高 琦

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南新鄉(xiāng) 453099）

臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，且營養(yǎng)不良為肝硬化患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，故給予肝硬化患者營養(yǎng)支持非常重要[1]。臨床常用的營養(yǎng)支持方法有腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)及腸外營養(yǎng)(PN)，兩種方法均能補(bǔ)充人體所需營養(yǎng)素，于改善機(jī)體營養(yǎng)狀況有利。但國內(nèi)外學(xué)者均指出，對于能通過腸道營養(yǎng)干預(yù)的肝硬化患者，應(yīng)盡量使用EN干預(yù)，以避免PN造成的腸道菌群失調(diào)等不良反應(yīng)[2]。為此，本研究選取我院存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的184例肝硬化患者為研究對象，探討了EN療法對肝硬化患者營養(yǎng)狀況、肝功能和凝血機(jī)能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月-2018年1月我院存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的184例肝硬化住院患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；營養(yǎng)風(fēng)險篩選工具2002(NRS-2002)評分≥3分[4]；年齡41～65歲；簽署知情同意書；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并酒精性肝硬化的患者，肝性腦病患者，伴嚴(yán)重感染患者，消化道活動性出血患者，合并惡性腫瘤的患者。

184例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各92例。觀察組男性54例，女性38例；平均年齡（52.48±9.82）歲；平均NRS-2002評分（3.94±0.72）分；Child-Pugh分級A級19例，B級58例，C級15例；合并低蛋白血癥者78例，水腫或腹水者54例。對照組男性57例，女性35例；平均年齡（51.75±9.34）歲；平均NRS-2002評分（3.81±0.71）分；Child-Pugh分級A級21例，B級57例，C級14例；合并低蛋白血癥者76例，水腫或腹水者52例。兩組患者性別、年齡、NRS-2002評分、Child-Pugh分級等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 兩組均給予還原型谷胱甘肽保肝、恩替卡韋抗病毒等基礎(chǔ)治療；保證尿量為2000ml/d，必要時使用螺內(nèi)酯、呋塞米等利尿劑；對血漿清蛋白(ALB)＜28g/L的患者給予人血ALB（中國綠十字生物制品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：20g，批準(zhǔn)文號：S20083037）靜滴治療。兩組均干預(yù)4周。

對照組在此基礎(chǔ)上予以常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)：限制氯化鈉攝入量＜6g/d，且飲食以大米、白面、豬肉、牛肉、羊肉、綠葉蔬菜、乳制品、豆制品、水果等為主，保證每日熱量需求值為30～35kcal/kg，熱氮比為100～120kcal：1g，蛋白質(zhì)為1.2g/kg，脂肪為1g/kg。

另外，觀察組給予EN干預(yù)：給予能全素（德國美樂寶有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：320g，批準(zhǔn)文號：H20090007）干預(yù)，320g供能1500kcal，滲透壓為320mOsm/L。首次予以500kcal/d能全素干預(yù)，待患者無不適反應(yīng)后予以1000kcal/d能全素，并以此劑量維持干預(yù)。對能全素干預(yù)熱量攝入不足者給予高蛋白飲食補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)4周后血清學(xué)營養(yǎng)狀況指標(biāo)：空腹外周靜脈血總蛋白(TP)、前清蛋白(PA)、ALB；干預(yù)前及干預(yù)4周后人體測量學(xué)指標(biāo)：體重指數(shù)(BMI)、上臂圍(MAC)、上臂肌圍(MAMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)；干預(yù)前及干預(yù)4周后肝功能指標(biāo)：空腹外周靜脈血總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)；干預(yù)前及干預(yù)4周后凝血機(jī)能指標(biāo)：空腹外周靜脈血凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統(tǒng)計分析 計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)、組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血清學(xué)營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 干預(yù)4周后，兩組患者血清TP、PA、ALB水平均較干預(yù)前明顯升高（P＜0.05）；并且，觀察組干預(yù)后各指標(biāo)明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組干預(yù)前后血清TP、PA、ALB水平比較（±s ，g/L，n=92）

表1 兩組干預(yù)前后血清TP、PA、ALB水平比較（±s ，g/L，n=92）

與本組干預(yù)前比較：*P＜0.05

組別 TP PA ALB干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 62.69±4.82 70.35±4.05* 76.19±6.73 98.78±6.17* 29.61±1.27 32.17±1.02*對照組 63.15±4.96 67.84±4.16* 77.28±6.55 94.11±6.22* 29.82±1.21 31.62±1.04*t 0.638 4.147 1.113 5.113 1.148 3.621 P 0.524 0.000 0.267 0.000 0.252 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后人體測量學(xué)指標(biāo)比較 干預(yù)4周后，兩組BMI、MAC、MAMC、TSF均較干預(yù)前明顯升高（P＜0.05）；并且，觀察組干預(yù)后各指標(biāo)明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2：2.3 兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較 干預(yù)4周后，兩組血清肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、AST水平均較干預(yù)前明顯降低（P＜0.05）；并且，觀察組各指標(biāo)水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3：

表2 兩組干預(yù)前后BMI、MAC、MAMC、TSF比較（±s ，n=92）

表2 兩組干預(yù)前后BMI、MAC、MAMC、TSF比較（±s ，n=92）

與本組干預(yù)前比較：*P＜0.05

組別 BMI(kg/m2) MAC(cm) MAMC(cm) TSF(mm)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 21.11±1.16 22.96±1.08* 27.25±1.33 29.96±1.22* 23.15±1.04 25.13±1.05* 11.84±0.96 14.09±0.79*對照組 21.32±1.19 22.52±1.09* 27.51±1.42 29.34±1.21* 23.29±1.06 24.73±1.09* 11.97±0.93 13.73±0.86*t 1.212 2.750 1.282 3.461 0.904 2.525 0.933 2.957 P 0.227 0.007 0.202 0.001 0.367 0.012 0.352 0.004

表3 兩組干預(yù)前后血清TBIL、ALT、AST水平比較（±s ，n=92）

表3 兩組干預(yù)前后血清TBIL、ALT、AST水平比較（±s ，n=92）

與本組干預(yù)前比較：*P＜0.05

組別 TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 72.45±11.21 47.39±8.81* 99.12±5.68 78.96±5.12* 118.92±11.36 88.91±9.36*對照組 71.52±10.73 55.42±10.35* 98.37±5.43 83.42±5.53* 117.31±11.48 94.55±9.18*t 0.575 5.667 0.915 5.676 0.956 4.126 P 0.566 0.000 0.361 0.000 0.341 0.000

2.4 兩組干預(yù)前后凝血機(jī)能指標(biāo)比較 干預(yù)4周后，兩組PT、APTT較干預(yù)前明顯降低（P＜0.05），F(xiàn)IB較干預(yù)前明顯升高（P＜0.05）；并且，觀察組PT、APTT明顯低于對照組，F(xiàn)IB明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4：

表4 兩組干預(yù)前后PT、APTT、FIB水平比較（±s ，n=92）

表4 兩組干預(yù)前后PT、APTT、FIB水平比較（±s ，n=92）

與本組干預(yù)前比較：*P＜0.05

組別 PT(s) APTT(s) FIB(g/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 18.62±0.82 17.26±0.79* 43.12±0.93 41.47±0.85* 2.39±0.32 2.91±0.31*對照組 18.45±0.84 17.53±0.74* 43.01±0.98 41.83±0.82* 2.42±0.33 2.78±0.30*t 1.389 2.392 0.781 2.924 0.626 2.890 P 0.167 0.018 0.436 0.004 0.532 0.004

3 討論

既往臨床常采用嚴(yán)格限制肝硬化患者蛋白質(zhì)攝入等措施，以避免肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生；但近年來研究發(fā)現(xiàn)，給予肝硬化患者適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入，不僅能預(yù)防肝性腦病，還能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于患者預(yù)后[5]。但目前臨床對肝硬化患者使用營養(yǎng)支持的方案存在爭議。因此，本研究對肝硬化患者使用EN及常規(guī)營養(yǎng)的干預(yù)效果進(jìn)行了分析，以探討EN對肝硬化患者的影響。

本研究結(jié)果顯示，給予EN干預(yù)的觀察組患者干預(yù)后血清TP、PA、ALB水平明顯高于予以常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)的對照組，提示EN療法有助于改善肝硬化患者的營養(yǎng)狀況，考慮與EN療法所提供的營養(yǎng)素更符合患者的生理需求，有利于營養(yǎng)素代謝有關(guān)[5]。另外，由于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)易受多種因素的影響，因此在評估肝硬化患者營養(yǎng)狀況方面缺乏準(zhǔn)確性[6]。對此，有學(xué)者提出人體測量學(xué)指標(biāo)可直觀評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，肝硬化患者周圍性水腫多不累及上臂，因此MAMC反映機(jī)體總體蛋白質(zhì)貯存情況的效果較好[7]。本研究亦對兩組患者干預(yù)前后人體測量學(xué)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后BMI、MAC、MAMC、TSF均高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了EN療法更有助于改善肝硬化患者的營養(yǎng)狀況，從而能降低患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險。

此外，本研究中兩組患者干預(yù)后肝功能指標(biāo)（TBIL、ALT、AST）均較干預(yù)前明顯改善，并且觀察組的改善情況明顯優(yōu)于對照組，說明EN在改善肝硬化患者營養(yǎng)狀況的同時，有助于促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)。除上述觀察指標(biāo)外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后凝血機(jī)能指標(biāo)（PT、APTT、FIB水平）的改善情況亦明顯優(yōu)于對照組。推測原因[8]：①EN可促進(jìn)肝硬化患者肝功能的恢復(fù)，進(jìn)而能促進(jìn)肝細(xì)胞合成凝血因子，改善患者的凝血機(jī)能；②EN在改善患者肝功能的同時能輔助緩解患者脾功能亢進(jìn)的狀態(tài)，從而促進(jìn)凝血機(jī)能的改善。

綜上所述，EN對肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)改善效果較好，還能緩解患者肝功能損傷情況，并能提高機(jī)體的凝血機(jī)能，有利于患者預(yù)后。