張 祎 李玉艷 梁 霽 車 焱* 產(chǎn)后避孕項目組

1.上海市長寧區(qū)婦幼保健院(200051)；2.復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院，上海市計劃生育科學(xué)研究所，國家衛(wèi)生健康委員會計劃生育藥具重點實驗室；3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

產(chǎn)后第1年是婦女發(fā)生非意愿妊娠和人工流產(chǎn)的高危時期，婦女產(chǎn)后未避孕或沒有采用高效避孕措施容易發(fā)生非意愿妊娠，國內(nèi)多地調(diào)查數(shù)據(jù)顯示該人群發(fā)生非意愿妊娠率高達10%[1]。哺乳期、未建立規(guī)律的月經(jīng)周期及各種僥幸心理也嚴重干擾了女性的正常避孕，導(dǎo)致產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)高于育齡期女性的平均水平[2]。而恢復(fù)性生活后未及時落實避孕，可直接導(dǎo)致產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生。在我國，多數(shù)非意愿妊娠以人工流產(chǎn)終止[3-4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，女性分娩后至下一次妊娠應(yīng)間隔至少24個月，可避免32%孕產(chǎn)婦死亡和10%的0～3歲孩子死亡[5]。因此，產(chǎn)后及時采取有效的避孕措施，對于產(chǎn)婦和新生兒的健康至關(guān)重要[6]。產(chǎn)后避孕可以幫助女性獲得理想的妊娠間隔，從而提高母嬰健康水平[7]。本文分析了我國婦女產(chǎn)后避孕啟動時間以及可能影響因素，以期為產(chǎn)后避孕健康教育提供重要依據(jù)，降低產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象來源于上海市計劃生育科學(xué)研究所組織的一項關(guān)于產(chǎn)后避孕、妊娠和人工流產(chǎn)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。2017年4月開始在我國東、中、西部地區(qū)各選擇5個省區(qū)市(東部：福建、吉林、浙江、天津、上海；中部：湖南、湖北、河南、山西、內(nèi)蒙；西部：貴州、新疆、寧夏、廣西、重慶)。每個省區(qū)市各選擇4家醫(yī)院，包括三級?？坪腿壘C合醫(yī)院各1家，二級?？坪投壘C合醫(yī)院各1家。每家醫(yī)院隨機確定2015年7月—2016年6月的調(diào)查起始月，從該月1日0時開始，按在該院分娩時間順序依次隨訪300名產(chǎn)婦，通過電話回顧性調(diào)查其分娩后至隨訪日期間再次妊娠、人工流產(chǎn)以及避孕藥具使用等情況。調(diào)查至2018年1月結(jié)束，因此，調(diào)查對象產(chǎn)后最短12個月，最長30個月。

1.2 統(tǒng)計分析

對可影響產(chǎn)后避孕啟動時間的婦女一般人口學(xué)特征進行單因素分析，自變量為分類變量的采用多組非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis檢驗或兩組非參數(shù)檢驗Wilcoxon檢驗；連續(xù)性變量采用Pearson 相關(guān)分析；產(chǎn)后累積避孕率、月經(jīng)恢復(fù)率和性生活恢復(fù)率采用壽命表法計算；產(chǎn)后避孕啟動時間影響的多因素分析采用多水平Cox回歸模型分析。描述性統(tǒng)計分析和單因素分析應(yīng)用SAS9.4軟件進行。多水平Cox回歸模型用MLwiN 2.5軟件進行，P<0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

共計調(diào)查產(chǎn)后婦女18 045人，其中產(chǎn)后未恢復(fù)性生活婦女293人，拒答240人(1.3%)未納入分析。性生活恢復(fù)對象年齡29.9±4.6歲，主要為25～<35歲女性，占73.3%。文化程度以高中以上(74.0%)為主。見表1。產(chǎn)后6個月，有74.7%的婦女母乳喂養(yǎng)。

表1 研究對象基本人口社會學(xué)特征

注：由于少量調(diào)查數(shù)據(jù)缺失，各變量合計頻數(shù)略有差異

2.2 調(diào)查對象生育史、分娩及產(chǎn)后相關(guān)情況

調(diào)查對象中有≥2個孩子占40.6%，有流產(chǎn)史占42.1%。本次孕期有并發(fā)癥占27.7%，自然分娩占56.9%，剖宮產(chǎn)42.3%。產(chǎn)后恢復(fù)性生活的17 512產(chǎn)婦中，15 722填寫了產(chǎn)后避孕啟動時間，調(diào)查時89.8%(15 722/17 512)已恢復(fù)性生活的產(chǎn)婦已經(jīng)開始避孕，10.1%(1790/17 512)未避孕。由于調(diào)查對象產(chǎn)后月經(jīng)和性生活恢復(fù)時間以及避孕啟動時間不一，經(jīng)壽命表法計算，本研究中產(chǎn)后3，6，9和12個月內(nèi)累計月經(jīng)恢復(fù)率分別為17.9%，47.7%，76.9%和88.5%，累計恢復(fù)性生活率分別為 24.1%，73.6%，91.1%和93.8%，累積避孕措施使用率分別為18.5%，63.1%，81.7%，和85.0%。

2.3 產(chǎn)后避孕啟動時間及其影響因素

產(chǎn)后避孕啟動時間為4(3，6)個月。對不同特征對象的產(chǎn)后避孕啟動時間進行秩和檢驗，結(jié)果顯示：不同調(diào)查地區(qū)、不同年齡組、民族、文化程度、職業(yè)、分娩方式、孕次、產(chǎn)次的婦女，其產(chǎn)后避孕啟動時間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；盡管分娩時有無并發(fā)癥婦女的產(chǎn)后避孕啟動時間都是4(3，6)個月，但是由于本研究樣本量較大，兩組的非參數(shù)Wilcoxon檢驗也發(fā)現(xiàn)其分布有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。產(chǎn)后性生活恢復(fù)時間與避孕啟動時間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.76(P<0.0001)。月經(jīng)恢復(fù)時間與產(chǎn)后避孕啟動時間、母乳喂養(yǎng)時間與產(chǎn)后避孕啟動時間的Pearson相關(guān)系數(shù)分別0.09、0.10。

表2 不同特征對象產(chǎn)后避孕啟動時間的秩和檢驗(月)*

*由于少量調(diào)查數(shù)據(jù)缺失，各變量合計頻數(shù)略有差異

2.4 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后避孕啟動時間的多水平模型分析

由于本調(diào)查為整群(醫(yī)院)抽樣，因此,采用二水平Cox回歸模型分析產(chǎn)后避孕啟動時間的影響因素，醫(yī)院為二水平、產(chǎn)婦為一水平。結(jié)果顯示，與<25歲組相比，≥25歲組產(chǎn)后避孕啟動時間均較長；與漢族婦女相比，其他民族的婦女產(chǎn)后避孕啟動時間較短；與小學(xué)學(xué)歷相比，大專/大學(xué)、研究生及以上學(xué)歷婦女產(chǎn)后避孕啟動時間較長；與農(nóng)民相比，經(jīng)商對象產(chǎn)后避孕啟動時間較短；與1個孩子的婦女相比，2個和≥3個孩子的婦女產(chǎn)后避孕啟動時間較短；與自然分娩的對象相比，剖宮產(chǎn)的婦女產(chǎn)后避孕啟動時間較長；母乳喂養(yǎng)月數(shù)越長，產(chǎn)后避孕啟動時間越長。見表3。

表3 產(chǎn)后避孕啟動時間的多水平分析

3 討論

3.1 產(chǎn)后避孕

產(chǎn)后期應(yīng)是開始避孕的重要時期，李國紅等[8]對上海市產(chǎn)后婦女的研究顯示，其產(chǎn)后避孕時間平均為4.6個月。本次對全國60家醫(yī)院的調(diào)查顯示，產(chǎn)后1年婦女的避孕率為85.0%、開始避孕的時間平均為產(chǎn)后4個月，與以往研究結(jié)果基本一致。有研究提示避孕措施延誤到產(chǎn)后6周會錯過保護之前已恢復(fù)排卵并有性生活的婦女[9]，產(chǎn)后42d應(yīng)行避孕教育和指導(dǎo)[10]。還有研究顯示,在分娩后90d內(nèi)提供避孕方法與妊娠間隔的改善有關(guān)[11]。孕婦分娩后實施專門的計劃生育保健能夠有效提高產(chǎn)婦的避孕成功率,提高主動避孕率[12]，而且產(chǎn)婦較為認可的產(chǎn)后避孕宣教的最佳時間為產(chǎn)后42d健康檢查時[13]。因此在產(chǎn)后42d將母嬰健康檢查與避孕服務(wù)相結(jié)合是一個行之有效的干預(yù)方式，以此提高產(chǎn)后婦女的避孕率。

3.2 產(chǎn)后性生活恢復(fù)時間對產(chǎn)后避孕的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，被訪婦女產(chǎn)后不同時間性生活恢復(fù)的比例高于同期產(chǎn)后避孕啟動的比例，該結(jié)果提示，我國婦女產(chǎn)后性生活恢復(fù)時間早于避孕時間。陸珺等[14]調(diào)查了剖宮產(chǎn)后1年內(nèi)產(chǎn)婦首次性生活開始時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)61.5%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后2～3個月開始首次性生活，15.5%在產(chǎn)后6個月開始，14.6%在產(chǎn)后42 d檢查無異常后開始。還有研究報道344例女性有77.9%在產(chǎn)后3個月即恢復(fù)性生活[15]。McDonald等[16]分析了1500例產(chǎn)婦的產(chǎn)后性生活恢復(fù)數(shù)據(jù)顯示，41%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周恢復(fù)性生活。本研究中產(chǎn)后3個月內(nèi)已有24.1%的婦女恢復(fù)性生活，產(chǎn)后6個月內(nèi)有73.6%恢復(fù)性生活，說明對產(chǎn)后婦女指導(dǎo)開始避孕的時間必須盡早開展。

3.3 產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時間對產(chǎn)后避孕的影響

車焱等[17]對產(chǎn)后婦女避孕節(jié)育干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后婦女性生活恢復(fù)中位時間均比月經(jīng)恢復(fù)和避孕開始中位時間提前1個月；李媚等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)北京密云地區(qū)婦女產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時間以產(chǎn)后5～8個月為主，而產(chǎn)后性生活開始時間以產(chǎn)后1～4個月為主，但是產(chǎn)后開始避孕時間以產(chǎn)后5～8個月為主，提示部分婦女在產(chǎn)后首次性生活時未避孕，一些婦女可能將月經(jīng)未恢復(fù)作為可以不避孕性生活的標(biāo)志。本研究中產(chǎn)后3個月內(nèi)有17.9%的婦女恢復(fù)月經(jīng)，產(chǎn)后6個月內(nèi)有47.7%的婦女恢復(fù)月經(jīng)，而產(chǎn)后性生活的恢復(fù)時間亦提前于月經(jīng)恢復(fù)時間，產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時間與產(chǎn)后避孕啟動時間呈正相關(guān)，故對產(chǎn)后已恢復(fù)性生活但是未恢復(fù)月經(jīng)的婦女需更為重視指導(dǎo)落實避孕。

3.4 影響產(chǎn)后避孕啟動時間的其他因素

有研究顯示年齡在25～29歲、職業(yè)為干部、文化程度和經(jīng)濟收入較高、孕前接受過避孕宣教的婦女，產(chǎn)后開始避孕的時間較早[8]。魏鳳玲等[18]的研究也顯示學(xué)歷、產(chǎn)次對產(chǎn)后避孕率有影響。本研究結(jié)果也顯示25歲以下的婦女產(chǎn)后避孕啟動時間較短；≥3個孩子的婦女產(chǎn)后避孕啟動時間較短；剖宮產(chǎn)的婦女產(chǎn)后避孕啟動時間較長。因此，需要加強年長少孩婦女產(chǎn)后避孕服務(wù)。而剖宮產(chǎn)婦女產(chǎn)后避孕啟動時間較長可能與產(chǎn)后生理恢復(fù)需要較長的時間，從而性生活恢復(fù)時間也較長有關(guān)。此外，隨著社會提倡母乳喂養(yǎng)，女性對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的重要性認識度提高，有研究顯示產(chǎn)后婦女的母乳喂養(yǎng)率為86.5%，純母乳喂養(yǎng)堅持到產(chǎn)后6個月的有40.0%[13]。本研究中產(chǎn)后6個月后仍有74.7%的產(chǎn)婦堅持母乳喂養(yǎng)，而且母乳喂養(yǎng)時間與產(chǎn)后避孕啟動時間呈正相關(guān)。由于哺乳閉經(jīng)避孕的有效性必須同時滿足：產(chǎn)后6個月內(nèi)、純母乳喂養(yǎng)和月經(jīng)未恢復(fù)3個條件。對于未同時滿足三個條件的哺乳婦女，需要加強產(chǎn)后避孕指導(dǎo)。

[產(chǎn)后避孕項目組主要成員：車焱、李玉艷(復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院上海市計劃生育科學(xué)研究所，國家人口計生委計劃生育藥具重點實驗室)、周遠忠(遵義醫(yī)科大學(xué))、程同銀(新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院)、董曉靜(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、胡曉宇(上海市婦幼保健中心)、黃小琛(福建省婦幼保健院)、蔣麗(廣西自治區(qū)婦幼保健院)、蔣麗芳(河南省人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院)、駱永鳳(吉林省婦幼保健院)、呂雯(浙江省立同德醫(yī)院)、喬光莉(寧夏區(qū)衛(wèi)生計生生殖健康技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)中心)、宋建東(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、王建梅(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、夏偉(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院計劃生育研究所)、袁冬(天津市和平區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院)、張林愛(山西省婦幼保健院)、周燕飛(長沙市婦幼保健院)]