侯炳武，張志偉，朱鵬，周江敏，胡新昇

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 430030)

脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(sclerosing angiomatoid nodular transformation，SANT)是一種罕見的脾臟良性病變[1]。由于本病較為罕見，且臨床表現(xiàn)及影像學檢查無特異性，容易引起誤診?，F(xiàn)對我院收治的1例 SANT的病人診治過程進行分析，并結(jié)合文獻復(fù)習以提高對該病的認識，為今后的臨床診斷及治療提供幫助。

病 例 資 料

病人，男性，40 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位45 d”于 2018年 7月收入我科。病人無任何自覺狀，查體無特殊陽性體征，心、肝、肺、腎相關(guān)檢查均未見明顯異常，既往2004年行左側(cè)腹股溝疝修補術(shù)。入院后血常規(guī)示：白細胞計數(shù)5.03×109/L，血紅蛋白149.0 g/L，血小板計數(shù)206.0 ×109/L，淋巴細胞 1.55×109/L；腫瘤標志物甲胎蛋白(AFP)3.67 μg/L；癌胚抗原(CEA) 1.06 μg/L，癌抗原(CA)19-9：3.93 kU/L，CA-125：12.2 kU/L。彩超提示：脾厚3.9 cm，脾中段近臟面可見一大小3.9 cm×3.8 cm低回聲區(qū)，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，向臟面隆起。磁共振提示：脾臟下級見類圓形混雜的等/短T2信號影，大小約45 mm×35 mm，磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)未見明顯高信號，增強呈不均勻較明顯延遲強化。臨床診斷：脾臟占位性腫塊(腫瘤性病變？)。予以完善術(shù)前檢查后于2018年7月23日在全身麻醉下行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)，腫瘤呈分葉狀，界限較清楚，切面灰白與暗紅色相間(圖1)。術(shù)后病理：脾臟下極見一大小約4.5 cm×3.5 cm×3 cm的灰白瘢痕樣結(jié)節(jié)。病理鏡下見脾臟結(jié)構(gòu)部分消失，見增生的梭形細胞及血管內(nèi)皮細胞，異型性不明顯，未見壞死及核分裂象，邊界尚清(圖2，圖3)；免疫組化：VIM(+)，SMA(+)，STAT6(-)，Ki-67(LI約10%)，SMA(+)，CD20(-)，CD79α(-)，CD3(-)，CD43(-)，cd21(-)，cd35(-)，des(-)，ALK1(-)，CD8(-/+)，CD34(+)，CD31(+)，結(jié)合免疫組化和組織學特征，考慮為硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化，建議隨訪觀察。術(shù)后病人恢復(fù)可，無并發(fā)癥發(fā)生，囑病人定期到醫(yī)院門診復(fù)查。

圖1 脾臟術(shù)后大體標本 圖2 脾臟病理標本 病灶與鄰近正常脾臟組織界限清楚，其中含大小不等的血管瘤樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍纖維化或硬化(HE，×40) 圖3 脾臟病理標本 結(jié)節(jié)由位于中央?yún)^(qū)的裂隙樣或不規(guī)則擴張竇隙狀血管腔隙及周圍的靶環(huán)狀緊密排列著的梭形及卵圓形細胞構(gòu)成(HE，×400)

討 論

SANT是近年來被認識的一種罕見的脾臟良性血管增生性病變。1993年最早由Krishnan等研究提出，將其稱脾索毛細血管瘤[1]。2003年Krishnan等[2]根據(jù)免疫組化表型將此病認定為脾錯構(gòu)瘤的一種亞型；阿克曼外科病理學第9版將其稱為多結(jié)節(jié)性血管瘤[3]。2004年 Martel等[1]根據(jù)其特征性的病理形態(tài)、免疫組化表型，將其命名為“脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化”。該命名是對該病變病理形態(tài)特征最好的描述，得到了廣泛的認同。截至目前，國內(nèi)外文獻報道的SANT少于200例[4]。其發(fā)病機制有多種假設(shè)，有學者認為SANT 是一種自身免疫性系統(tǒng)疾病，Hamano等[5]于2001年首次提出并在文獻中報道發(fā)現(xiàn)部分 SANT病人血清中 IgG4 水平明顯升高，免疫組化染色顯示病變組織中可見大量 IgG4 陽性的漿細胞浸潤，并首次提出 IgG4 相關(guān)硬化性疾病的概念；另有學者認為其是一種反應(yīng)性病變，Kornprat 等[6]認為可能與脾內(nèi)血管瘤出血壞死機化、EB病毒感染導(dǎo)致炎性假瘤發(fā)生有關(guān)。SANT發(fā)病年齡一般為3～82歲，中位年齡46歲，男女比例約為1∶2，中年女性多見。多數(shù)病例無臨床癥狀，少數(shù)有脾腫大，不典型腹痛，白細胞增多和紅細胞沉降率增快以及發(fā)熱等癥狀。50%以上由體檢或因其他疾病進行影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。對于單發(fā) SANT，筆者認為其MRI表現(xiàn)有一定的特征性：T2WI及 DWI不均勻低信號，ADC稍高信號，伴有始終無強化的星芒狀瘢痕，呈向心性“輻條輪征”、延遲期裂隙等，特別是病灶周圍假包膜的出現(xiàn)可高度提示本病的可能性。而多發(fā) SANT極為少見，對其MRI特征暫無總結(jié)。雖然影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)脾臟內(nèi)實質(zhì)性占位的大小、部位及對制定治療方案具有一定價值，但仍無法確診SANT，臨床上易與脾臟惡性腫瘤混淆，確診主要依靠病理學檢查。SANT病灶多為單發(fā)、偶可見多發(fā)[7](國內(nèi)外文獻共報道脾多發(fā)SANT 不足 10例；僅 1 例脾多發(fā) SANT腫塊病變數(shù)大于10個[8])，腫塊呈圓形或分葉狀，切面為灰白色，質(zhì)地較硬，與周圍脾臟組織分界不清。光學顯微的鏡下呈多個血管瘤樣結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)中央可見裂隙樣或竇樣血管腔， 腔隙周圍散在少量組織細胞， 結(jié)節(jié)周圍圍繞著致密的向心性分布的平滑肌或膠原纖維。血管腔內(nèi)含較多紅細胞。免疫組織化學可同時出現(xiàn)3種不同的細胞成分：毛細血管[CD34(+)、CD31(+)和CD8(-)]、竇腔內(nèi)皮細胞[CD34(-)、CD8(+)和 CD31(+)]及結(jié)節(jié)內(nèi)小靜脈[CD34(-)、CD8(-)和 CD31(+)]。結(jié)節(jié)周圍環(huán)狀排列的梭形細胞、卵圓形細胞的 CD68、SMA 及 Vimentin 表達陽性；Ki-67染色顯示細胞增殖指數(shù)<5%[9]，符合脾臟SANT免疫組織化學表達。值得注意的是，SANT 可與慢性淋巴細胞性白血病，肺鱗狀細胞癌，結(jié)腸癌，早期胃癌，腎嫌色細胞癌和 Von Willebrand 病等疾病伴發(fā)[10]。脾切除是治療脾臟SANT的有效方法，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且住院時間短等優(yōu)點，腹腔鏡脾切除術(shù)已被認為是治療SANT 等脾臟良性腫瘤的一種安全、有效的方法。SANT 是一種罕見的，預(yù)后良好的良性增生性病變，截至目前國內(nèi)外尚無 SANT 脾切除術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的文獻報道。