“脾者土也。治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也”，闡明了脾胃不可分割的聯(lián)系及脾對其余四臟的長養(yǎng)作用與時空關系。正如《素問·太陰陽明論》所言：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也”“故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽”。脾胃相合，同居中焦，飲食五味必賴二者共同作用，方可化為氣血精微，濡養(yǎng)周身。《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，概括了脾氣中有胃氣，胃氣中有脾氣，二者合為中氣的特點。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“胃為五藏之本”，實則指“脾胃為五藏之本”。后世醫(yī)家發(fā)揮經(jīng)旨，將脾胃之氣與元氣聯(lián)系起來，如金元·李杲 《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“養(yǎng)生則實元氣，欲實元氣，當調(diào)脾胃”［4］。 明·李中梓《醫(yī)宗必讀》提出“脾胃為后天之本”［5］的觀點，實際上糅合了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃為五臟之本”“胃為五臟六腑之海”及“脾為孤臟，中央土以灌四傍”之說。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾胃為本”理論外延與內(nèi)涵的界定

《黃帝內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)建了中醫(yī)學的理論體系，具備各家學說的性質(zhì)，其理論結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵分散于各篇之中。后世分別從訓詁注疏、專題研究、學派爭論與臨床實踐等多方面，對《內(nèi)經(jīng)》的理論內(nèi)容與學術(shù)思想進行分析、整理與歸納?！捌⑽笧楸尽?，即研究脾胃在人體正常生、長、壯、老、已的生命活動，以及在疾病的發(fā)生、發(fā)展及養(yǎng)生防治中，作為“本”的核心意義。其理論結(jié)構(gòu)可以概括為：一是有關脾胃的基本理論（本體論）；二是有關脾胃知識、理論的認識形式和規(guī)律（認識論）；三是有關調(diào)節(jié)脾胃的根本方法（方法論）。試析如下。

2.1 理論外延 即有關脾胃知識、理論的認識形式和規(guī)律（認識論），可歸納為“脾胃文化理論體系”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以獨特的的文化與哲學視角，在對生命、疾病、診療及攝生的探索和認識中，形成以四時五臟陰陽觀、辨證論治觀、方藥系統(tǒng)觀為代表的醫(yī)學理論模式，運用從天文、氣象、物候、地理、生物、數(shù)學、社會、心理等多學科總結(jié)的哲學方法與邏輯思維，經(jīng)春秋末期、戰(zhàn)國乃至秦漢時期的總結(jié)，發(fā)展為以“天人、氣、陰陽、五行”為整體，通過別異、比類、正名的思維方式，認識、分析、了解世界。《易經(jīng)》的宇宙生成論、動態(tài)整體觀、象數(shù)思維，以及儒、道、墨、法、兵、農(nóng)、陰陽、名等諸子為代表的自然及人文科學，都對建構(gòu)中醫(yī)學的思維方式產(chǎn)生影響，形成中醫(yī)學獨有的認識體系，即中醫(yī)學之“道”。此雖為“脾胃為本”理論的外延部分，卻始終貫穿于中醫(yī)學的理論體系之中，囿于篇幅不再贅述。

2.2 理論內(nèi)涵 即有關脾胃的基本理論（本體論）及有關調(diào)節(jié)脾胃的根本方法（方法論）。就本體論而言，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“胃為五臟之本”，研究脾胃在人體正常生、長、壯、老、已的生命活動中的作用，核心就是脾胃的藏象。就方法論而言，應當包括在認識本體論的基礎上，對于脾胃在疾病的發(fā)生、發(fā)展及養(yǎng)生防治中的作用，實質(zhì)即脾胃的診法、病機、論治、病證與攝生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“天地之大紀，人神之通應也”，所謂“人神”即指人的生命活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》學術(shù)體系主要圍繞著人的健康與疾病展開研究，形成有關人的生命規(guī)律及醫(yī)學應用的知識與理論，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系的主體部分，亦是脾胃學科理論內(nèi)涵的主體。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾胃為本”理論內(nèi)涵的研究方向

學科發(fā)展必須凝煉理論發(fā)展方向，《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學理論體系奠基之作，對于創(chuàng)建中醫(yī)特色的學科與研究方向，具有重要的指導意義?，F(xiàn)就“脾胃為本”理論內(nèi)涵所涉之藏象、病證、攝生分而論之。

3.1 藏象研究 “脾胃為本”的藏象相關知識及作為“本”的理論內(nèi)容，包括脾胃及其所屬經(jīng)脈、形體、諸竅的解剖形態(tài)，生理活動規(guī)律與其他象系統(tǒng)之間的相互關系，是脾胃為本理論內(nèi)涵的核心。

3.1.1 脾胃解剖形態(tài) 系專指《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的解剖知識而言。相較于其他臟腑，《內(nèi)經(jīng)》尤其突出對腸胃系統(tǒng)的解剖?！鹅`樞·腸胃》將唇至廣腸，依據(jù)部位、順序、遠近、深淺、長短銜接起來，表述消化系統(tǒng)的全過程；其后，《靈樞·平人絕谷》探討腸胃對于飲食消化吸收與排泄的重要性，論述胃、大腸、小腸三臟在整個消化系統(tǒng)中所處的主導地位，《靈樞·本輸》直接提出：“大腸、小腸皆屬于胃”，直接將“胃”視作消化道的總稱，即《內(nèi)經(jīng)》不單獨強調(diào)“胃”的功能，而是將具有相關或是相類似功能的大腸、小腸統(tǒng)一起來，視作一個具有系統(tǒng)概念的整體。漢·張仲景《傷寒論》所說“胃中有燥屎”“陽明之為病，胃家實”，皆是以“胃”作為大腸、小腸的統(tǒng)稱?！端貑枴の迮K別論》根據(jù)臟腑的解剖形態(tài)及藏瀉功能，將其區(qū)分為“臟”“腑”與“奇恒之腑”，規(guī)范了臟腑具體的分類模式。必須指出的是：“胃”為“六腑傳谷之總稱”，賴脾“俾益、俾助”之功，在水谷精微的化生過程中，共構(gòu)為不可分割的整體的觀點，雖與“以五臟為中心”及“臟腑配伍”的理論不甚契合，卻以相對獨立的功能特性，指導著臨床實踐。

3.1.2 脾胃生理活動規(guī)律 以“脾象系統(tǒng)”的生理活動規(guī)律為重點，探討與其他象系統(tǒng)之間的相互聯(lián)系，明晰人體局部與整體的生理活動規(guī)律。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對脾及與之屬絡器官的解剖形態(tài)描述粗略，而對生理功能論述卻十分詳盡。一是以脾而言，脾位中央濕土之地，為孤臟，灌四傍，通于長夏，為陰中之至陰；其經(jīng)為足太陰，與胃相合；其氣主升，主為胃行其津液；脾藏營，營舍意，在志為思；其竅口，其華唇，其色黃，其養(yǎng)肉，其味甘，其病否，其物膚，其音宮，其數(shù)五。二則以胃而言，胃主受納、腐熟，為五臟之本，五臟六腑之海。三以脾胃表里而言，太陰陽明為表里，部位相近，以膜相連，脾胃合為五臟六腑之大主、后天之本等。這些均為脾象系統(tǒng)的重要組成部分。

五臟象系統(tǒng)各有所主，在氣、陰陽、五行學說的哲學思想指導下，存在著相互促進、彼此制約的關系。值得注意的是，各象系統(tǒng)中的某些功能，在一定情況與條件下，還相互包含，難分彼此。如除五臟分主五體外，尚有足少陽膽主骨所生病、脾主四肢等觀點；“五神臟”雖分魂、神、意、魄、志，卻統(tǒng)之于心；七情分屬五臟，但又常有他臟為病的狀況［6］；脾志思，《素問·舉痛論》又有“思則心有所存，神有所歸”的觀點；肺志憂，《靈樞·九針論》《靈樞·本神》《素問·陰陽應象大論》分別又有“精氣并于肝則憂”“脾憂愁不解則傷意”“心在變動為憂”的觀點。就脾胃而言，首先在水谷精微的化生過程中，共構(gòu)為不可分割的整體；其次，脾胃“屬至陰，為五臟之別使”，“至陰”除作“達陰”釋之外，以六經(jīng)之序言之，太陰居三陽之里，三陰之首，故亦為至陰，用以表達陰陽交關的功能；再則，《素問·玉機真臟論》的“脾脈灌四傍”，《素問·太陰陽明論》的“脾為中央土，分主四時長四臟”，以及《素問·刺禁》所說“脾為之使，胃為之市”，均闡明脾胃轉(zhuǎn)樞五臟氣機，調(diào)節(jié)五臟神志的中心地位［7－8］。

由于藏象學說具有重功能、輕實體的研究特點，常常導致在臟腑經(jīng)脈形態(tài)和功能統(tǒng)一的研究中出現(xiàn)困難。其中最突出的是三焦、經(jīng)絡的形態(tài)及實質(zhì)研究，如“脾主運化，胃主受納”“脾藏營舍意”的描述，從西醫(yī)角度來看，實際上涵蓋了消化、代謝、內(nèi)分泌、免疫、精神等系統(tǒng)。因此，如何推進藏象學說中形態(tài)與功能的統(tǒng)一，也可成為一個研究的思路。

3.2 病證研究 明·張介賓《景岳全書》說：“凡欲察病者，必須先察胃氣”“胃氣之關于人者，無所不至，即臟腑、聲色、脈候、形體，無不皆有胃氣”“凡欲治病者，必須長顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”［9］，強調(diào)以胃氣作為診治疾病的根本。李東垣 《脾胃論》說：“胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡、四肢皆不得營運之氣，而百病生焉”［4］，指出脾胃一傷，生化乏源，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡肢節(jié)，諸疾叢生，并據(jù)此立健脾升陽益胃為大法，創(chuàng)制一系列調(diào)脾理胃的方劑。明·周子千《慎齋遺書》亦說：“脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸”［10］，補充了對于各種疑難病證從脾胃論治的方法，也是從脾胃虛損角度對疑難病病機進行的歸納。

在病證理論中，辨證與診法亦是相互關聯(lián)的重要組成部分。診法，包括了診病方法與斷病法則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言的辨證，實即辨病機，內(nèi)容包括了病因、發(fā)病、病理、傳變，是把握病證的指導思想。病證的內(nèi)涵包括病證的概念，病的命名、分類以及各種病證的診治原則及方法。病與證都是對疾病本質(zhì)的認識。病，相對穩(wěn)定，重在對于疾病全過程的把握。證，隨疾病的不同階段出現(xiàn)的病理情況而發(fā)生改變，不同階段出現(xiàn)不同的證，貫穿疾病始終，重在疾病現(xiàn)階段病理變化的把握，且與論治不可分割。論治，主要闡述論治特點、原則、規(guī)范，以指導治法，選擇療法，內(nèi)容包括治療的原理、治療工具的性能與療效、主要禁忌等。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于疾病的命名方法多樣，或以因名之，或以機名之，或以癥名之，或以位名之，或合而名之。《黃帝內(nèi)經(jīng)》以脾或以胃為名者，如“脾脹”（《靈樞·脹論》）、“脾咳”（《素問·咳論》）、“脾風”（《素問·風論》）、“胃痛”（《靈樞·邪氣臟腑病形》）、“胃脹”（《靈樞·脹論》）、“胃咳”（《素問·咳論》）等。與脾胃相關卻未以脾胃命名者，如“脾氣熱”所致的“肉痿”（《素問·痹論》）、“脾病者， ……虛則腹?jié)M腸鳴”的“飧泄”（《素問·藏氣法時論》）、“否、滿、否塞、否膈”的痞滿證等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥皩彶觳C，無失氣宜”“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”的觀點，強調(diào)五運六氣及“有、無、虛、盛”在疾病診斷、分析上的作用，從宏觀的視角掌握病機的變化。在臨床上，雖有將脾胃病復雜性與多樣性進行總結(jié)的診斷及辨證方法，但對癥狀的輕重程度與病勢的強弱不易衡量，以致在具體選方用藥及劑量方面，各家差異頗多。因此，如何推進脾胃病辨證與辨機論治的結(jié)合，也可成為一個研究的思路。

3.3 攝生研究 攝生，包括養(yǎng)生與康復。養(yǎng)生，即無病或欲病的攝養(yǎng)，目的是預防疾病、欲病先防與延緩衰老?？祻?，或因病致殘，或余邪未盡，或病中養(yǎng)護，以利盡早恢復人體健康活動?！捌⑽笧楸尽钡臄z生研究，即研討“脾胃為本”理念在攝生中的理論內(nèi)容及實踐方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》十分重視人體的狀態(tài)，確立了順應自然、養(yǎng)神為先、以和為貴、綜合調(diào)養(yǎng)、脾腎為本等原則。《素問·上古天真論》雖以腎中精氣的強弱作為生命力盛衰的關鍵，但脾胃的化源與供給，實為人身之本。后世醫(yī)家承而發(fā)揮，如唐·孫思邈《備急千金要方》［11］從餐前情緒、食法、食量、飲食禁忌、飯后活動等，指出在養(yǎng)生、養(yǎng)性中應尤重脾胃。李杲在《脾胃論》［4］提出養(yǎng)生以調(diào)養(yǎng)脾胃為主，并且詳細論述了攝養(yǎng)、遠欲、省內(nèi)箴等相關方法。

就康復而言，《素問·熱論》提出應避免“熱遺”“食復”，而應以素食、少食助胃氣漸復。《素問·五常政大論》說用藥治病“十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”，倡導以脾胃之氣除未盡余邪的康復方法?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸叭艘运葹楸?，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”，提出以胃氣有無作為判斷病人預后與疾病轉(zhuǎn)歸的重要指標?！端貑枴吮静髡摗吩唬骸跋葻岫笊袧M者治其標，……先病而后生中滿者治其標，先中滿而后煩心者治其本”。中滿即胃氣衰竭者，無論標本，都當先治其急。對“先泄而后生他病者治其本”，先治泄瀉，使脾運正常，胃氣得復?！端貑枴び駲C真臟論》提出的“五實”“五虛”，亦強調(diào)疾病痊愈的關鍵在于脾胃之氣的恢復。

4 小 結(jié)

以《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾胃“藏象”為核心的脾胃本體論，是“脾胃為本”理論的基石，其衍生的調(diào)節(jié)脾胃方法論，系整合后世醫(yī)家對脾胃病證診療及攝生經(jīng)驗的學說，二者構(gòu)成了“脾胃為本”的理論內(nèi)涵。作為“脾胃為本”理論外延的文化理論體系部分，是理論內(nèi)涵的土壤，系所有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合脾胃基礎、臨床實驗的思維基礎和創(chuàng)新源泉。隨著“消化系統(tǒng)身心疾病”研究的興起和“腸腦學說”等熱點研究的深入，回歸《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾胃為本”理論，繼以深入研究和補充，無疑對脾胃學科及現(xiàn)代中醫(yī)學的發(fā)展，具有重要意義和價值。