張如蘋，李金娣，楊 華，楊 樂，張菁栩，劉金艷

（大廠回族自治縣人民醫(yī)院，河北大廠 065300）

氣管切開術(shù)是臨床搶救危重患者的應(yīng)急和必要手段，在ICU危重患者的急救中應(yīng)用較為普遍。由于氣管切開破壞了頸部皮膚的完整性，氣管套管留置一段時(shí)間后常見切口周圍皮膚出現(xiàn)浸漬、紅腫、濕疹樣小水泡甚至破潰的現(xiàn)象，且氣管切開病人多病情危重、免疫功能低下，若繼發(fā)氣管深部感染，不僅延長病程，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和軀體痛苦，也會給護(hù)理工作帶來諸多不便[1]。目前，人工氣道的管理在ICU護(hù)理工作中備受關(guān)注，但對氣管切開周圍皮膚的護(hù)理重視程度不夠。為此，我院ICU對氣管切開患者切口周圍皮膚應(yīng)用了3M皮膚保護(hù)膜、改良?xì)夤芴坠芄潭ǚ椒ǖ阮A(yù)見性護(hù)理措施，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2016年5月我院ICU收治行氣管切開的212例患者作為研究對象，隨機(jī)分成兩組。觀察組106例患者，男73例、女33例，年齡18～93（62.25±15.57）歲；疾病種類：急性腦血管病昏迷36例，重度顱腦損傷術(shù)后32例，重度胸腹部擠壓傷7例，頸髓損傷高位截癱2例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，其它疾病27例。對照組106例患者，男72例、女34例，年齡20～9（164.42±15.78）歲；疾病種類：急性腦血管病昏迷34例，重度顱腦損傷術(shù)后30例，重度胸腹部擠壓傷7例，頸髓損傷高位截癱2例，心肺復(fù)蘇術(shù)后1例，其它疾病32例。兩組患者年齡、性別、疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴各種急危重癥入住ICU后行氣管切開術(shù)的患者，均符合氣管切開的指征；⑵患者氣管切開前氣管切口周圍皮膚完好，無皮膚浸漬等并發(fā)癥；⑶患者年齡18～93歲；⑷入選患者均在我院ICU由同一組醫(yī)生完成氣管切開術(shù)，氣管套管選用浙江蘇嘉醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用氣管切開插管；⑸本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者家屬知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 切口換藥：兩組患者每天晨晚間護(hù)理時(shí)換藥，換藥前吸凈痰液，評估患者氣管切開處周圍及頸部皮膚的情況，觀察有無浸漬、紅腫等皮膚不良反應(yīng)?；颊咔锌趽Q藥敷料使用6層10cm×10cm無菌紗布，紗布一端邊緣“一”字型剪開6cm。如患者氣管切開傷口處滲血、滲液或分泌物較多，浸漬超過敷料的一半時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，以保持氣管切開部位的清潔干燥。換藥時(shí)需注意氣管套管不要脫出。⑴對照組：采用常規(guī)方法換藥。清洗雙手后戴無菌手套，將沾污敷料取下放于彎盤內(nèi)，用無菌鑷子夾取生理鹽水棉球自切口向外環(huán)形清潔氣管切口周圍皮膚，再用0.5%無菌碘伏棉球由內(nèi)向外消毒切口及周圍皮膚2次，兩次消毒間皮膚待干，消毒范圍為切口周圍5cm。待消毒液自然干燥后自小包裝無菌敷料包中取出“一”字型剪口紗布覆蓋于切口處，紗布開口錯(cuò)合拉緊，隔離切口皮膚與氣管套管，防止皮膚受摩擦。⑵觀察組：清潔消毒方法同對照組。待消毒液自然干燥后，均勻噴灑或涂抹3M皮膚保護(hù)膜，范圍為切口周圍5～6cm。待膜干燥后，再覆蓋獨(dú)立包裝的“一”字型無菌剪口紗布，紗布開口向上錯(cuò)合拉緊。

1.2.2 妥善固定氣管套管：兩組患者每天更換固定寸帶2次，與氣管切口換藥同時(shí)進(jìn)行。我院ICU使用純棉材料、無彈性的自制固定寸帶，與頸部的間隙以伸入一橫指為宜，每班護(hù)士均應(yīng)檢查固定寸帶的松緊度，如有污染及時(shí)更換。氣管切開后前三天可適當(dāng)增加固定寸帶的緊度，但應(yīng)隨時(shí)檢查頸部皮膚的血運(yùn)情況，若患者皮膚出現(xiàn)壓力傷應(yīng)及時(shí)處理。使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者應(yīng)調(diào)整好固定架的位置，管道不宜固定過牢，給患者頭部留出足夠的活動范圍，避免牽拉導(dǎo)管刺激切口周圍皮膚，導(dǎo)致不適或發(fā)生意外。⑴對照組：采用常規(guī)方法妥善固定，固定寸帶與氣管切開套管系2～3個(gè)死結(jié)并系緊。⑵觀察組：每次換藥前將寸帶剪成長短適宜、長度不等的兩段，每條寸帶與氣管套管連接處不打死結(jié)，距寸帶一頭邊緣1cm剪一縱口，另一頭反穿過套管口與縱口進(jìn)行連接，兩條寸帶在頸部側(cè)面系扣。寸帶接觸部位的皮膚噴灑3M皮膚保護(hù)膜，以減少或避免寸帶對皮膚的摩擦和壓迫；另外，固定時(shí)在頸后墊一塊大紗布，兩旁墊兩塊小紗布。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 氣管切口周圍皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察兩組患者氣管切口周圍皮膚出現(xiàn)浸漬發(fā)紅、皮疹、水皰糜爛、破潰出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3.2 氣管切口周圍皮膚不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：觀察兩組患者入住ICU行氣管切開至切口周圍皮膚出現(xiàn)上述不良反應(yīng)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者氣管切開周圍皮膚出現(xiàn)浸漬發(fā)紅、皮疹、水皰糜爛、破潰出血等不良反應(yīng)發(fā)生率為1.89%，明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者發(fā)生不良反應(yīng)的時(shí)間明顯遲于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表：

附表 兩組患者不良反應(yīng)情況和不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間比較（n=106）

3 討論

氣管切開是ICU搶救危重患者、保持呼吸道通暢、維持有效通氣的必要措施，但同時(shí)也破壞了頸部皮膚的完整性及呼吸道的正常解剖和防御功能，加上局部異物刺激、長期臥床、食物返流等因素，導(dǎo)致氣道分泌物增多從氣管切口處溢出可刺激周圍皮膚，導(dǎo)致氣管切口周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、糜爛，甚至潰瘍等情況[2]。氣管切口處溢出分泌物被敷料吸收后，可為細(xì)菌的滋生提供微環(huán)境；加之患者病情危重、免疫力低下，以及氣管套管固定寸帶死結(jié)對頸部皮膚的物理壓迫、摩擦等，可誘發(fā)甚至加重切口周圍皮膚不良反應(yīng)。

氣管切口常規(guī)護(hù)理中，切口換藥時(shí)消毒后用紗布敷料直接覆蓋切口，紗布容易被分泌物浸漬，潮濕所造成的微環(huán)境改變，可降低皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)利于通過且利于細(xì)菌繁殖[3]。皮膚護(hù)理在ICU護(hù)理工作中占有重要地位，臨床上對皮膚浸漬等不良反應(yīng)的處理及預(yù)防措施較多。有研究報(bào)道，將皮膚保護(hù)膜用于失禁患者皮膚保護(hù)和PICC相關(guān)性皮膚過敏的治療中，效果顯著[4-5]；皮膚保護(hù)膜可降低經(jīng)口氣管插管患者面部皮膚損傷的發(fā)生率，并能降低氣管切開周圍皮膚浸漬、發(fā)紅、皮疹的發(fā)生率，以及能減輕不良反應(yīng)的程度[2，6]。

本研究中ICU護(hù)士對觀察組患者氣管切口周圍皮膚實(shí)施了預(yù)見性護(hù)理措施，所使用的3M皮膚保護(hù)膜主要成份為聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和異丙醇，異丙醇既能防水又可脫水，將其涂抹或噴灑于氣管切口周圍皮膚可在30秒的時(shí)間迅速干燥，在皮膚表面快速形成一層薄膜狀無色透明保護(hù)層，如同人體的第二層皮膚[7]。3M皮膚保護(hù)膜配方不含乙醇，無刺激性，噴涂后患者無緊繃、疼痛、灼燒等不適感，透氣性好，可避免紗布直接接觸切口周圍皮膚，從而減輕紗布浸漬，減輕分泌物等對切口周圍皮膚的損害[7]。同時(shí)，本研究中觀察組患者的預(yù)見性護(hù)理措施對氣管套管的固定方法亦進(jìn)行了改進(jìn)，氣管套管妥善固定寸帶不打死結(jié)，頸部側(cè)面系扣，且寸帶系扣處與皮膚之間亦噴涂3M皮膚保護(hù)膜，同時(shí)頸后墊紗布，減輕了對皮膚的壓迫、摩擦，加之皮膚保護(hù)膜具有防水、防摩擦的作用，可減少固定寸帶對頸部皮膚的物理性刺激。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施的觀察組患者氣管切開周圍皮膚出現(xiàn)浸漬發(fā)紅、皮疹、水皰糜爛、破潰出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組（1.89%vs15.09%），并且觀察組患者發(fā)生不良反應(yīng)的時(shí)間明顯遲于對照組（5.57±0.91dvs4.03±0.74d），因此提高了患者的舒適度。

總之，本研究中所采用的噴涂3M皮膚保護(hù)膜、改良?xì)夤芴坠艿墓潭ǚ椒ǖ阮A(yù)見性護(hù)理措施，能降低ICU危重患者氣管切口周圍皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率、推遲不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間，且操作簡便、易于掌握，值得臨床推廣使用。