董 晶 王邦才 施 航

三陰性乳腺癌（TNBC）的惡性程度高，易轉移復發(fā)[1]。因缺少雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人類表皮生長因子受體2（HER2）表達，不能從內(nèi)分泌治療和抗HER2靶向治療中受益，晚期患者只能選擇化療。我科采用復方土貝母制劑聯(lián)合化療治療晚期三陰性乳腺癌，療效較好，現(xiàn)將結果總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月—2016年12月間在寧波市中醫(yī)院腫瘤科收治接受化療的晚期三陰性乳腺癌患者70例，采用隨機數(shù)字表法將受試者分為治療組與對照組，每組35例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者知情同意。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準及臨床分期：參照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[2]乳腺癌的診斷標準及分期。中醫(yī)辨證標準：參照《中醫(yī)虛證辨證參考標準》[3]中乳腺癌氣虛證標準：神疲乏力、少氣、懶言、自汗，舌胖苔白，脈弱無力。

1.3 納入、排除標準 納入標準：（1）符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；經(jīng)細胞或病理學診斷為乳腺癌，且 ER（－），PR（－），HER2（－），經(jīng)影像學檢查診為Ⅳ期[2]，有肺、肝、腦或淋巴結轉移；（2）一線接受化療；（3）肝、腎及心臟功能正常；（4）卡氏評分（KPS）[2]≥60分，生存期預期≥3個月；（5）年齡35～70歲；（6）無結核、肝炎等傳染病。排除標準：（1）第二原發(fā)腫瘤者；（2）凝血功能異常者；（3）惡病質(zhì)、惡性胸、腹水者。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均選擇三種方案之一化療，方案如下：GT方案：吉西他濱注射液（每支200mg，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20030104）1000mg/m2，靜脈滴注，第 1、8 天；多西他賽注射液（每支20mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020543）75mg/m2，靜脈滴注，第1天；TX方案：多西他賽注射液（每支20mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020543）75mg/m2，靜脈滴注，第1天；卡培他濱片（每片500mg，上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20073024）1000mg/m2口服，每天2次，口服14天后休息7天；GP方案：吉西他濱注射液（每支200mg，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20030104）1000mg/m2，靜脈滴注，第1、8天；順鉑注射液（每支30mg，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20030104）25mg/m2，靜脈滴注，第1～3天；三種方案均以21天為1個周期，每2個周期評價療效。出現(xiàn)骨髓抑制者予粒細胞集落刺激因子、白介素-11治療，惡心嘔吐予帕洛諾司瓊治療，以保證下一周期治療按時進行。所有患者均接受2～6周期化療。期間出現(xiàn)病情進展則停止化療。

治療組在化療第一天起給予中藥復方土貝母制劑口服，方藥組成：土貝母、冬凌草各30g，苦參10g，薏苡仁30g，黨參、白術各20g，橘核、玫瑰花各10g，每天1劑，醫(yī)院煎藥室煎取500mL，早晚分2次溫服，化療期間及化療后不間斷。

2.2 觀察指標 （1）近期臨床療效：化療前及第2周期結束后采用頭、胸、腹CT（荷蘭飛利浦公司，Brillianee64 型）檢查并評價療效[4]。（2）中醫(yī)癥狀評分：化療前及第2周期結束后參照《中醫(yī)虛證辨證參考標準》[3]包括神疲乏力、少氣、懶言、自汗，根據(jù)癥狀無、輕、中、重分別計 0、1、2、3 分。（3）KPS 評分：化療前及第2周期結束后采用KPS評分評價生活質(zhì)量。（4）無進展生存期（PFS）：指患者開始接受治療至腫瘤進展時間。隨訪截至2018年6月30日。在本研究中，所有患者均未失訪。

2.3 療效標準 （1）臨床療效標準：參照實體瘤治療療效評定標準（RECIST1.1）[4]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD）。客觀有效（ORR）=完全緩解（CR）+部分緩解（PR）。（2）生活質(zhì)量療效評價標準：參照《實用腫瘤內(nèi)科治療》[5]制定，KPS評分增加≥20分為顯著改善，增加≥10分但＜20分為改善，無增減為穩(wěn)定，減少＞10分為下降。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s） 表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。無進展生存期（PFS）采用Kaplan-Meier法繪生存曲線，比較用Log-rank檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組三陰性乳腺癌患者一般資料比較 治療組患者年齡 35～70歲，平均（54.75±8.31）歲；對照組患者年齡 36～68歲，平均（52.43±7.24）歲；其余詳細資料見表1，一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 70例晚期三陰性乳腺癌患者臨床資料對比

3.2 兩組三陰性乳腺癌患者近期療效比較 兩組客觀有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組晚期三陰性乳腺癌患者近期療效比較[例（%）]

3.3 兩組三陰性乳腺癌患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療前各癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組治療后各項癥狀積分較，治療前降低（P＜0.05），治療后治療組各癥狀積分均低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組晚期三陰性乳腺癌患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，x±s）

3.4 兩組三陰性乳腺癌患者生活質(zhì)量療效比較 治療后治療組生活質(zhì)量改善率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組晚期三陰性乳腺癌患者KPS評分比較[例（%）]

3.5 兩組三陰性乳腺癌患者PFS比較 治療組中位 PFS為 8.4個月（95%CI：7.783～9.017個月），對照組中位PFS為 5～6個月（95%CI：4.744～6.456個月），兩組PFS比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組無進展生存期（PFS）比較

4 討論

乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”、“乳石癰”范疇。中醫(yī)認為，正氣不足，外邪可客于乳絡，或由于情志內(nèi)傷導致肝郁脾虛、氣滯痰凝、邪毒內(nèi)蘊而發(fā)病，因此，“扶正祛邪”法應貫穿乳腺癌治療的始終。復方土貝母制劑是我腫瘤科應用于乳腺癌的經(jīng)驗方，由土貝母、冬凌草、苦參、薏苡仁、黨參、白術、橘核、玫瑰花組成，其中土貝母、冬凌草化痰解毒抗癌為君，苦參、薏苡仁清熱利濕為臣，黨參、白術健脾益氣，橘核、玫瑰花疏肝行氣共為佐，諸藥配伍緊扣“疏肝健脾、益氣行氣、化痰解毒”的中醫(yī)治則。

該方中土貝母皂苷具有抑制乳腺癌細胞增殖作用[6]；冬凌草甲素能誘導腫瘤細胞凋亡、降低端粒酶活性、抑制腫瘤細胞DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成等[7]；苦參堿能干擾細胞周期、下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和血管內(nèi)皮生長因子受體2（VEGFR-2）表達[8]；薏苡仁中多糖葡聚糖混合物及酸性多糖Ⅱa-1，2，3，Ⅱb 部分均顯示抗補體活性[9]；黨參、白術有增強體液、細胞免疫功能，提高巨噬細胞吞噬能力及自然殺傷（NK）細胞活性[9]。

本研究觀察組、對照組近期療效分別為65.7%和42.8%，治療組生活質(zhì)量改善率高于對照組；治療后治療組乏力、少氣、懶言、自汗積分低于對照組；治療組無進展生存期（PFS）較對照組延長。對照組的療效與其它臨床試驗相當，治療組數(shù)據(jù)證實中藥聯(lián)合化療可以提高療效，改善晚期三陰性乳腺癌患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，并延長PFS。這些作用可能與其多角度控制腫瘤及影響機體內(nèi)環(huán)境有關。本實驗不足之處在于病例數(shù)不夠多，統(tǒng)計總生存（OS）比較差異不夠準確，待收集更多病例得出這方面更準確的數(shù)據(jù)。