劉霜，屈兵，姚磊，譚偉

(武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院，1.普外科，2.影像醫(yī)學科，湖北 武漢 430064)

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)是外科常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率隨年齡的增長而升高[1]。上海市一項多中心腹股溝疝流行病學調查顯示，腹股溝疝患病率為0.36%，而60歲以上老年人的患病率則達到1.13%[2]。外科手術是目前治療腹股溝疝的最佳手段，初次手術復發(fā)率約為1.1%～33%[3]，尤其在老年人中，復發(fā)疝的病例尤為突出。外科手術是治療復發(fā)性腹股溝疝的主要手段。武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院普外科自2017年4月至2018年1月對40例老年復發(fā)性腹股溝疝病人在局部麻醉下行開放腹膜前間隙疝修補術，并在術后進行隨訪，現報告如下。

資料與方法

一、研究對象

40例在我院住院的60歲以上單側復發(fā)性腹股溝疝病人，均符合《成人腹股溝疝診療指南》(2014年版)[4]中的相關診斷標準。其中男性38例，女性2例，年齡(70.0±5.9)歲，直疝31例、斜疝5例、股疝4例。根據復發(fā)疝的類型劃分，真性復發(fā)疝34例，假性復發(fā)疝6例。復發(fā)前均只經過一次疝修補術，其中采用傳統(tǒng)疝修補術22例：Bassini術12例，Mc Vay術2例，Shouldice術8例；采用無張力疝修補術18例(補片分別為巴德網塞和巴德平片)：網塞修補術11例，Lichtenstein修補術7例。其中33例病人合并有不同程度的高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和神經系統(tǒng)疾病。

二、方法

1.補片材料 采用巴德疝平片，根據需要自行裁剪。

2.手術方式 手術均由同一團隊完成。術前常規(guī)接心電監(jiān)護，建立靜脈通路。麻醉方式：局部麻醉。取自腹股溝韌帶中點上方2.0 cm至恥骨結節(jié)長約5～6 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、腹外斜肌腱膜，解剖腹股溝管，游離精索，自內環(huán)內側處切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，保護腹壁下動脈，用手指及濕紗布填塞法鈍性分離腹膜前間隙，顯露腹壁下血管、髂恥束、恥骨梳韌帶和髂外血管、疼痛三角、死亡三角等下腹壁及腹股溝區(qū)的腹膜前間隙結構，在腹膜前間隙中找到疝囊，并明確疝的種類。若為斜疝，充分游離疝囊，如疝囊較小可拉出整個疝囊，直接回納；如疝囊較大在內環(huán)口處切開腹膜，將疝囊內容物還納后，在疝囊頸部高位離斷，連續(xù)縫合關閉腹膜。若為直疝，將疝囊游離后，在疝囊頂端環(huán)形打開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，折疊連續(xù)內翻縫合疝囊。若為股疝，因其位于髂恥束的下方，位置較深，可在髂血管的內側發(fā)現股疝的疝囊頸，將其切開回納疝囊內容物后橫斷疝囊，可吸收縫線將其連續(xù)縫合。清除突出于腹膜前間隙的首次放置的網塞，破損的腹膜予以可吸收線縫合?？績拳h(huán)處向恥骨結節(jié)方向剪開腹橫筋膜，將精索自內環(huán)水平的腹膜向近端至少游離6～8 cm，使其下方緊貼的腹膜分開，即所謂的“腹壁精索化”[5]，目的是將補片放置在精索和腹膜之間。置入7.5 cm×15 cm左右補片于腹膜前間隙并展平，覆蓋恥骨肌孔。將補片用不可吸收線縫合于恥骨梳韌帶1針，間斷縫合腹橫筋膜，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，依次縫合皮下皮膚。

3.圍手術期處理 對合并高血壓、糖尿病的病人術前控制血壓、血糖平穩(wěn)。術后疼痛必要時給予口服止痛藥物，一般不超過3 d。術后常規(guī)局部腹帶加壓包扎12～24 h。術后無特殊并發(fā)癥即辦理出院。

4.觀察指標 記錄病人術后并發(fā)癥情況及手術相關指標(手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后住院天數、及術后第1天疼痛評分)。術后疼痛評分采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)疼痛評分，評分標準：0分，無痛；1～3分，病人有輕微疼痛，能忍受；4～6分，病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，病人有逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

結 果

40例病人均順利完成手術，無圍手術期死亡，所有病人均康復出院。手術時間單側為(32.5±5.5) min；術中出血量為(5.7±1.8) ml；術后回病房即可正常飲食，術后常規(guī)局部腹帶加壓包扎12～24 h；38例病人術后當天即下床活動，僅2例病人因行走不便而未下床；術后第1天VAS評分為(1.2±0.8)分，住院期間傷口輕度疼痛，常規(guī)不做處理，必要時給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg/d，不超過3 d；平均住院2.8 d。術后有1例尿潴留留置尿管后3 d恢復，2例陰囊水腫3～4 d后消退，1例神經感覺異常2 d后恢復正常，無切口感染，無補片感染，無復發(fā)。術后總體并發(fā)癥發(fā)生率約10%。隨訪1年無復發(fā)及慢性疼痛發(fā)生。

討 論

老年腹股溝疝的形成與其年齡、解剖特點和病理生理變化密切相關[6]，外科手術治療是其最重要也是最首要推薦的治療方案。Lichtenstein無張力疝修補術一經提出，便因其創(chuàng)傷小、恢復快、舒適度高、適應人群廣泛等優(yōu)點[7]，加之其麻醉方式可選擇局部麻醉，術前無須禁食水，無須腸道準備，使其成為近幾十年來廣泛用于老年腹股溝疝的手術方式。雖然無張力疝修補術術后復發(fā)率大大降低，但臨床仍不可避免地出現很多術后復發(fā)的病例。傳統(tǒng)疝修補方法復發(fā)率高達10%～15%，無張力疝片修補術的復發(fā)率為1%～5%，復發(fā)疝修補術后再復發(fā)的發(fā)生率為33%[8]。導致復發(fā)的原因目前雖尚不完全清楚，但與老年病人的自身特點和首次手術有著密不可分的關系，大致可有以下幾種原因：①老年群體膠原代謝異常，致使肌肉薄弱，肌腱韌帶等組織不同程度的退行性變[9]，從而導致腹壁肌張力下降，保護機制受損，尤其是體型瘦弱的老年人，往往合并腹壁薄弱，使其更易復發(fā)。②各種原因引起的腹內壓增高(如高血壓、慢性咳嗽、便秘、排尿困難、前列腺增生等)的加劇作用[10]，增加了腹股溝疝再發(fā)的風險。③手術術式的不足以及手術技術的不足，包括腹膜前間隙空間游離不充分，補片展開鋪平不夠充分或發(fā)生卷曲；補片或網塞位置放置不當或發(fā)生移位；補片選擇不當，大小不合適，不足以完全覆蓋缺損處。④術者對腹股溝區(qū)解剖結構的認識及操作熟練程度不足。

復發(fā)疝根據復發(fā)情況可將其分為兩種類型[11]：其一即真性復發(fā)疝(第1 次術中診斷為斜疝或直疝，復發(fā)手術中依然確診為斜疝或直疝)；其二即假性復發(fā)疝(第1 次術中診斷為斜疝或直疝，復發(fā)手術中確診為直疝或斜疝，甚至是股疝)。從解剖角度分析，腹股溝區(qū)的各類疝均來源于恥骨肌孔，而對恥骨肌孔的修補才是真正意義上的腹股溝區(qū)疝修補[12]，“假性復發(fā)疝”形成的主要原因可能與Lichtenstein或疝環(huán)充填等術式補片不能完全覆蓋恥骨肌孔有關。

于復發(fā)疝而言，前次治療的手術方式是本次治療復發(fā)的關鍵。傳統(tǒng)手術后由于沒有補片的干擾，解剖的層次及腹膜前間隙的游離相對簡單，但要注意保護精索。無張力疝修補術后應盡量去除原補片或網塞，充分游離腹膜前間隙。2018年國際腹股溝疝指南推薦前入路組織修補或李金斯坦修補術后復發(fā)疝可選擇開放腹膜前修補，要避開前次手術的瘢痕組織，后入路修補術后復發(fā)，推薦前入路修補[13]；歐洲疝學會推薦對前入路常規(guī)修補術后的復發(fā)疝采用腹腔鏡修補，對于后入路修補術后的復發(fā)疝推薦開放式前入路修補[14]。前次手術使用補片者不用取出，只需針對新的缺損或疝環(huán)進行缺損修補即可[15]。因近年來腹腔鏡的推廣使用，完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(TEP)及經腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術(TAPP)手術越來越盛行，腹膜前放置補片的概率越來越大，因此處理復發(fā)疝時需在術前明確前次手術的方式。對于已進行過腹膜前修補的病人，本術式不宜采用。

從本次收集的對象中可以看出在術后復發(fā)率方面，傳統(tǒng)疝修補術高于無張力疝修補術，其中網塞修補術的術后復發(fā)率又高于Lichtenstein術。從結果來看，手術相關指標如手術時間、術后自主下床活動時間、術后住院天數和術后第 1 天VAS疼痛評分方面說明開放腹膜前間隙修補在治療老年復發(fā)疝上可以更快地促進病人康復，在慢性疼痛、舒適度評分、滿意度等方面有其優(yōu)勢。在術后并發(fā)癥方面，有1例尿潴留，該病人合并有前列腺增生病史，故尿潴留不能排除是否與原發(fā)病有關；但整體并發(fā)癥發(fā)生率僅10%，說明開放腹膜前間隙疝修補術可在一定程度上降低并發(fā)癥。

開放腹膜前間隙疝修補術是在無張力疝修補術的基礎上，結合腹腔鏡完全腹膜前疝修補術發(fā)展而來。對于復發(fā)性腹壁薄弱的老年腹股溝疝病人在術式的選擇上，開放腹膜前間隙修補術具有一定的優(yōu)勢。①幾乎適用于各種類型的腹股溝疝病人[16]，尤其適用于疝環(huán)或腹橫筋膜缺損較大的腹股溝疝和腹膜前間隙未經破壞的各種復發(fā)疝[17]；②腹膜前修補主要是強調對恥骨肌孔的修補，修補范圍大，即同時覆蓋內環(huán)口、直疝三角、股管上口，相當于重建了腹橫筋膜，在治療同側的斜疝、直疝和股疝的同時，也從源頭上杜絕各類疝的復發(fā)和再發(fā)[18]；③其操作的一個重要的解剖位置即腹膜前間隙，其間是脂肪和疏松的結締組織，神經分布少，植入足夠大的補片后，避免瘢痕卡壓及縫合導致的神經損傷，術后疼痛發(fā)生率低[19-20]；④術中精索成分的腹壁化，保證足夠大的補片能平鋪在精索上而不蜷曲，從而減少復發(fā)[21]；⑤對于手術操作者而言，開放手術較腔鏡手術更易掌握，學習曲線相對簡單；⑥該手術麻醉方式為局部麻醉，對于老年人尤其是合并多種其他系統(tǒng)疾病的老年人而言局部麻醉更為安全可靠。上述這些優(yōu)勢都不同程度上促進了病人術后恢復，縮短了住院時間，降低了術后疼痛、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率，更好地避免了高風險，極大地降低了病人生理和心理上的痛苦。

筆者認為，針對老年復發(fā)性腹股溝疝病人，臨床上應主張在保證治療效果的前提下，遵循規(guī)避及減小風險的原則，術前盡量選擇對老年病人身體狀況影響小的麻醉和術式，加速病人康復，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，讓病人更舒適、更滿意?；谝陨?，開放腹膜前間隙疝修補安全有效、操作簡單，可以認為是治療復發(fā)性老年腹股溝疝，尤其是體型瘦弱、腹壁肌肉薄弱的復發(fā)性老年腹股溝疝的一種安全有效的手術方式，值得臨床推廣。