劉建華，黃隨富，任選義

輸尿管結(jié)石中約有60%～80%結(jié)石能夠自然排出，而8 mm以上的結(jié)石難以自然排出，尤其是輸尿管上段結(jié)石，由于輸尿管上段的解剖關(guān)系，加之結(jié)石被周圍組織和菌斑包裹，使其排出難度更大[1]。當(dāng)前，在此疾病的臨床治療中主要采用體外沖擊波碎石與輸尿管鏡碎石手術(shù)等。近年來隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，使得腹腔鏡取石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中得到廣泛應(yīng)用，其效果較好，受到一線臨床醫(yī)生的青睞[2]。本研究采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RPLU)和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(ureterascop holmium laser lithotripsy,USHLL)治療168例輸尿管上段結(jié)石患者，獲得較滿意的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院泌尿外科2016年1月至2017年5月收治的168例輸尿管上段結(jié)石患者，均符合輸尿管結(jié)石的臨床診斷標準，經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影或CT等檢查證實為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石。排除雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石、伴發(fā)腎結(jié)石、輸尿管下段結(jié)石、輸尿管畸形、精神疾病或不能配合治療者、嚴重心肺肝腎功能不全、存在惡性腫瘤或嚴重感染性疾病、凝血功能障礙、手術(shù)禁忌者。按手術(shù)意愿將患者分成兩組：輸尿管鏡組96例，其中男53例，女43例，年齡(52.4±3.6)歲，病程(12.3±5.1)個月，左側(cè)結(jié)石57例，右側(cè)結(jié)石39例，結(jié)石直徑(1.51±0.92) cm；后腹腔鏡組72例，其中男41例，女31例，年齡(51.7±4.2)歲，病程(12.7±5.4)個月，左側(cè)結(jié)石46例，右側(cè)結(jié)石26例，結(jié)石直徑(1.43±1.07) cm。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石位置和直徑等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均行全麻處理。輸尿管鏡組患者給予USHLL：體位截石位，將8/9.8F Olympus輸尿管硬鏡置入尿道，由4F輸尿管外支架管引導(dǎo)至輸尿管中，在硬鏡進入跨過髂血管位置后，控制沖水速度，嚴密觀察并確定結(jié)石的位置，經(jīng)由結(jié)石附近的縫隙將支架管逆行向上插入其中，并不斷進行注水，在結(jié)石上方形成自上而下的人工水流。選擇使用由60/100 W鈥激光發(fā)生器(LUMENIS,美國)，將鈥激光400 μm光纖置入輸尿管結(jié)石的位置，采用“蠶食”樣擊碎結(jié)石邊緣，形成小于2 mm的碎塊，并將1支4.2F雙J管逆行留置其中，完成后退出輸尿管鏡[3]。后腹腔鏡組患者接受RPLU：體位健側(cè)臥位，在患者腋中線髂棘上方2 cm處位置取一長度約為1.5 cm的切口，用長彎鉗將肌層與腰背筋膜撐開，手術(shù)醫(yī)師用食指將腹膜向前內(nèi)方推開，擴大腹膜后腔，將一自制氣囊置入其中，分別用5 mm與10 mm的Troca置入到腋前線與腋后線的第12肋下；然后，置入Olympus腹腔鏡，順腰大肌以及腎周筋膜的外側(cè)切開椎筋膜，仔細觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)，準確找到已擴張的輸尿管，并游離到輸尿管結(jié)石段的位置，借助于分離鉗夾住輸尿管以防止上滑，利用電凝鉤將輸尿管切開，取出結(jié)石；最后置入4.5F雙J管，縫合切口并留置腹膜后引流管[4]。

1.3后期處理兩組患者行手術(shù)治療后，進行抗生素常規(guī)治療，術(shù)后1～2 d行腹部泌尿系平片復(fù)查以掌握患者雙J管的位置和結(jié)石殘留情況。輸尿管鏡組患者術(shù)后1～2 d拔除尿管，后腹腔鏡組患者術(shù)后2～3 d，腹膜后引流管引流量<20 mL時可拔除。兩組患者均于術(shù)后4～6周回院復(fù)查，局麻下膀胱鏡拔除雙J管。

1.4觀察指標及評價標準對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)成功率、一次性結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)成功定義為復(fù)查腹部泌尿系平片或CT顯示無殘留結(jié)石或結(jié)石碎片≤3 mm，且無臨床癥狀。結(jié)石清除定義為復(fù)查腹部泌尿系平片或CT顯示無結(jié)石影。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標對比與輸尿管鏡組相比，后腹腔鏡組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間較長，術(shù)中出血量較多(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2兩組手術(shù)成功率與結(jié)石清除情況比較治療后，后腹腔鏡組手術(shù)成功率和一次性結(jié)石清除率均達到100.00%，明顯高于輸尿管鏡組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)成功率、一次性結(jié)石清除率對比例(%)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較后腹腔鏡組22.22%(16/72)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：一過性低熱13例，發(fā)熱2例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；漏尿1例，行抗感染、持續(xù)導(dǎo)尿管引流等至漏尿停止。輸尿管鏡組47.92%(46/96)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中一過性低熱31例，發(fā)熱4例，尿路感染2例，經(jīng)抗生素、退熱治療后好轉(zhuǎn)；輸尿管穿孔2例，輸尿管假道1例，經(jīng)輸尿管鏡修補后好轉(zhuǎn)；結(jié)石殘留6例，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

當(dāng)前，輸尿管上段結(jié)石的臨床治療主要采用后腹腔鏡手術(shù)法以及輸尿管鏡手術(shù)法。采用輸尿管鏡治療此疾病具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間較少、對患者的傷害較小等優(yōu)勢，可以促進患者身體的更快康復(fù)。但此手術(shù)方式的治療中，由于結(jié)石的位置與腎盂非常近，因此在結(jié)石周圍的輸尿管會擴張積水，在進行碎石操作時，極易出現(xiàn)結(jié)石上移到達腎盂，因而大大降低結(jié)石的清除率，極易導(dǎo)致結(jié)石殘留，致使必須要行二次手術(shù)治療[5]。另外，對于一些患者而言，由于其結(jié)石較大，輸尿管發(fā)生扭曲引起局部狹窄，導(dǎo)致輸尿管鏡無法順利到達結(jié)石位置；更有甚者還會損傷輸尿管，從而影響治療效果，預(yù)后較差。不僅如此，在首次手術(shù)過程中還極有可能引發(fā)術(shù)中感染，引起術(shù)后并發(fā)癥。而后腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)，其有著并發(fā)癥發(fā)生率較低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，治療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，比較適合應(yīng)用在輸尿管上段結(jié)石的臨床治療中，且與輸尿管鏡手術(shù)相比，對結(jié)石的清除率更高，臨床療效更為顯著，預(yù)后更加理想[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與輸尿管鏡組相比，后腹腔鏡組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間較長，術(shù)中出血量較多(P<0.05)。這與周家權(quán)等[7]的Meta分析結(jié)果一致：腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間及術(shù)后出院時間明顯長于輸尿管鏡碎石術(shù)。治療后，后腹腔鏡組手術(shù)成功率和一次性結(jié)石清除率均達到100.00%，明顯高于輸尿管鏡組(P<0.05)。陳景琳等[8]也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)成功率為96.7%，一次結(jié)石清除率為100%，這與作者的結(jié)果一致。另外，作者還發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，明顯低于輸尿管鏡組的47.92%(P<0.05)，且輸尿管鏡組一過性低熱發(fā)生率較高。這可能與術(shù)中輸尿管鏡引起腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力的升高以及集合系統(tǒng)內(nèi)尿液的反流有關(guān)，而后腹腔鏡取石對腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力的影響相對較小。因此，其尿源性感染的發(fā)生率較低[9]。說明后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在控制術(shù)后感染方面具有一定的優(yōu)勢。

總之，后腹腔鏡與輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石均可取得較為顯著的臨床療效。但后腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)成功率較高，一次結(jié)石清除更徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，輸尿管鏡手術(shù)的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間較短，術(shù)中出血量較少。因此，兩種術(shù)式各有優(yōu)勢，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇合適的術(shù)式，以達到理想的治療效果。