孫振鳳 徐葉芳 楊 慧 富冬梅*

1.北京市大興區(qū)婦幼保健院(102600)；2.中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院；3.青海省第五人民醫(yī)院

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期代謝障礙性疾病，多見于妊娠中、晚期，會增加剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率[1]。孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)過高和孕期體重增加(GWG)過多可影響糖脂代謝，誘發(fā)或加重胰島素抵抗(IR)，進而提高GDM及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風險[2]。如何控制孕前體重及孕期GWG成為產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注問題之一。既往研究多單獨討論孕前肥胖、GWG與GDM之間的關(guān)系或?qū)θ焉锝Y(jié)局的影響，較少涉及對孕期糖脂代謝指標的影響。本研究探討GDM孕婦孕前BMI、GWG與孕中晚期糖脂代謝指標關(guān)系，為臨床圍產(chǎn)保健工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2017年6月本院產(chǎn)科收治的GDM患者120例為GDM組。根據(jù)孕前BMI分為消瘦組、正常組和超重(肥胖)組，根據(jù)孕期GWG分為過少組、適宜組和過多組。選擇糖耐量正常妊娠孕婦(NGT)120例為NGT組。所有孕婦均在孕12周前建冊并接受孕檢，孕婦及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準：①于妊娠24～28周行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)篩查確定GDM。GDM符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[3]中相關(guān)診斷標準。排除標準：①孕前糖耐量異?；蛱悄虿?、高血壓、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎谟袊乐貏?chuàng)傷史或外科手術(shù)史；③吸煙史、飲酒史；④嚴重心、腦、肝、腎疾病或其他嚴重內(nèi)科疾?。虎萁谑褂锰瞧べ|(zhì)激素類藥物或其他對糖脂代謝有影響的藥物。孕婦知情并簽署同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

①一般情況：首次就診時詢問孕婦年齡、文化程度、既往史、現(xiàn)病史、家族史、孕產(chǎn)次、既往飲食習慣。統(tǒng)計妊娠前1個月體重， BMI<18.5kg/m2為消瘦，18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2為體重正常，BMI≥24kg/m2為超重或肥胖。統(tǒng)計孕期GWG =分娩時體重(kg)-孕前體重(kg)，并根據(jù)美國醫(yī)學研究所(IOM)2009年提出的不同孕前BMI下GWG適宜值，即孕前BMI<18.5kg/m2為12.5～18.0kg，18.5kg/m2≤BMI<25kg/m2為11.5～16.0kg，BMI≥25kg/m2為7.0～11.5kg。②血液指標測定：孕24～28周采集晨空腹靜脈血，全自動生化分析儀測定FBG、PBG1、PBG2、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、極低密度脂蛋白(VLDL-C)，放射免疫法測定空腹胰島素(FINS)，根據(jù)穩(wěn)態(tài)模型評估法計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS(mU/L)×FBG(mmol/L)/22.5。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

GDM組年齡、孕次、孕前BMI高于NGT組(P<0.05)；兩組經(jīng)產(chǎn)婦占比、孕中/晚期采血時間、孕期GWG比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組孕中、晚期糖脂代謝指標比較

孕中、晚期，GDM組TC與NGT組比較無差異(P>0.05)，HDL-C低于NGT組、其余指標均高于NGT組(P<0.05)；相比孕中期，孕晚期GDM組的FBG、PBG1、PBG2降低(P<0.05)，F(xiàn)INS、HOMA-IR及血脂指標變化無差異(P>0.05)，NGT組各項指標變化無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕中、晚期糖脂代謝指標比較

a與NGT組比較b與本組孕中期比較P<0.05

2.3 不同孕前BMI者孕期糖脂代謝指標比較

孕前超重/肥胖組的孕期GWG最低(P<0.05)；正常組的FBG、VLDL-C高于消瘦組(P<0.05)；超重/肥胖組的HDL-C低于其他兩組，其余指標高于其他兩組(均P<0.05)。孕晚期3組血糖、FINS、HOMA-IR、HDL-C均降低(P<0.05)，TC、TG、LDL-C、VLDLC均升高，但組間比較無差異(P>0.05)。見表3。

表3 不同孕前BMI者在孕中、晚期糖脂代謝指標變化比較

a與消瘦組比較b與正常組比較c與本組孕中期比較P<0.05

2.4 不同GWG組糖脂代謝指標比較

孕中期，過多組除HDL-C略低外，其余指標均略高于其余兩組，但無差異(P>0.05)；孕晚期，3組血糖、FINS、HOMA-IR均較孕中期下降(P<0.05)，過少組和適宜組的血脂指標與孕中期相比無差異(P>0.05)，過多組升高且與其余兩組比較有差異(P<0.05)。見表4。

表4 不同GWG者孕中、晚期糖脂代謝指標比較

a與過少組比較b與適宜組比較c與本組孕中期比較P<0.05

3 討論

孕前超重或肥胖是GDM的危險因素，也是IR的主要生理標識[4]。流行病學研究顯示，我國GDM患者中孕前超重/肥胖率高達37.9%[5]。本研究中，GDM組的孕前BMI高于NGT組，GDM組中孕前超重/肥胖率22.5%，孕期GWG過多率30.0%，證實GDM患者多存在孕前BMI偏高或孕期增重過多現(xiàn)象。肥胖與GWG、GDM、IR等對妊娠結(jié)局存在交互影響[6]。因此，孕前正常BMI和孕期合理增重對母嬰健康具有重要意義。

IR和糖脂代謝紊亂是GDM發(fā)病的重要環(huán)節(jié)和主要生理特征。本研究中， GDM組的FBG、PBG1、PBG2、FINS、HOMA-IR、TG、LDL-C、VLDL-C均低于NGT組，而HDL-C高于NGT組。表明GDM除存在較NGT更嚴重的IR和糖代謝紊亂外，還伴有明顯的脂代謝紊亂，與既往研究結(jié)果一致[7]。發(fā)生原因主要為女性妊娠期生理性胰島素樣物質(zhì)分泌增多、伴胰島素敏感性下降，隨著孕期增加胎盤胰島素、體內(nèi)孕酮、雌激素逐漸增加，導致生理性血糖及血脂升高。發(fā)生GDM后，胰島素分泌無法代償IR的增加，導致糖利用及代謝障礙，為維持母體能量需求與胎兒正常生長發(fā)育，母體腸道對脂肪的選擇性吸收能力及分解代謝增強，加重糖脂代謝紊亂[8]。孕晚期NGT組除HDL-C下降外，其余指標均輕微升高，考慮為生理性升高，但不排除孕期管理不當因素的影響。GDM組的血糖指標及FINS、HOMA-IR均較孕中期下降，考慮為GDM存在病理性IR，在孕中期已經(jīng)充分體現(xiàn)且在孕32周達到平臺高峰，后經(jīng)醫(yī)療干預有所改善。但GDM組孕晚期時糖脂代謝指標仍與NGT組有顯著差異，與申英姬等[9]報道相似。GDM組和NGT組GWG無差異，GDM組甚至略低，考慮為GDM患者尤其是孕前超重/肥胖在產(chǎn)檢時多接受飲食指導與相關(guān)治療，多可在孕期將GWG控制在合理范圍，提示當前推行的針對GDM的孕期保健措施具有一定的成效與實際價值。

肥胖患者由于脂肪細胞增生肥大且分布異常，多可通過直接或間接途徑影響胰島素的分泌和敏感性，是DM、GDM、IR等的共同危險因素[10-11]。因此，超重或肥胖孕婦自身具有高血糖、相對胰島素抵抗和高胰島素血癥的代謝三聯(lián)征，伴超重/肥胖的GDM患者中尤為明顯，胰島B細胞儲備功能更弱，進而加重糖脂代謝紊亂[12]。本研究孕中期OGTT檢查顯示，F(xiàn)BG、PBG1、PBG2、FINS和HOMA-IR與孕前BMI呈正相關(guān)性，且GDM患者的血糖水平越高，IR越明顯。與此同時，孕前超重/肥胖患者具有更高的TG、LDL-C、VLDL-C水平和更低的HDL-C，提示孕前BMI越高則其糖脂代謝紊亂及IR更為嚴重。隨訪顯示，進入孕晚期后各組的血糖、FINS、HOMA-IR均明顯降低，不同孕前BMI組間比較已無差異，證實孕期合理干預具有積極意義。血脂水平檢測分析發(fā)現(xiàn)，消瘦組和正常組的血脂水平均較孕中期升高，而超重/肥胖組變化幅度相對較小?？紤]為超重/肥胖組在每次產(chǎn)檢時總被格外強調(diào)飲食運動指導或治療，而隨著飲食結(jié)構(gòu)改變和運動量增加，孕晚期血脂水平反而較孕前偏瘦和正常者更趨于平穩(wěn)。此外，GWG過多組的孕前BMI與其余兩組差異不明顯，但孕前超重/肥胖患者的GWG低于消瘦和正?；颊?，這也與超重/肥胖患者的孕期體重管理更為嚴格有關(guān)。進一步比較GWG對糖脂代謝影響顯示，各GWG組間孕中期糖脂代謝指標水平無差異，而在孕晚期時GWG過多組具有更高的血糖、FINS、HOMA-IR、TG、LDL-C、VLDL-C水平和更低的HDL-C水平，進一步證實孕期GWG過高將加重孕期糖脂代謝紊亂，與蘇莉軍等報道基本一致[13]。主要是由于GWG過多時母體脂肪組織增加且脂肪細胞肥大，將導致胰島素抵抗加重和胰島素敏感性降低，嚴重影響母體糖脂代謝[14]。因此，合理控制GWG增長尤其是孕晚期GWG可能是控制血糖水平、改善脂代謝水平的有效手段。王建霞等[15]研究亦顯示，孕期合理的運動干預和健康教育有利于改善GDM患者的糖脂代謝水平，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險。

綜上所述，GDM伴孕前超重/肥胖、孕期GWG過多均可加重妊娠期糖脂代謝紊亂?？刂圃星癇MI和孕期GWG在正常范圍內(nèi)，有利于降低GDM發(fā)生風險，改善GDM患者糖脂代謝異常。但本研究未能收集孕早期及產(chǎn)后糖脂代謝指標，且樣本量偏少，其對妊娠結(jié)局及產(chǎn)后孕婦、新生兒糖脂代謝的影響還有待深入研究。