項 華

湖北省洪湖市人民醫(yī)院(423200)

中晚期妊娠引產(chǎn)是婦科常見的手術(shù)，需誘導(dǎo)宮縮終止妊娠[1]。妊娠中期引產(chǎn)具有較高風(fēng)險，易引起失血過多、感染等并發(fā)癥，目前國內(nèi)尚無最理想的中晚期妊娠引產(chǎn)方法[2-3]。米非司酮是臨床常用孕酮受體拮抗劑，誘發(fā)子宮收縮而致流產(chǎn)。米索前列醇聯(lián)合米非司酮可提高引產(chǎn)成功率。乳酸依沙吖啶可通過促進胎盤蛻膜組織和滋養(yǎng)層細胞的變性和壞死，軟化子宮頸，促進子宮收縮迫使胎兒胎盤排出[4]。水囊可通過機械性擴張子宮頸，引起子宮腔壓力發(fā)生變化，從而誘發(fā)宮縮[5]。本研究分析米索前列醇、乳酸依沙吖啶、水囊等分別配伍米非司酮用于中晚期妊娠引產(chǎn)的效果及清宮的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年7月—2018年12月本院婦產(chǎn)科收治的中晚期妊娠引產(chǎn)168例。入組標準：①均自愿要求終止妊娠；②婦科檢查無陰道流血史；③B超確認無胎盤前置狀態(tài)；④宮內(nèi)妊娠≥13周；⑤引產(chǎn)后門診可隨訪；⑥孕婦及家屬知情同意并配合，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全；②合并出血性疾病、陰道炎等疾病及其他引產(chǎn)禁忌證；③對本研究藥物過敏；④合并心血管疾病及感染性疾病；⑤門診或電話隨訪不成功。將所有對象根據(jù)不同引產(chǎn)方案分為乳酸依沙吖啶聯(lián)合米非司酮(依沙吖啶組)98例，米索前列醇聯(lián)合米非司酮(米索前列醇組)40例、水囊聯(lián)合米非司酮(水囊組)30例；根據(jù)引產(chǎn)后是否清宮分為清宮組61例，未清宮組107例。所有對象均常規(guī)體檢，記錄一般臨床資料。

1.2 引產(chǎn)方法

依沙吖啶組：羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶100mg(廣東恒建制藥有限公司，50mg/支)，口服米非司酮200mg(華潤紫竹藥業(yè)有限公司，25mg/片)。米索前列醇組：口服米非司酮200mg，每次服藥前后2h空腹，24～48h后陰道后穹窿給予米索前列醇0.6mg(華潤紫竹藥業(yè)有限公司0.2mg/片)。水囊組：口服米非司酮200mg，將自制水囊沿宮腔側(cè)壁送達宮腔，注入無菌生理鹽水40～60ml，注射完畢無菌紗布包裹固定于大腿內(nèi)側(cè)。3組均術(shù)后嚴密觀察臨產(chǎn)征兆。

1.3 觀察指標

胎兒在引產(chǎn)開始后72h排出成功為引產(chǎn)成功，根據(jù)引產(chǎn)后婦女異常陰道出血、腹痛、宮頸擴張等臨床癥狀及超聲顯示平均直徑>15mm的子宮內(nèi)異質(zhì)性或高回聲腫塊，判斷宮腔內(nèi)妊娠殘留物。引產(chǎn)排出胎囊時間為引產(chǎn)第一次用藥到胎兒和胎盤娩出時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)婦一般資料比較

3組產(chǎn)婦年齡、孕次和產(chǎn)次比較無差異(P>0.05)；孕周米索前列醇組小于另外兩組(P<0.01)，而另外兩組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 各組引產(chǎn)情況

依沙吖啶組產(chǎn)婦排胎時間最低，引產(chǎn)成功率最高(P<0.05)；另外兩組無差異(P>0.05)。引產(chǎn)后，3組中依沙吖啶組宮腔內(nèi)殘留妊娠物最大，米索前列醇組清宮率最高(均P<0.05)。見表2。

表2 各組引產(chǎn)情況比較

2.3 引產(chǎn)后清宮相關(guān)因素分析

多因素二分類logistics回歸模型分析，孕齡為清宮的保護因素(P<0.05)，引產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留妊娠物直徑為清宮的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 引產(chǎn)后清宮相關(guān)危險因素分析

3 討論

胎膜早破、胎兒宮內(nèi)環(huán)境、母體慢性全身性疾病等均可使中晚期孕婦引產(chǎn)，此期引產(chǎn)者宮頸擴張能力差，子宮不規(guī)則收縮[6-7]。目前臨床常用促進子宮頸成熟藥物有米非司酮、乳酸依沙吖啶、米索前列醇、前列腺素E2等。米非司酮可引起富含孕酮受體的蛻膜組織變性、出血、壞死，分離蛻膜和絨毛膜板的分離，促使胚胎排出[8-9]。乳酸依沙吖啶可引起蛻膜組織壞死，釋放大量磷酸酯酶產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，軟化松弛的宮頸進而損害胎盤功能，破壞妊娠機制[10]。但引產(chǎn)產(chǎn)程時間長，使產(chǎn)婦疼痛加劇，且在胎兒分娩后妊娠物易殘留，增加風(fēng)險[11]。米索前列醇可誘導(dǎo)子宮收縮，促進壞死胚胎和胎盤組織排出。已有研究證實米索前列醇陰道放置效果優(yōu)于口服，且在妊娠中期引產(chǎn)中安全性較高[12]。水囊引產(chǎn)可通過機械性壓迫子宮下段和宮頸，促使宮頸變軟、開口增大；另外在擴張子宮腔同時，可通過交感神經(jīng)傳遞到下丘腦，反射性引起垂體釋放縮宮素，加強子宮收縮，縮短引產(chǎn)時間[13]。

乳酸依沙吖啶聯(lián)合米非司酮可增強子宮收縮和軟化宮頸，縮短宮縮時間，減少對胎盤的破壞力，減少宮腔內(nèi)殘留妊娠物，此外米非司酮可直接降低子宮胎盤殘留出血的發(fā)生率，保護輸卵管避免生殖系統(tǒng)損傷，與乳酸依沙吖啶聯(lián)用起到互補的作用[14]。相關(guān)資料顯示，米索前列醇聯(lián)合米非司酮用于臨床中晚期妊娠引產(chǎn)，完全流產(chǎn)率可達90%以上[15]。而水囊引產(chǎn)因?qū)﹃幍狼鍧嵍纫蟾咔覟榍秩胄圆僮鳎沟门R床應(yīng)用受限。本研究回顧性分析了米索前列醇、乳酸依沙吖啶、水囊分別配伍米非司酮在中期引產(chǎn)效果，結(jié)果顯示依沙吖啶組引產(chǎn)成功率最高，引產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留妊娠物最大，米索前列醇組引產(chǎn)后清宮率最高，3種方式均有一定引產(chǎn)效果。進一步分析引產(chǎn)清宮因素，孕齡為清宮的保護因素，引產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留妊娠物大小為清宮的危險因素，提示中晚期妊娠引產(chǎn)時應(yīng)注意減少宮內(nèi)妊娠物殘留發(fā)生。本研究水囊組孕周偏大，可能對結(jié)論有一定影響，是本研究不足。

綜上所述，3種藥物配伍米非司酮引產(chǎn)均取得了較好效果，其中乳酸依沙吖啶聯(lián)合米非司酮引產(chǎn)成功率較高，引產(chǎn)后發(fā)生清宮的風(fēng)險與宮腔殘留妊娠物均徑密切相關(guān)，在臨床中晚期妊娠引產(chǎn)時應(yīng)有效促進宮縮，降低宮腔殘留妊娠物發(fā)生。