李任 徐永 陳軾

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF），臨床特征以酸堿平衡和水電解質(zhì)失衡，多種毒物、代謝產(chǎn)物蓄積，內(nèi)分泌紊亂為主，是各種腎臟疾病末期的共同表現(xiàn)[1]。作為慢性腎臟?。–KD）的常見并發(fā)癥，慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常能夠顯著增加CKD患者心血管疾病的發(fā)生率，其中鈣磷代謝紊亂是始動(dòng)和加重條件[2]。研究表明，CKD患者如長(zhǎng)期伴有鈣磷代謝紊亂，易引起全身血管鈣化，導(dǎo)致病情不斷發(fā)展、惡化，因此及早糾正鈣磷代謝紊亂至為關(guān)鍵[3]。目前，對(duì)鈣磷代謝紊亂進(jìn)行干預(yù)的常規(guī)藥物主要包括降磷藥物、擬鈣劑及維生素D衍生物等，但部分西藥價(jià)格昂貴，長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生不明確的副作用，因此在西藥基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)是治療CRF鈣磷代謝紊亂更為有效的途徑[4]。本研究旨在觀察腎衰寧膠囊聯(lián)合碳酸鈣治療CRF血液透析伴鈣磷代謝紊亂臨床療效及其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月—2016年8月寧波市鄞州區(qū)鄞州第二醫(yī)院收治的CRF血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者132例為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組和觀察組各66例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）指南（2012年）[5]中慢性腎臟病、慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診斷標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制訂的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（2010版）[6]中終末期腎病透析指征；（2）出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個(gè)月患者，伴或不伴腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）降低，臨床表現(xiàn)為病理異?；蚰I損害證據(jù)（血或尿成分異常或影像學(xué)檢查異常）；（3）估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60mL·min-1·1.73m-2超過3個(gè)月患者，有或無腎損害指標(biāo)；（4）鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（iPTH）或維生素 D代謝異?；颊?，有或無骨礦化、轉(zhuǎn)化，有或無骨骼線性生長(zhǎng)、骨容量、骨強(qiáng)度異常，有或無血管或其他軟組織鈣化；（5）eGFR＜10mL·min-1·1.73m-2（非糖尿病腎?。┗騟GFR＜15mL·min-1·1.73m-2（糖尿病腎病）患者；（6）伴有發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂、高血壓、酸中毒且已得到有效控制的患者；（7）年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腦及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；（2）合并惡性腫瘤、炎癥、甲亢等消耗性疾病者；（3）對(duì)本研究藥物過敏者；（4）患有精神疾病無法完成臨床研究者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）參與其他藥物臨床研究者。

1.3 方 法 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[7]，對(duì)照組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者給予低鹽、低脂、低磷、磷/蛋白質(zhì)比值低的飲食，根據(jù)情況合理調(diào)節(jié)透析頻率及時(shí)間，以最大程度地清除血磷，口服碳酸鈣（碳酸鈣D3片，批號(hào)1405293，惠氏制藥有限公司）600mg/次，1天2次，總劑量≤2500mg/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予腎衰寧膠囊（腎衰寧膠囊，批號(hào)140816，云南雷允上理想藥業(yè)有限公司），1次4粒，1天3次。2個(gè)月為1個(gè)療程，兩組患者均治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于治療前后取靜脈血6mL，在室溫下3500r·min-1離心15min，取上層血清-80℃下保存待測(cè)，檢測(cè)鈣（Ca）、磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺激素指標(biāo)（iPTH）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）變化情況，并取患者靜脈血直接檢測(cè)血紅蛋白（HGB）含量。其中iPTH采用化學(xué)發(fā)光免疫法[Roche cobas-6000電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，瑞士]測(cè)定，其他指標(biāo)采用Hitachi 7600-020全自動(dòng)生化分析儀（日本日立株式會(huì)社，日本）測(cè)定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：患者臨床癥狀總積分減少≥60%，肌酐（Scr）含量降低≥20%；有效：患者臨床癥狀總積分減少≥30%，Scr含量降低≥10%；穩(wěn)定：患者臨床癥狀總積分減少＜30%，SCr含量不增加且降低＜10%；無效：臨床癥狀無改善甚或加重，Scr含量增加。總有效率等于顯效率、有效率及穩(wěn)定率三者之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者一般資料比較 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者一般資料比較（x±s）

續(xù)表1 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者一般資料比較（x±s）

2.2 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者臨床療效比較 治療后觀察組總有效率83.33%（55例/66例），顯著高于對(duì)照組的 65.15%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者治療前后鈣磷代謝、堿性磷酸酶及甲狀旁腺激素水平比較 治療前，兩組患者血清Ca、P、ALP及iPTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者血清Ca、P、ALP和iPTH水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后觀察組血清Ca水平增加，P、ALP、iPTH 水平降低（P 均＜0.05）；治療后，觀察組患者血清P、ALP及iPTH水平顯著低于對(duì)照組，Ca水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表 3。

表3 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者治療前后Ca、P、ALP及iPTH水平比較（x±s）

2.4 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 兩組患者治療前HGB、ALB及PA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者HGB、ALB及PA水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后觀察組患者血HGB、ALB、PA 水平均顯著升高（P均＜0.05）；治療后，觀察組HGB、ALB及PA均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者治療前后血HGB、ALB及PA水平比較（x±s）

2.5 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者BUN、Scr等腎功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者BUN、Scr水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后觀察組患者BUN及Scr水平均顯著降低（P＜0.05）；治療后，觀察組患者BUN、Scr水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者治療前后血Scr、BUN水平比較（x±s）

2.6 不良反應(yīng) 兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。

3 討論

鈣磷代謝紊亂是在慢性腎衰竭治療過程中常見并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的主要因素包括維生素D的轉(zhuǎn)化及代謝障礙、高磷血癥、低鈣血癥及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等[8]。

中醫(yī)文獻(xiàn)中無慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂相關(guān)記載，臨床上依據(jù)患者倦怠乏力、骨痛、腰酸膝軟等癥狀，將其歸為“虛勞”、“骨痹”、“骨痿”等范圍，并認(rèn)為腎絡(luò)瘀滯、脾虛生風(fēng)是其病因[9]。慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂患者出現(xiàn)低鈣高磷的臨床表現(xiàn)，主要由于腎之溫化及脾之散布功能異常，導(dǎo)致體內(nèi)津液停聚，以致水道不暢，進(jìn)一步導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，瘀血留滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，腎絡(luò)瘀滯，進(jìn)而影響三焦氣機(jī)，濁毒蓄積；加之氣血生化不足，肌肉痿廢且筋骨不堅(jiān)，在疾病晚期出現(xiàn)骨痛、身材短縮等危重并發(fā)癥。

針對(duì)慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的病因，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出“溫補(bǔ)腎陽(yáng)”、“益腎健脾，化瘀泄?jié)帷?、“補(bǔ)腎泄?jié)帷薄ⅰ盎隼钡戎蝿t[10]。腎衰寧膠囊是一種治療慢性腎功能不全的常用藥，組成包括大黃、丹參、太子參、冬蟲夏草、紅花、甘草、牛膝等，全方體現(xiàn)益氣健脾、通腑泄?jié)?、活血化瘀的中醫(yī)治則[11-12]。其中，大黃具有活血、瀉熱、除濕之功，可糾正腎衰竭導(dǎo)致的脂質(zhì)紊亂，提高氮平衡，預(yù)防腎小球硬化[13]；丹參、紅花、牛膝等活血藥物可擴(kuò)張腎血管，減輕腎小球負(fù)擔(dān)，從而預(yù)防腎內(nèi)小血栓形成[14-16]；太子參具健脾益氣，甘能補(bǔ)益之功效[17]；冬蟲夏草具補(bǔ)腎壯陽(yáng)、補(bǔ)肺平喘之功[18]。藥理研究證實(shí)，腎衰寧膠囊能夠促進(jìn)結(jié)腸的排空作用，增加尿毒癥毒素的排除，糾正慢性腎衰竭患者的鈣、磷代謝異常，防止脂質(zhì)過氧化，有效抑制血脂的合成，延緩腎臟細(xì)胞死亡，全面改善慢性腎衰竭患者的腎功能[19-20]。本研究結(jié)果顯示，腎衰寧膠囊聯(lián)合碳酸鈣治療慢性腎衰血透析伴鈣磷代謝紊亂患者，總有效率83.33%，明顯高于單一給予碳酸鈣治療（65.15%），治療后患者血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素改善幅度均優(yōu)于單一給予碳酸鈣治療組。同時(shí)，其血紅蛋白、血清白蛋白和前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)以及腎功能指標(biāo)也明顯改善。