羅志平 劉 濤 石珍珍

湖北省荊門市第二人民醫(yī)院(448000)

文獻(xiàn)報(bào)道，雌激素可通過降低Na+-K+-ATP酶活性影響體內(nèi)膽汁酸代謝，導(dǎo)致膽汁淤積使孕婦發(fā)生妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)[1-2]。膽道梗阻可引起脂質(zhì)吸收障礙導(dǎo)致體內(nèi)脂溶性維生素缺乏，維生素K的缺乏使肝合成凝血因子功能障礙，因此ICP患者極易發(fā)生產(chǎn)后出血[3]。膽汁酸為膽汁重要成分，當(dāng)肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)血清及尿液中膽汁酸水平明顯升高。大量膽汁酸可通過胎盤屏障損害胎盤細(xì)胞或沉積于胎盤絨毛導(dǎo)致絨毛間隙減小，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩甚至造成死胎[4]。多烯磷脂酰膽堿通過分泌進(jìn)入膽汁調(diào)整膽汁中膽固醇與磷脂的比例增加膽汁成分水溶性，同時(shí)可通過增加肝內(nèi)谷胱甘肽酶活性提高肝臟排毒能力[5]。ICP屬中醫(yī)學(xué)妊娠瘙癢癥范疇，多因肝膽郁熱所致?；隼憸哂惺韪卫?、活血化瘀作用，主治肝膽氣滯血瘀。本研究探討化瘀利膽湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療ICP對孕婦肝功能及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月—2018年6月本院產(chǎn)科收治的ICP孕婦為研究對象。妊娠瘙癢癥膽郁熱證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)制定肝膽郁熱證妊娠瘙癢癥標(biāo)準(zhǔn)。①主癥，多于妊娠28～30周出現(xiàn)全身性瘙癢癥狀，以四肢軀干為主，隨孕周增加癥狀加重，分娩后即可消失；輕度黃疸，分娩數(shù)日后消失；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。②次癥，口干口苦；失眠；急躁易怒；大便溏薄或秘結(jié)。以上主癥+次癥2條以上即可確診。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》(2015版)制定標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期間出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸癥狀；血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及總膽紅素(TBIL)水平出現(xiàn)輕中度升高；空腹總膽汁酸(TBA)≥10mmol/L；皮膚瘙癢多在產(chǎn)后24～48h消退，肝功能多在分娩后4～6周恢復(fù)正常。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～40歲；②符合中醫(yī)及西醫(yī)ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)；③未接受過ICP相關(guān)治療者；④中醫(yī)辯證為肝膽郁熱證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、高血壓、肝腎功能不全、造血功能障礙者；②過敏體質(zhì)或有中、西藥過敏史；③精神病患者。按照患者意愿分組。

1.3 治療方法

西醫(yī)組常規(guī)西藥治療，多烯磷脂酰膽堿注射液(成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)，5ml：232.5mg)，10ml/次，1次/d，以500ml葡萄糖注射液稀釋后靜脈注射，連續(xù)治療10d。中西醫(yī)組在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上給予化瘀利膽湯治療，配方組成：柴胡10g，川楝子10g，郁金10g，香附12g，澤蘭12g，山梔12g，地膚子10g，枳實(shí)10g。藥物由本院中藥煎劑室統(tǒng)一配制并煎煮。1劑/日，2次/日，連續(xù)治療14d。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后血清TBA、ALT、AST及TBIL水平；總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)含量；瘙癢評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)；記錄分娩時(shí)孕周、產(chǎn)后出血量、分娩方式；Apgar評分及新生兒不良事件發(fā)生情況。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

①療效判定[6]：痊愈，瘙癢癥狀緩解，血清TBA<10mmol/L；顯效，瘙癢癥狀基本緩解，血清TBA水平減少2/3；有效，瘙癢癥狀緩解，血清TBA水平減少1/3～2/3；無效，瘙癢無緩解或加重，血清TBA未減少或上升。②瘙癢評分：基本無瘙癢計(jì)為1分；輕微瘙癢，撫摸輕拍后可緩解，無繼發(fā)性皮疹計(jì)為2分；持續(xù)或間斷瘙癢，不影響睡眠，局部見輕度繼發(fā)性皮疹計(jì)為3分；劇烈瘙癢，影響睡眠，局部見中度繼發(fā)性皮疹計(jì)為4分；嚴(yán)重瘙癢，影響睡眠及工作，情緒不安，重度繼發(fā)性皮疹分布廣計(jì)為5分。③PSQI評分：總分0～21分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。④Apgar評分：0～3分重度窒息，4～7分輕度窒息，8～10分正常。⑤產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量>500ml。羊水污染：羊水顏色呈綠色，渾濁，稠厚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料

中西醫(yī)組38例，其中初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；年齡(26.4±1.2)歲(24～32歲)，孕周(32.1±2.4)周。西醫(yī)組30例，其中初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；年齡(27.2±1.3)歲(25～38歲)，孕周(32.5±2.3)周。兩組孕婦一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組療效比較

中西醫(yī)組總有效率高于西醫(yī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[%(例)]

2.2 兩組瘙癢及PSQI評分比較

治療后中西醫(yī)組瘙癢及PSQI評分低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后瘙癢及PSQI評分比較(分，

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較

治療后中西醫(yī)組血清TBA、ALT、AST及TBIL水平低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

#與治療前比較*與同期西醫(yī)組比較P<0.05

2.4 兩組血脂指標(biāo)比較

治療后中西醫(yī)組血清TC、TG及LDL水平低于西醫(yī)組，HDL水平高于西醫(yī)組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較

①與治療前比較②與西醫(yī)組比較P<0.05

2.5 兩組分娩情況比較

治療后中西醫(yī)組分娩時(shí)孕周高于西醫(yī)組，產(chǎn)后出血量少于西醫(yī)組，陰道分娩率高于西醫(yī)組，剖宮產(chǎn)率低于西醫(yī)組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者分娩情況比較

2.6 兩組新生兒情況比較

中西醫(yī)組新生兒出生體重(3.3±0.3 kg)及新生兒Apgar評分(8.7±1.1分)均高于西醫(yī)組(2.9±0.3 kg、6.4±1.2分)，新生兒不良事件發(fā)生率低于西醫(yī)組(均P<0.001)。見表6。

表6 兩組新生兒不良事件情況比較[%(例)]

3 討論

ICP為妊娠中晚期特有并發(fā)癥，以無皮膚損傷瘙癢為首發(fā)癥狀，多因肝臟及體循環(huán)中膽汁酸、膽固醇及膽紅素過度堆積引起肝細(xì)胞和機(jī)體損傷[8]。多烯磷脂酰膽堿主要成分為磷脂，可通過修復(fù)細(xì)胞膜達(dá)到保護(hù)肝臟作用[9]。ICP中醫(yī)認(rèn)為多為膽汁淤積，以肝膽郁熱證為主?；隼憸街?，柴胡疏肝解郁，透表泄熱，主治肝郁氣滯，氣虛下陷，為君藥[10]；川楝子除濕熱清肝火，為臣藥[11]。郁金可促進(jìn)膽汁分泌降低血脂，具有保護(hù)肝臟、利膽退黃功效。香附主要成分為揮發(fā)油，具有疏肝理氣、催眠作用[12]。澤蘭可作用于凝血及纖溶系統(tǒng)，改善微循環(huán)降低血脂且口服毒性極低。山梔具有收縮膽囊作用，對黃疸有一定療效。地膚子具除癢功效，有研究報(bào)道，將地膚子應(yīng)用于過敏性紫癜治療發(fā)現(xiàn)其止癢效果明顯[13]。

本研究中，與西醫(yī)組比較，中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率提高，皮膚瘙癢癥狀改善，睡眠質(zhì)量得到提升，提示化瘀利膽湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對ICP治療有更佳效果。ICP患者存在不同程度的肝功能異常，本文治療后中西醫(yī)組血清TBA、ALT、AST及TBIL水平均較治療前降低且低于西藥組，提示化瘀利膽湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對改善患者肝功能作用明顯。ICP患者受體內(nèi)雌激素影響，血清TC、TG及LDL呈高水平，HDL呈低水平[14]。化瘀利膽湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對調(diào)節(jié)體內(nèi)血脂代謝紊亂作用較單一西藥明顯。脂質(zhì)代謝異常可引起ICP患者凝血因子合成減少，孕婦常出現(xiàn)產(chǎn)后出血[15]。本研究中化瘀利膽湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿可減少孕婦產(chǎn)后出血量，降低早產(chǎn)率，提高陰道分娩率，同時(shí)降低了新生兒不良事件發(fā)生。本研究中兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示藥物安全性較好。

綜上所述，化瘀利膽湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對改善ICP患者瘙癢癥狀、睡眠質(zhì)量、肝功能及血脂水平等療效確切，并可降低產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局發(fā)生。